Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" del 5 Novembre 2016, Torino

1. Palermo

2. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

3. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

4. Martinez F, Pediatrics 2002
<3 anni
3-6 anni
>6 anni
Prevalenzadi
respiro
sibilante
Respiro
sibilante
precoce
transitorio
Respiro
sibilante
non-atopico
Etá (anni)
Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro
sibilante (wheezing) in età pediatrica
Respiro
sibilante/asma
IgE-associati
© 2016 PROGETTO LIBRA •
www.ginasma.it
1. Prematurity
2. Maternal smoking during pregnancy and postnatal
exposure to tobacco smoke.
3. Exposure to siblings or other children at day care
centres.

5. Martinez F, Pediatrics 2002
<3 anni
3-6 anni
>6 anni
Prevalenzadi
respiro
sibilante
Respiro
sibilante
precoce
transitorio
Respiro
sibilante
non-atopico
Etá (anni)
Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro
sibilante (wheezing) in età pediatrica
Respiro
sibilante/asma
IgE-associati
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1. Normal lung function at birth
2. Reduced lung function thereafter
3. Develop BHR

6. Martinez F, Pediatrics 2002
<3 anni
3-6 anni
>6 anni
Prevalenzadi
respiro
sibilante
Respiro
sibilante
precoce
transitorio
Respiro
sibilante
non-atopico
Etá (anni)
Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro
sibilante (wheezing) in età pediatrica
Respiro
sibilante/asma
IgE-associati
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7. Wheezing presente anche nei periodi
intercritici
Fattori scatenanti: virus, fumo,
allergeni, sforzo fisico
Prognosi: può continuare nell’età
adulta come asma
Wheezing
episodico
virale
Wheezing
da fattori
multipli
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Brand, Eur Resp J 2008
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Fenotipi basati sul pattern dei sintomi
Bambini con wheezing intermittente,
asintomatici fra gli episodi
Fattori scatenanti: virus
Prognosi: in genere migliora
nel tempo, ma nelle forme gravi c’è rischio di
asma a 5-10 anni
(Kappelle, Eur J Ped 2012)
© 2016 PROGETTO LIBRA •
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14. 1.81
6.37
Childhood asthma
and wheezy bronchitis
are associated with increased risk
of COPD

15. Wheezing
is a chest sound and not a
diagnosis!

17. Preschool
wheezing
Childhood
asthma

18. Asthma in
preschool
children
Preschool
wheezing
Childhood
asthma

19. © Global Initiative for Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized
by chronic airway inflammation.
It is defined by the history of respiratory symptoms such as
wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough
that vary over time and in intensity, together with variable
expiratory airflow limitation.
Definition of asthma
GINA 2016

20. © Global Initiative for Asthma
 The diagnosis of asthma should be based on:
 A history of characteristic symptom patterns
 Evidence of variable airflow limitation, from bronchodilator
reversibility testing or other tests
 Document evidence for the diagnosis in the patient’s notes,
preferably before starting controller treatment
 It is often more difficult to confirm the diagnosis after treatment has
been started
 Asthma is usually characterized by airway inflammation and
airway hyperresponsiveness, but these are not necessary or
sufficient to make the diagnosis of asthma.
Diagnosis of asthma
GINA 2016

21. © Global Initiative for Asthma
Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?
Detailed history/examination
for asthma
History/examination supports
asthma diagnosis?
Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?
Treat for ASTHMA
YES
YES
YES
© Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 1-1 (1/4)

22. © Global Initiative for Asthma
Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?
Detailed history/examination
for asthma
History/examination supports
asthma diagnosis?
Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?
Empiric treatment with
ICS and prn SABA
Review response
Diagnostic testing
within 1-3 months
Repeat on another
occasion or arrange
other tests
Confirms asthma diagnosis?
Consider trial of treatment for
most likely diagnosis, or refer
for further investigations
Further history and tests for
alternative diagnoses
Alternative diagnosis confirmed?
Treat for alternative diagnosisTreat for ASTHMA
Clinical urgency, and
other diagnoses unlikely
YES
YES
YES NO
NO
NO
NO
YES
YES
NO
© Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 1-1 (4/4)

23. What should we know now?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

30. Wheezing
episodico
virale
Wheezing
da fattori
multipli
Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo
post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale
Mantenimento: se ↑ rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi
 Antileucotrienico, oppure
 CSI, oppure
 CSI + antileucotrienico
 CSI (es. beclometasone equivalente 400
μg/die per 3 mesi)
se sintomi persistenti:
 CSI + antileucotrienico
Wheezing in età prescolare: terapia
© 2015 PROGETTO LIBRA •
www.ginasma.it Brand, Eur Resp J 2008

31. FREQUENZA
SEVERITA’

32. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
Diagnosis and management
of asthma in children
5 years and younger
GINA 2016

33. © Global Initiative for Asthma
Symptom patterns in children ≤5 years
GINA 2016, Box 6-1 (2/2)

34. © Global Initiative for Asthma
Stepwise approach to control symptoms and
reduce risk (children ≤5 years)
GINA 2016, Box 6-5 (2/8)
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Other
controller
options
RELIEVER
CONSIDER
THIS STEP FOR
CHILDREN
WITH:
Infrequent
viral wheezing
and no or few
interval
symptoms
Symptom pattern consistent with asthma
and asthma symptoms not well-controlled, or
≥3 exacerbations per year
Symptom pattern not consistent with asthma but
wheezing episodes occur frequently, e.g. every
6–8 weeks.
Give diagnostic trial for 3 months.
Asthma diagnosis, and
not well-controlled on
low dose ICS
Not well-
controlled
on double
ICS
First check diagnosis, inhaler skills,
adherence, exposures
As-needed short-acting beta2-agonist (all children)
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Intermittent ICS
Low dose ICS + LTRA Add LTRA
Inc. ICS
frequency
Add intermitt ICS
Continue
controller
& refer for
specialist
assessment
Double
‘low dose’
ICSDaily low dose ICS
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Parent satisfaction
Diagnosis
Symptom control & risk factors
Inhaler technique & adherence
Parent preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
ALL CHILDREN
• Assess symptom control, future risk, comorbidities
• Self-management: education, inhaler skills, written asthma action plan, adherence
• Regular review: assess response, adverse events, establish minimal effective treatment
• (Where relevant): environmental control for smoke, allergens, indoor/outdoor air pollution
KEY
ISSUES

35. © Global Initiative for Asthma
Stepwise approach – pharmacotherapy
(children ≤5 years)
GINA 2016, Box 6-5 (3/8)
Infrequent
viral wheezing
and no or
few interval
symptoms
Symptom pattern consistent with asthma
and asthma symptoms not well-controlled, or
≥3 exacerbations per year
Symptom pattern not consistent with asthma but
wheezing episodes occur frequently, e.g. every
6–8 weeks.
Give diagnostic trial for 3 months.
Asthma diagnosis, and
not well-controlled on
low dose ICS
Not well-
controlled
on double
ICS
First check diagnosis, inhaler skills,
adherence, exposures
CONSIDER
THIS STEP FOR
CHILDREN WITH:
RELIEVER
Other
controller
options
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
As-needed short-acting beta2-agonist (all children)
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Intermittent ICS
Low dose ICS + LTRA Add LTRA
Inc. ICS
frequency
Add intermitt ICS
Daily low dose ICS
Double
‘low dose’
ICS
Continue
controller
& refer for
specialist
assessment
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
100- 200
mcg/day

36. La diagnosi di asma può essere considerata
anche in età prescolare
La scelta della strategia terapeutica si orienta
soprattutto su gravità e frequenza dei sintomi
(e meno sui fenotipi)
Piacentini & Baraldi - Pneumol Ped 2014

37. La terapia regolare con steroidi inalatori (ICS) a basso
dosaggio risulta essere la piu’ efficace
wheezing ricorrente con sintomi fra gli episodi acuti e/o atopia
La strategia intermittente con ICS ad alte dosi
associata al salbutamolo rappresenta una valida
alternativa
bambini con riacutizzazioni di wheezing indotto da infezioni virali che
sono asintomatici fra gli episodi.

38. © Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 6-8 (2/3)
PRIMARY CARE
Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
or acute wheezing episode
ASSESS the CHILD
Consider other diagnoses
Risk factors for hospitalization
Severity of exacerbation?
MILD or MODERATE
Breathless, agitated
Pulse rate ≤200 bpm (0-3 yrs) or ≤180 bpm (4-5
yrs)
Oxygen saturation ≥92%
MONITOR CLOSELY for 1-2 hours
Transfer to high level care if any of:
• Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs
• Any signs of severe exacerbation
• Increasing respiratory rate
• Decreasing oxygen saturation
START TREATMENT
Salbutamol 100 mcg two puffs by pMDI + spacer
or 2.5mg by nebulizer
Repeat every 20 min for the first hour if needed
Controlled oxygen (if needed and available):
target saturation 94-98% URGENT
Worsening,
or lack of
improvement
SEVERE OR LIFE THREATENING
any of:
Unable to speak or drink
Central cyanosis
Confusion or drowsiness
Marked subcostal and/or sub-glottic
retractions
Oxygen saturation <92%
Silent chest on auscultation
Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs)
or >180 bpm (4-5 yrs)
TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE
(e.g. ICU)
While waiting give:
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pMDI+spacer
(or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min
as needed.
Oxygen (if available) to keep saturation 94-
98%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs;
max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting dose
Consider 160 mcg ipratropium bromide
(or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
20 min for 1 hour if needed.

39. © Global Initiative for Asthma
Stepwise management –
pharmacotherapy > 6 years
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the
preferred Step 3 treatment is
medium dose ICS
#For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
reliever therapy
 Tiotropium by mist inhaler is
an add-on treatment for
patients ≥12 years with a
history of exacerbations
GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Considerlow
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol#
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium*
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add low
dose OCS
Refer for
add-on
treatment
e.g.
tiotropium,*
omalizumab,
mepolizumab*
UPDATED!

40. LABA
LABA + ICS
LABA + ICS

45. 1 puff =
100 mcg
1 gtt =
0,25 mg
100µg= 0.1mg
25 puff = 1 gtt

46. = 0,187 mg

47. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

49. MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
§ Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici
Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione e
maschera facciale
Nebulizzatore § con maschera
o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione e
boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore § con maschera
o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione e
boccaglio, oppure erogatore di polvere
Nebulizzatore § con boccaglio
49
Scelta del dispositivo per inalazione
in età pediatrica
© 2013 PROGETTO LIBRA •
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54. PCRJ,2009

55. Aerochamber plus standard
Lunghezza 11 cm, Volume 145 ml,
materiale: polimero Z-Stat
Antistatico: NO
Presenza di boccaglio. Prezzo Euro 29,50
Aerochamber plus giallo
con maschera
Lunghezza cm 11, Volume 145 ml
Materiale: Polimero Z-Stat, antistatico: NO
Prezzo 40,00
Aerochamber plus infant
Babyhaler
Lunghezza 32 cm, volume 350 ml
Materiale: plastica. Antistatico: NO
Dotato di mascherina rotonda e morbida
Prezzo Euro 27,00
Lunghezza 14 cm, Volume 220 ml
Materiale: policarbonato.
Antistatico:NO
Prezzo in Euro 27 - 33
Volumatic
Lunghezza 23 cm, volume 750 ml
Materiale: plastica. Antistatico: NO
Prezzo Euro 15,49
Vortex
Lunghezza 15 cm, volume 210 ml
Materiale: alluminio. Antistatico: SI
Prezzo Euro 25,90
Lunghezza 21,8 cm, volume 300 ml
Materiale: silicone. Antistatico: NO
Presenza di incentivatore
Prezzo: Euro 46,86 + IVAWatchhaler
Lunghezza 11 cm, Volume 145 ml
Materiale: Polimero Z-Stat, Anistatico:
NO
Prezzo Euro 39,50
Espace
Antistatico: si
Lunghezza con solo boccaglio: 15 cm
Lunghezza con mascherina: 20 cm
Volume: 190 ml
Costo: 14,50
Costo con masch: 19,50

56. A differenza degli inalatori
pressurizzati predosati
che possiedono requisiti normativi
(studi in vivo ed in vitro)
la somministrazione
di alcuni farmaci nebulizzati è
sostenuta da pochi lavori scientifici

57. DIMENSIONI DELLE PARTICELLE
DIAMETRO AERODINAMICO MEDIANO DELLA MASSA (DAMM)
MASS MEDIAN AERODYNAMIC DIAMETER (MMAD)
MMAD OTTIMALE TRA 5 – 1 micron

58.  Quale è il miglior nebulizzatore disponibile
per la somministrazione del farmaco ?
 Il nebulizzatore è appropriato per l’età
e la capacità del paziente ?
 Il nebulizzatore limita lo spreco di farmaco ?
 Quale è la performance del nebulizzatore con
sospensioni e soluzioni ?
 Le particelle erogate sono adeguate ?
 Il volume di riempimento è adeguato ?
KEY POINTS

59. - Maggior Comfort
- Elevata velocità di nebulizzazione
- Maggiore residuo a fine nebulizzazione
- No sospensioni
- Altera alcuni farmaci
APPARECCHIO A ULTRASUONI

60. Lo Valvo L. 2011

61. Crying significantly reduces absorption
of of aerosolized drug in infants
Iles R et al. Arch Dis Child 1999
Aerosol administration in a young
sleeping child
Esposito-Festen, J. et al. Chest 2006

62. Contamination of
nebulizers with
environmental allergens
Bollinger M et al,Ann Allergy
Asthma Immunol 2005
Indoor allergens and microorganisms can be found in the nebulizer equipment
of children with asthma, with the potential for adverse consequences
Microbial colonization of
nebulizers used by
asthmatic children
Cohen HA,Pediatr Int 2006
Pseudomonas aeruginosa was
isolated from 17 reservoir cups
(43.6%) and 12 face masks (30.8%)

63. Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
 Quadro clinico e caratteristiche del paziente
 La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
 L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare
inalatore
 La disponibilità della combinazione farmaco/device
 Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per
monitorarne l’uso appropriato
 La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
 Il costo della terapia
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
© 2015 PROGETTO LIBRA •
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64. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

65. Educazione del paziente
 Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in
grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità
di tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di
strumenti cartacei, video, informatici e pratici
 Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I
pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati
a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo
paziente
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69. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

70. A significant proportion of
patients with
difficult-to-control asthma
are nonadherent to inhaled and
oral corticosteroid therapy
Am J Respir Crit Care 2009

71. I sintomi clinici si correlano poco con la gravità
dell’ostruzione
Valutazione oggettiva

72. What should we know now ?
 Diagnosis
 Drugs
Adherence
Education
Severity
Take home message

73. Take home message
• Valutare il paziente senza classificarlo in modo “statico”
• Valutare i suoi fattori di rischio
• Spirometria con reversibilità
• Il salbutamolo è il farmaco per ridurre l’ostruzione
• Lo steroide è il farmaco per controllare la malattia ed è la
prima scelta a qualsiasi età
• Dopo i 5 anni associare lo steroide con Laba
• Controllare che faccia bene la terapia
• Dare piani scritti

74. 76