Diabete

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Diabete – Mellito - Insipido

Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non sono riferibili né a prescrizioni né
a consigli medici – Consultare sempre e in ogni caso il proprio medico di fiducia.

Diabete è un termine derivato dal greco διαβαίνειν, che significa passare attraverso e
identifica alcune malattie caratterizzate da poliuria (abbondante produzione di urina)
e polidipsia (abbondante ingestione di acqua).

Si è universalmente accettato che il termine greco sia stato utilizzato in idraulica, indicando
principalmente il sifone attraverso cui passa l'acqua. Quindi il termine medico alluderebbe al
frequente passaggio di urinaprovocato dalla malattia.
provocato

A questa spiegazione si è opposto Émile Benveniste, facendo osservare come il verbo greco
,
significhi, sì, attraversare, ma non è stato mai riferito ai liquidi, perché ha il senso proprio
,
di tenere le gambe allargate, divaricate tanto è vero che con diabetes si indicano anche vari
divaricate,
strumenti: compasso, livella perpendicolare, il sifone stesso, fatto appunto a U.
E da quest'ultima accezione si è tratto il metaforico malattia, perché, come lo strumento che,
applicato ad un vaso, quando il recipiente è pieno fino all'orlo, fa colare il liquido, così il diabete
colare
causa l'impulso intrattenibile ad urinare: metafora spiegata in questi termini dal medico
urinare:
greco Sorano d'Efeso, quando la voce entrò nel vocabolario greco (sec. II d.C.).
, vocabolario

Tipologie

Diabete mellito - le urine contengono grandi quantità di zucchero; ne fanno parte:
il diabete tipo I, a patogenesi autoimmune
il diabete tipo II, familiare non autoimmune
Diabete insipido - viene eliminata con le urine non solo acqua, ma pochissimi soluti.

Voci correlate

Emoglobina glicosilata
Glicemia

+39 0121/32.66.66 - +39 328/431.24.89 – skype: giorgio.ubc.fingroup

1


Diabete Mellito


Il Diabete Mellito o DM comprende un gruppo di disturbi metabolici accomunati dal fatto di
presentare una persistente instabilità del livello glicemico del sangue, passando da condizioni
di iperglicemia,[1] più frequente, a condizioni di ipoglicemia.

Sebbene il termine diabete si riferisca nella
nella pratica comune alla sola condizione di
diabete mellito (chiamato così dagli antichi greci per la presenza di urine dolci), esiste un'altra
condizione patologica detta diabete insipido. Tali malattie sono accomunate dal solo fatto di
insipido.
presentare abbondanti quantità di urine, non presentando infatti cause, né altri sintomi,
urine,
comuni.

Etimologia

Il termine diabete fu coniato da Areteo di Cappadocia (81-133AD). In greco antico il
133AD).
(dià: attraverso; baino: vado)[2] alludendo al fluire
verbo diabainein significa "attraversare" (
dell'acqua, come in un sifone, poiché il sintomo più appariscente è l'eccessiva produzione
di urina. Nel Medioevo la parola fu "latinizzata" in diabètés.
Il suffisso mellito (dal latino mel: miele, dolce) è stato aggiunto dall'inglese Thomas Willis nel
mel:
1675 per il fatto che il sangue e le urine dei pazienti diabetici avevano un sapore dolce,
caratteristica peraltro conosciuta da lungo tempo dagli Indiani,[3] Greci, Cinesi ed Egiziani. La
uta
malattia era chiamata Shoukachi (malattia della sete) fino al XVIII secolo in Giappone.[

Cenni storici

Storia antica

Mentre il primo accenno scritto su un qualcosa assimilabile al diabete lo si ritrova verso il 1500
a.C. su un papiro egiziano di Ebers, fu invece Areteo di Cappadocia nel 300 a.C. circa a


2


descrivere i particolari della patologia.[5]

Galeno (129-200) la descriveva come una malattia che provocava danni ai reni.[6]

La prima divisione per quanto riguarda i due tipi principali di diabete (il tipo 1 e il tipo 2) sono
stati eseguiti da Avicenna (980-1037) intorno all'anno 1000.[7]

Nel Medioevo in tutta Europa i medici facevano diagnosi di DM assaggiando letteralmente le
urine dei pazienti, questa pratica può essere ancora apprezzata in una grande varietà di opere
d'arte del periodo Gotico.

Storia moderna

Nel 1774, grazie a Matthew Dobson (1732-1784) si scoprì che il sapore dolce delle urine era
dovuto alla diminuzione del glucosio.[6]

La scoperta del ruolo del pancreas nel DM è da ascriversi a Joseph von Mering (1849-1908) e
a Oskar Minkowski (1858-1931), ricercatori austriaci che nel 1889 osservarono che
nel cane privato sperimentalmente del pancreas prima della morte insorgevano i segni e i
sintomi del DM.[3]

Nel 1910 Sir Edward Albert Sharpey-Schafer da Edimburgo (1850-1935) suggerì che le
persone affette da DM in realtà fossero carenti di una particolare sostanza prodotta dal
pancreas: egli la battezzò insulina poiché prodotta dalle isole di Langerhans localizzate appunto
nel pancreas.

L'insulina, grazie al lavoro dei medici canadesi Frederick Grant Banting (1891-1941) e Charles
Herbert Best (1899-1978), venne isolata nel 1921, portando alla deduzione che il diabete era
una malattia endocrinologica dovuta alla deficienza di insulina.[8]

Un ulteriore passo avanti rispetto agli studi precedenti: cambiarono la storia della medicina e
salvarono la vita a milioni di persone scoprendo che la condizione di DM nel
cane pancreasectomizzato poteva essere risolta somministrando insulina estratta dalle isole di
Langerhans di un cane sano. Il primo paziente fu trattato, da loro e dal loro staff, nel 1921 e
nel 1923, Frederick Banting e John Macleod ricevettero il Premio Nobel per la Medicina.[9]

La distinzione tra quelli che attualmente sono riconosciuti come DM di tipo 1 e DM di tipo 2 è
stata fatta nel 1935 da Sir Harold Percival Himsworth (1905-1993) e pubblicata nel
gennaio 1936.

Classificazione

La prima classificazione prevedeva una distinzione sulla base dell'età distinguendosi diabete
giovanile dal diabete dall'età matura[10] poi nel 1977 Irvine propose una classificazione che
riguardava la presenza di anticorpi antiinsulina-pancreatica rivelati o meno durante la diagnosi


3


della malattia, ipotesi che fu presto scartata per vari problemi[11]

Altra classificazione che ebbe notevole diffusione in passato fu quella per stadi, che divideva la
patologia in 4 fasi:[12]

Diabete potenziale
Diabete latente
Diabete asintomatico
Diabete clinico
[13]
Nel 1979 il National Diabetes Data Group propose una classificazione ripresa in seguito
dalle più grandi organizzaioni a livello mondiale (nel 1999 l'OMS e la società Europea per lo
studio del diabete) con riguardo all'eziologia di stampo immunologico.
Attualmente si divide il diabete mellito in tipo 1 e tipo 2.

Diabete di tipo 1

Caratterizzato dalla distruzione delle cellule B pancreatiche, (linfociti CD4+ e CD8+ e
infiltrazione dei macrofagi nelle isole pancreatiche),[14] comportando solitamente l'associazione
alla insulino deficienza.[15]

Esistono due sottoforme:

Tipo 1A (Immunomeditato)
Tipo 1B (idiopatico), senza che l'eziologia sia nota, colpisce maggiormente giovani africani
e asiatici di età inferiore rispetto all'altra forma.[16]

Comprende solo il 5-10% di tutte le forme

Diabete di tipo 2

A patogenesi non immunitaria. È correlato alla presenza di geni in prossimità del
sito HLA sul cromosoma 6. È detto anche non chetosico.
Ha basi genetiche più salde della I forma, sebbene la modalità di trasmissione non sia nota.
Questo diversamente dalla specifica variante

Comprende quasi la totalità dei casi, il 90-95% di tutte le forme

Altri tipi di diabete

Oltre alle due forme principali esistono altre identificate dal'associazione americana del
diabete.[17]

Difetti genetici della funzione beta cellulare

Si ritrovano mutazioni a carico di:


4


HNF, MODY 1
Glucochinasi, MODY 2
HNF-1 alfa, MODY 3
IPF1, MODY 4
HNF-1 beta, MODY 5
NeuroD1, MODY6
DNA mitocondriale
Convertitori specifici (proinsulina - insulina)

Gene -
Tipo[18] Sintomatologia Trattamento Note
Cromosoma

HNF 4α -
Ipoglicemizzanti Età di insorgenza
Mody 1 20q12- *
orali eInsulina 15-25 anni|[20]
q13.1[19]

Costituisce la forma
Glucochinasi - Dieta equilibrata
Mody 2 * più benigna
7p15-p13 - esercizio fisico [21]
possibile.

Fra le varie forme di
HNF 1α - Retinopatia, microalbuminuria, Ipoglicemizzanti
Mody 3 Mody è la più
12q24.2 complicanzecardiache[22] orali [23]
comune.

Raramente collegata
IPF-1 Ipoglicemizzanti
Mody 4 * al diabete in età
13q12.1 orali eInsulina
neonatale.[24]

Causa una
malformazione nelle
HNF 1beta - cellule epiteliali
Mody 5 Complicanze a livello renale insulina
17cen-q21.3 pancreariche che si
riscontra durante
l'organogenesi.[25]

NeuroD1
chiamato
Mody 6 * Insulina *
anche
BETA2[26]


5


Difetti generici relativi all'azione insulinica

Insulinoresistenza di tipo A
Leprecaunismo
Sindrome di Rabson-Mendenhall
Sindromi lipodistrofiche

Causato da malattie del pancreas

Fibrosi cistica, pancreatite, forme tumorali, emocromatosi.

Causato da endocrinopatie

Malattie come (acromegalia, sindrome di
Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma);

Causato da farmaci

Fra i farmaci che possono causare forme diabetiche si ritrovano il Vacor utilizzato come veleno
per i topi, pentamidina, acido nicotinico, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diazossido, β-
agonisti, tiazidici, fenitoina,interferon a, inibitori delle proteasi, clozapina, β-bloccanti);

Causato da infezioni

Alcune infezioni possono comportare l'insorgere di diabete come la
(rosolia congenita, citomegalovirus, coxackievirus);

Sindromi diabetiche

Come nel caso della Sindrome dell'uomo rigido.

Sindromi genetiche

Fra le numerose patologie genetiche si ritravovano la sindrome di Down, sindrome di
Turner, sindrome di Klinefelter, corea di Huntington, sindrome di Laurence-Moon-
Biedl, porfiria.

Diabete Mellito Gestazionale

Chiamato anche (DMG): nel 7% (media fra i vari studi condotti, arrivando sino al 14%[27])
delle gravidanze capita che la madre sviluppi una condizione di DM, tale evento risulta essere
del tutto transitorio e facilmente trattabile tuttavia può causare dei problemi per
[28]
il neonato che variano da un peso aumentato alla nascita fino alla morte del nascituro, e per
la madre (rappresenta un importante fattore di rischio di sviluppare DM, dal 20 al 50% delle
donne che hanno sofferto di DMG sviluppano DM di tipo 2 nel corso della vita).


6


Epidemiologia

Generale

La percentuale di popolazione mondiale affetta viene stimata intorno al 5%, circa il 90% della
popolazione diabetica è affetta da DM di tipo 2. In Italia la percentuale di individui affetti da
tale patologia è mediamente del 3%.

Nel 2002 si sono contati nei soli USA più di 18 milioni di persone affette da tale patologia[29] e
si calcola che una persona ogni 5 anziani di età superiore ai 65 anni ne sa affetto[30]

L'OMS stima che ci sarà un fortissimo incremento di prevalenza di DM negli USA, in Medio
Oriente e nel Sud-Est asiatico mentre in Europa l'incremento sarà modesto, arrivando nel 2030
a più di 360 milioni di persone malate.[31]

Sesso

Si è rilevata una maggiore prevalenza nel sesso femminile - (m:f = 1:1,25). Uno studio sui
giovani di 15-29 anni affetti da diabete tipo 1 ha registrato una maggiore incidenza nei maschi
rispetto alle femmine, forse dovuta a fattori quali gli ormoni sessuali o una diversa esposizione
alle tossine ambientali[32]. Questa differenza non è però stata confermata da studi
[33][34]
successivi .

Età

Si calcola che nel 2005 interessò più di 180.000 persone in età inferiore ai 20 anni, mentre in
età superiore ai 60 anni si calcolarono più di 12 milioni di casi.[35] Nella sola Italia nelle fasce di
età inferiori ai 35 anni è dello 0,5%, al di sopra dei 65 supera il 10%).

Il DM di tipo 1 esordisce in circa la metà dei casi in età inferiore ai 20 anni (proprio per questo
in passato veniva chiamato "diabete giovanile") e più frequentemente nel corso della pubertà.

Specifica

In vari paesi la percentuale cambia:

DM1:

Finlandia, 36 su 100.000
Cina 1-3 su 100.000
USA 8-17 su 100.000, anche se in costante crescita (si arriva dal 2% al 5% a seconda degli
studi)[36]


7


Patogenesi

Diabete di tipo 1

la forma di tipo 1a ha un'eziologia che si costituisce con il passare del tempo:

Predisposizione genetica, fra i vari geni responsabili quello localizzato nella regione HLA del
cromosoma 6
Stimolo immunologico

Questa fase, nota come luna di miele, dura per alcuni mesi, dopodiché i sintomi si presentano
nuovamente e permangono stabilmente dando luogo, definitivamente, allo stato di diabete. La
spiegazione di questo fenomeno è da ricercarsi nell'iperproduzione compensatoria
di insulina da parte delle cellule β.

Diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 ha una eziologia multifattoriale, in quanto è causato dal concorso di più
fattori, sia genetici che ambientali.

Il riscontro di DM di tipo 2 è molto spesso casuale nel corso di esami di laboratorio a cui il
paziente si sottopone per altri motivi, questo perché la patologia si instaura molto lentamente
e occorre molto tempo prima che la sintomatologia possa divenire clinicamente manifesta;
d'altro canto in molti pazienti sintomi di iperglicemia e glicosuria non compaiono mai.

I fattori causali responsabili (eziologici) provocano la malattia attraverso il concorso di due
meccanismi principali (patogenesi): l'alterazione della secrezione di insulina e la ridotta
sensibilità dei tessuti bersaglio (muscolo, fegato e tessuto adiposo) alla sua azione (insulino-
resistenza).
Difetti della secrezione di insulina sono presenti non solo nei pazienti diabetici di Tipo 2, ma
molto spesso anche nei gemelli sani e nei familiari di primo grado; in questi ultimi è stata
rilevata frequentemente anche resistenza all'insulina. Si pensa pertanto che il diabete Tipo 2
sia preceduto da una fase prediabetica, in cui la resistenza dei tessuti periferici all'azione
dell'insulina sia compensata da un aumento della secrezione pancreatica di insulinica
(iperinsulinemia). Soltanto quando si aggravano sia i difetti di secrezione insulinica sia
l'insulino-resitenza (in seguito all'invecchiamento, alla obesità, all'inattività fisica o alla
gravidanza), si renderebbe manifesta prima l'iperglicemia post-prandiale e poi l'iperglicemia a
digiuno.
L'obesità viscerale (o centrale) riveste un ruolo di primo piano nello sviluppo della resistenza
all'insulina. Il tessuto adiposo è, infatti, in grado di produrre una serie di sostanze (leptina,
TFN-α, acidi grassi liberi, resistina, adiponectina), che concorrono allo sviluppo della insulino-
resistenza. Inoltre nell'obesità, il tessuto adiposo è sede di uno stato di infiammazione cronica


8


a bassa intensità, che rappresenta una fonte di mediatori chimici, che aggravano la resistenza
all'insulina. Di conseguenza, i markers di infiammazione, come interleuchina 6 e proteina C-
reattiva, sono spesso elevati in questo tipo di diabete.

Fattori di rischio

L'esistenza di una predisposizione genetica è suggerita dal fatto che, nel caso di gemelli, il
diabete Tipo 2 è presente in entrambi in una elevatissima percentuale, molto superiore rispetto
a quanto accade per il diabete di Tipo 1. Probabilmente intervengono difetti a carico di più geni
(malattia poligenica) coinvolti nella produzione di insulina e nel metabolismo del glucosio; il
tipo di deficit varierebbe da un paziente all'altro, dal momento che fino ad oggi non è stato
possibile identificare anomalie genetiche comuni a tutti i pazienti di Tipo 2.

Tra i fattori di rischio si riscontrano:[37]

Obesità (BMI maggiore o uguale a 25 kg/m2 per il DM2)
Inattività fisica.
Ipertensione (maggiore o uguale a 140 mmHg)
Colesterolo HDL (minore o uguale a 35 mg/dl)
Trigliceridi (maggiori o uguali a 250 mg/dl)

Anche l'età favorisce la comparsa del diabete, poiché essa si accompagna ad una riduzione
fisiologica della sensibilità dei tessuti periferici all'insulina.


9


[38]
Differenze DM1 DM2

Età iniziale minore di 30 anni Sopra la terza decade

Non si presenta
Obesità Costituisce fattore di rischio
alcuna associazione

Livelli plasmatici di insulina Varia a seconda dell'insulina (resistenza -
Irrilevanti
endogena difetto di secrezione), può essere elevata

Rapporto con antigeni HLA-D SI NO

Rilevazione di anticorpi anti-
SI NO
insulae

In terapia efficacia dei L'iperglicemia non Inizialmente si hanno effetti
farmaci ipoglicemizzanti orali diminuisce sull'iperglicemia

elevato (50% dei
Rapporto con gemelli quasi totale (90% dei casi)
casi)

Disturbi del sonno, che favoriscono l'insorgenza della forma 2.[39]

Metabolismo del glucosio

Il glucosio rappresenta la più importante fonte di energia per le cellule del nostro organismo e
proprio per questo, oltre ad essere utilizzato immediatamente, viene anche immagazzinato in
riserve di glicogeno. Ilglucosio, dunque, dal sangue (nel quale viene disciolto dopo il processo
di digestione degli alimenti) deve essere trasportato all'interno delle cellule per essere
utilizzato e immagazzinato.

L'insulina è il principale ormone che regola l'ingresso del glucosio dal sangue
nelle cellule (principalmente le cellule muscolari e adipose; non nelle cellule del Sistema
Nervoso), il deficit di secrezione insulinica o l'insensibilità alla sua azione sono proprio i due
meccanismi principali attraverso cui si espleta il DM. La gran parte dei carboidrati nel cibo
viene convertita entro un paio di ore in glucosio. L'insulina è prodotta dallecellule


10


β del pancreas come esatta risposta all'innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue (per
esempio dopo un pasto), le cellule β del pancreas sono infatti stimolate dagli alti valori
di glicemia e inibite dai valori bassi.

Se la disponibilità di insulina è insufficiente (deficit di insulina) o se le cellule rispondono
inadeguatamente ad essa (insulinoresistenza) o se l'insulina prodotta è difettosa,
il glucosio non può essere efficacemente utilizzato dal nostro organismo: la conseguenza di ciò
è di uno stato di carenza di glucosio con elevati valori di glicemia (di glucosio ce n'è in
abbondanza nel torrente sanguigno ma non può essere utilizzato).

Quando la glicemia a digiuno supera i 126 mg/dl si parla di DM, mentre per valori compresi tra
101 e 125 mg/dl si parla di "alterata glicemia a digiuno" (fattore di rischio per la futura
comparsa di DM). Il glucosiocompare nelle urine (glicosuria) per valori di glicemia maggiori di
180/200 mg/dl.

Resistenza all'insulina

La ridotta capacità dell'insulina di agire in maniera efficace sui tessuti bersaglio
(muscoli e fegato) è la caratteristica principale del DM di tipo 2. Si tratta di una resistenza
"relativa" in quanto livelli sovrafisiologici diinsulinemia provocano una normalizzazione
della glicemia. Si ritiene che questo tipo di resistenza sia dovuto a difetti post-recettoriali, per
la precisione sembra coinvolto il gene IRS-1, indispensabile per la sintesi delle proteine IRS
coinvolte in una serie di vie metaboliche che in ultima istanza promuovono l'ingresso
del glucosio nelle cellule diminuendo così la glicemia.

La resistenza cronica all'insulina è definita come un fabbisogno giornaliero di insulina superiore
a 200 Ui per parecchi giorni in assenza di infezione o chetoacidosi.
Le cause più comuni sono rappresentate dall'obesità e da anticorpi antinsulina di tipo IgG. La
conseguenza più importante è il mancato controllo della glicemia.
In quasi tutti i pazienti diabetici, entro i 60 giorni dall'inizio della terapia insulinica, si
sviluppano anticorpi. Si pensa che il loro legame all'insulina sia la causa più importante di
severa resistenza, ma la correlazione fra il titolo anticorpale e la resistenza non è sempre
stretta.

Studi recenti individuano come una precoce terapia insulinica possa scongiurare una
progressione delle due forme di diabete, per questo l'assunzione di zuccheri deve essere
diminuita.

Alterazioni della secrezione insulinica

Nel momento in cui si instaura una insulino-resistenza si ha inizialmente un aumento
compensatorio di secrezione di insulina (iperinsulinemia) da parte delle cellule β pancreatiche,
tuttavia la patologia ha un decorso ingravescente che porta a una vera e propria insufficienza


11


dei meccanismi di compenso. Nella patogenesi del progressivo deficit della secrezione
insulinica hanno un ruolo determinante la necrosi e l'apoptosi della cellule beta, alle quali
concorrono la dislipidemia (lipotossicità) e la iperglicemia cronica (glucotossicità), attraverso
meccanismi biochimici complessi, che, tra l'altro, provocano un aumento della produzione di
radicali liberi (stress ossidativo), un disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa
mitocondriale e alterazioni del reticolo endoplasmatico (stress reticolare).

Aumento della produzione epatica di glucosio

Come si vedrà in seguito, il DM provoca un aumento di corpi chetonici in circolo, ciò
metabolicamente equivale allo sviluppo di una ingannevole condizione di "digiuno cronico"
(anche se il paziente si nutre normalmente): in condizioni di digiuno si assiste a un aumento
della glicogenolisi (liberazione di riserve glucidiche) e gluconeogenesi (sintesi ex-novo di
glucosio). Tutto ciò provoca un ulteriore peggioramento dello stato di iperglicemia.

Clinica

Segni e sintomi

Fra i sintomi e i segni si riscontrano:

Iperglicemia
Dispepsia[40]
Poliuria
Polidipsia (secondaria alla poliuria),
Polifagia paradossa (il paziente mangia molto ma dimagrisce), spesso il sintomo di esordio
è costituito dalla chetoacidosi diabetica, presente soprattutto nella forma di tipo1;[41]
Perdita di peso[42]
Nausea
Vomito
Senso di fatica, irritabilità.[43]
Astenia
Cefalea
Parestesie
Ulcere cutanee
Necrobiosis lipodica diabeticorum
Acantosi nigricans
Xerodermia
Prurito

La forma 2 sovente è asintomatica, non presenta alcun sintomo.


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Criteri Diagnostici

Per confermare un sospetto clinico di DM, è necessario che sia soddisfatto uno dei seguenti
criteri varati dall'OMS[42]

glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl (o 7 mmol/l);
glicemia superiore a 200 mg/dl (o 11,1 mmol/l) 2 ore dopo aver assunto per os 75 g di
glucosio (test di tolleranza al glucosio);
glicemia random maggiore o uguale di 200 mg/dl (o 11,1 mmol/l).

La positività a uno dei suddetti test va confermata con l'esecuzione di almeno un altro dei due
rimanenti, questo per porre con certezza pressoché assoluta diagnosi di DM.

L'emoglobina A1 non è considerato un test diagnosco sufficiente.[44]

Complicanze

Complicanze acute metaboliche

Esame del fundus oculare in un paziente affetto da retinopatia diabetica

Chetoacidosi diabetica

Si tratta di una concentrazione eccessiva di corpi chetonici nel sangue dovuta alla carenza
di insulina e al conseguente eccesso di glucagone tipica del DM di tipo 1 e scatenata da
forti stress (infezioni, traumi, interventi chirurgici). In condizioni normali i trigliceridi vengono
immagazzinati nelle VLDL (particolari lipoproteine con funzione di trasporto); nelle condizioni
di digiuno e di eccesso di glucagone accompagnato a deficit di insulina si attiva la via di
formazione dei corpi chetonici: il passaggio di questi nel sangue è alla base
dell'acidosi metabolica (fino a valori di pH prossimi a 7,0) che si può sviluppare nei pazienti
affetti da DM. Presenti: livelli molto elevati di iperglicemia ( tra i 500 e i 700 mg/dl)
eglicosuria con notevole disidratazione, dolori addominali, anoressia, vomito, nausea. In
questa fase non va commesso un errore molto comune: pensare di trovarsi di fronte a una
patologia gastroenterica e conseguentemente sospendere la somministrazione di insulina. Ciò
potrebbe portare il paziente a una condizione di coma chetoacidosico potenzialmente mortale.
Inoltre anche l'eccesso di cortisolo, o l'ormone della crescita o similare, può portare a tale
complicanza.[45]


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Stato iperosmolare iperglicemico

Caratteristico del DM di tipo 2, si osserva per lo più in pazienti anziani nei quali la condizione
diabetica è aggravata da eventi ricorrenti (per es. infezioni o ictus cerebrale) e la capacità di
bere è menomata così da rendere impossibile il compenso della diuresi osmotica. Sintomi:
stato confusionale fino a coma e, se non trattato, morte (che comunque sopraggiunge anche
nella metà dei pazienti tempestivamente trattati). Sempre presente glicosuria abnorme (sopra
i 1000 mg/dl).
La chetoacidosi è assente, perché forse la concentrazione di insulina nella vena porta è
sufficientemente alta da prevenire la piena attivazione della chetogenesi epatica. I livelli sierici
degli acidi grassi liberi sono generalmente più bassi che nella chetosi del DM I. Nella terapia di
tale forma di coma occorrono parecchi litri di soluzioni saline isotoniche, seguiti da ipotoniche e
poi da soluzioni glucosate al 5%, quando la glicemia raggiunge livelli normali. Anche l'insulina
è necessaria, ma a dosi più basse rispetto al coma chetoacidosico del DM I.

Aspetto microscopico di un glomerulo in corso di glomerulosclerosi diabetica

Complicanze a lungo termine

Macroangiopatia diabetica: tendenza a sviluppare più precocemente e più intensamente di
fenomeni di aterosclerosi, l'eccesso di glucosio nel sangue favorisce la glicazione (che, a
differenza della glicosilazione, è un processo non enzimatico) delle lipoproteine a bassa
densità (LDL) che è alla base dell'aterosclerosi;
Ulcera diabetica: frequente lo sviluppo di piaghe in prossimità degli arti inferiori dovuto a
sfregamenti (es. scarpe troppo strette), per questo il diabetico deve curare moltissimo la
propria igiene.
Malattia di Dupuytren
Sindrome del tunnel carpiale
Glaucoma

Complicanze cardiache

I pazienti diabetici possono per via dell'elevata glicemia e insulinemia nel sangue mostrare
l'aterosclerosi, con manifestazioni molto pericolose dall'angina pectoris, ad ictus a infarto del
miocardio, per ridurre il irschio non è sufficiente controllare i glicredi.


14


Microangiopatia

Sono 3 le forme più famose e importanti di complicanza del diabete mellito:

nefropatia diabetica, affligge il rene
retinopatia diabetica, affligge la retina
neuropatia diabetica),affligge il sistema nervoso periferico

Nefropatia diabetica

Causa sovente l'insufficienza renale, la malattia di base non si mostra fino a quando si
riscontra o l'insufficienza o la sindrome nefrosica.

Retinopatia diabetica

Complicanza visiva molto pericolosa, comporta negli adulti la perdita totale della vista, l'esame
del fondo oculare è l'unico esame per comprendere il suo manifestarsi che può essere lento o
rapido.[46]

Neuropatia diabetica

Esistono diverse forme di neuropatia che si possono mostrare.

Trattamento

Le linee guida per attuare una razionale terapia in caso di DM non complicato prevedono
l'adozione da parte del paziente di uno stile di vita (dieta ed esercizio fisico) adeguato e
funzionale al trattamento farmacologico impostato.

Senza voler prescindere dall'importanza di una dieta con apporto limitato di zuccheri semplici,
studi recenti individuano come una precoce terapia insulinica possa scongiurare una
progressione del diabete di tipo 2 in una percentuale maggiore che non gli ipoglicemizzanti
orali.[47]

Naturale

Molti studi hanno evidenziato l'importanza del cambiamento dello stile di vita nelle persone
affette da diabete mellito,[48] inoltre sembra che l'allattamento al seno riduca la possibilità di
sviluppare il diabete da adulti.[49]

Dieta

Un regime dietetico in cui i rapporti tra carboidrati, proteine, acidi grassi saturi e insaturi siano
ben controllati è fondamentale affinché la terapia farmacologica riesca a controllare
efficacemente la glicemia.

1. Contrariamente a quanto avveniva in passato, non si prescrivono più regimi nutrizionali


15


2. ipoglucidici, ma si ritiene che l'apporto di carboidrati debba costituire il 50-55% del
totale giornaliero di calorie, l'apporto digrassi circa il 30% (cercando di ridurre i grassi
saturi a meno del 10%) e l'apporto proteico intorno al 10-20% (non più di 0,8-1
gr/kg/die).
3. L'alcool va assunto in quantità modesta se il paziente è ben compensato; è
assolutamente sconsigliato nei pazienti in sovrappeso, con livelli di glicemia non
ottimali nonostante la terapia, nei pazienti conipertrigliceridemia.
4. Ultimamente si è dimostrato che le fibre, in quantità di 20-30 gr/die, sono utilissime nel
controllo glicemico, dei trigliceridi, del peso corporeo attraverso un aumento del senso
di sazietà. Un diabetico deve quindi incrementare l'assunzione
di frutta, verdura e cereali (soprattutto integrali).

Esercizio fisico

Il diabetes prevention program, (DPP, letteralmente il programma di pervenzione del diabete)
ha dimostrato che un modesto esercizio fisico giova sopratutto alla forma DM2 nella
maggioranza dei casi[50] indicando come un esercizio fisico della durata di 30 minuti circa per 5
giorni alla settimana possano produrre effetti positivi, sia a livello di prevenzione che per
quanto riguarda il ritardarsi dei possibili effetti.[51] A meno che non sia controindicato per la
coesistenza di altre patologie, l'esercizio riduce l'intolleranza al glucosio (migliorando la
sensibilità all'insulina) e diminuisce i fattori di rischio cardiovascolari. La diminuzione del peso
conseguente all'esercizio svolto è un altro incentivo visto che la riduzione del peso corporeo è
un intervento basilare nella terapia del diabete di Tipo 2.[52]L'effetto positivo lo si riscontra in
entrambi i sessi e a qualunque età. Contrariamente a quanto si può pensare capita che durante
lo sforzo fisico la glicemia aumenti. Ciò che accade è che durante l'attività ormoni come
l'adrenalina e il glucagone vengono prodotti causando perciò un aumento della glicemia. Prima
e/o dopo l'attività sportiva potrebbe essere opportuno diminuire l'insulina in quanto lo sforzo
fisico aiuta la funzione dell'insulina, si calcola infatti che sotto sforzo l'azione dell'insulina sia
potenziata del 20/30%. Basandosi sulle indicazioni del proprio medico curante ed
eventualmente sui riscontri glicemici è quindi necessario apportare i dovuti cambiamenti alla
terapia insulinica tenendo conto di tali informazioni.

Farmacologico

Siringhe da insulina per il diabete (campioni dimostrativi)

Insulina

Nel DM di tipo 1, nel quale esiste carenza assoluta di insulina, e
nel DM di tipo 2 resistente alla terapia dietetica e agli
antidiabetici orali questo ormone deve essere somministrato


16


come terapia sostitutiva mettendo in atto un protocollo di terapia insulinica. Oggi si
usano insuline umane ricavate per sostituzione aminoacidica dell'insulina suina o prodotte da
ceppi di Escherichia coli con opportuni inserimenti genetici.

Esistono diversi tipi di preparazioni insuliniche classificate solitamente in base alla loro durata
d'azione:

AZIONE (ore)
TIPO Agente ritardante
inizio picco durata

Ad azione rapida
0,5 1,5 6-7
-
Insulina umana regolare o solubile

Analoghi ad azione rapida

- 0,1 0,75 4-5
insulina lispro
insulina aspart
insulina glulisina

Ad azione intermedia

protamina / zinco 1-3 4-7 10-16
insulina umana NPH
insulina umana lenta

A lunga durata d'azione
Zinco 4,5 8-10 16-20

insulina umana ultralenta

Analoghi ad azione ritardata
Punto isoelettrico: 7,4 1,5 - >24
insulina glargine
insulina detemir

La somministrazione di insulina avviene mediante iniezione nel tessuto
sottocutaneo (preferibilmente dell'addome)

Lo schema terapeutico più vantaggioso prevede tre iniezioni di insulina regolare da
somministrare prima dei pasti. A queste è utile associare prima di cena o prima di coricarsi
un'insulina ad azione intermedia per coprire il fabbisogno notturno.

Altri protocolli prevedono un'iniezione quotidiana di insulina glargine, che copre il fabbisogno


17


basale, ed iniezioni ai pasti di insulina ad azione rapida o ultrarapida. Le insuline ad azione
rapida permettono un più efficace controllo della glicemia postprandiale ma risultano meno
efficaci nel mantenimento della glicemia nel corso dell'intera giornata; le insuline ad azione
intermedia non sono risultate soddisfacenti per via del rischio concreto di ipoglicemie durante
le prime ore della notte e di iperglicemia al risveglio.

La somministrazione può avvenire mediante l'uso di un microinfusore che eroga insulina ad
azione ultrarapida in maniera continua e modulata per le 24 ore. All'occorrenza (cioè
principalmente ai pasti ma anche per correggere eventuali iperglicemie) l'apparecchio eroga un
bolo, cioè una dose unica, regolabile in base alle necessità terapeutiche contingenti.

Poco tempo fa la FDA ha approvato la commercializzazione negli Stati Uniti di una forma
di insulina da assumere per via respiratoria.

Le varie preparazioni servono a rendere più flessibile la terapia insulinica, adattandola alle
differenti richieste metaboliche dei pazienti.

Antidiabetici orali

Sono disponibili 4 categorie di ipoglicemizzanti orali:

1. Insulino-stimolanti
Sulfaniluree
Composti non-sulfanilureici: repaglinide, nateglinide
2. Insulino-sensibilizzanti
Biguanidi: metformina
Tiazolidindioni: rosiglitazone, pioglitazone
3. Inibitori delle a-glicosidasi intestinali
acarbosio, miglitolo
4. Farmaci agenti sull'asse delle incretine
incretino-mimetici (exenatide)
inibitori della dipeptidil-peptidasi IV (sitagliptin, vildagliptin)

Per una opportuna descrizione del meccanismo d'azione degli antidiabetici orali, consulta
le voci relative.

Follow up

Il controllo continuo della terapia è obbligatorio nel DM in quanto il paziente rischia di non
rendersi conto dell'eventuale inadeguatezza della terapia o della dieta, essendo il DM patologia
che decorre asintomatica per lungo tempo. Classicamente il follow-up lo esegue il paziente
stesso attraverso il glucometro: effettuando una serie di dosaggi del proprio livello
glicemico durante tutta la giornata (eventualmente anche durante la notte), verifica che i


18


valori siano correttamente mantenuti dalla terapia in atto. A queste si può associare
(soprattutto al risveglio mattutino, ma anche nel corso di tutta la giornata)il dosaggio,
mediante stick reattivi, di glucosio e corpi chetonici eventualmente contenuti nelle urine.

Il paziente deve verificare la correttezza del regime terapeutico adottato e del proprio stile di
vita ed il medico ha l'obbligo e il diritto di verificare l'efficacia dei presidi messi in atto; proprio
per questo ai controlli quotidiani si associa un controllo periodico di tipo ambulatoristico-
strumentale della emoglobina glicata e delle proteine plasmatiche glicate (riunite sotto il
termine "fruttosamina"). Questi dosaggi si basano sul legame irreversibile e non enzimatico
(glicazione)glucosio-emoglobina e glucosio-proteine plasmatiche che avviene
proporzionalmente al livello glicemico. L'emoglobina ha una lunga emivita (circa 120 giorni) e
si è visto che la sua glicazione rispecchia l'andamento glicemico delle ultime 6-8 settimane. Per
quanto riguarda la fruttosamina, essa riflette l'andamento metabolico degli ultimi 10-15 giorni.

Chirurgia

Trapianto del pancreas

Il trapianto del pancreas ha come obiettivo ridurre il bisogno di insulina esogena eliminando al
contempo alcuni delle manifestazioni più pericolose come iperglicemia e ipoglicemia[53] i
risultati sono soddisfacenti,[54]ma in determinati pazienti per via della terapia
immunosopressiva che potrebbe risultare pericolosa.

Trapianto delle isole di Langerhans

Il trapianto di isole di Langerhans HLA compatibili per via portografica ha dato risultati
promettenti, sebbene ancora in studio.

Ha una minor invasività rispetto al trapianto chirurgico di pancreas, che richiede fino al 30% di
reintervento. Necessita comunque di immunosopressione.

Le fasi sono quelle di estrazione, isolamento e purificazione delle isole di donatore cadavere e
quindi trapianto mediante infusione lenta attraverso la vena porta. Le isole vanno a finire negli
spazi portali tra le cellule epatiche.

Può essere associato a trapianto renale: ricordiamo infatti che nel diabete spesso si
ha insufficienza renale con complicanze uremiche. Il trapianto di isole è correlato a un
miglioramento dell'uremia.[55]

A cinque anni vi è l'80% di sopravvivenza di isole, ma già dopo 2 anni è necessario instaurare
terapia insulinica.

Trattamento bariatrico

Una scoperta abbastanza recente che sta suscitando interesse da parte della comunità
scientifica è rappresentata da un miglioramento del DM2 dopo interventi di chirurgia


19


bariatrica[56], con le seguenti percentuali:

Procedure restrittive: miglioramento del diabete mellito di tipo 2 nel 40-70% dei casi
(Bendaggio gastrico: 48%; Gastroplastiche: 72%).
By-Pass Gastrico: miglioramento nell’84% dei casi.
Diversione Biliopancreatica: miglioramento nella quasi totalità dei casi.

La chirurgia bariatrica quindi, uno strumento chirurgico di dimagrimento, può avere effetti
positivi sulla cura del diabete.

La posizione dell'American Diabetes Association è che gli interventi chirurgici per trattare
l'obesità possono in alcune situazioni essere favorevoli a miglioramenti nel diabetico.
Tuttavia gli studi di lunga durata rimangono limitati, poiché i pazienti diabetici sono ad elevato
rischio per la mortalità cardiovascolare postoperatoria.

Note

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Voci correlate

Chetoacidosi diabetica
Diabete insipido
Diabete renale
Acidosi Metabolica
Digiuno
Glicemia


23


Indice glicemico
Retinopatia diabetica
Aceruloplasminemia
Pancreas Artificiale
Terapie innovative: Incretine

Bibliografia

In lngua italiana

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In lngua inglese

William E. Winter; Maria Rita Signorino, Diabetes Mellitus: Pathophysiology, Etiologies,
Complications, Management, and Laboratory Evaluation : Special Topics in Diagnostic
Testing, Amer. Assoc. for Clinical Chemistry, 2002. ISBN9781890883621

Collegamenti esterni

Diabete.it: portale per pazienti della Associazione medici diabetologi
Progetto Diabete: Dal 1997, il primo portale italiano sul diabete.
Elenco associazioni di diabetici sul territorio italiano
Associazione Italiana Diabetici
Associazione Italiana per la Difesa degli Interessi dei Diabetici
Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici
Il sito delle riviste Modus e Pediatria&Diabete
diabetes.it
Trattamento chirurgico del diabete


24


Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità Conseguenze del diabete sugli
occhi

(EN) International Diabetes Federation
(EN) American Diabetes Association
etes
(EN) Canadian Diabetes Association
(EN) Diabetes UK
(EN) Operation Diabetes in the Philippines
(EN) OMS: The Diabetes Programme
(EN) Center for Disease Control Diabetes Section
(EN) MedlinePlus: Diabete, biblioteca U.S. National Library of Medicine
ibrary
(EN) Juvenile Diabetes Research Foundation
(EN) The Immunology of Diabetes Society
(EN) OMS: Dieta, alimentazione e prevenzione di malattie croniche (fra cui il diabete)

Diabete Mellito


Il diabete insipido o DIN E23.2 è una malattia caratterizzata da urine abbondanti (
(poliuria) e
da astenuria, cioè da diminuita capacità d rene di concentrare le urine, quindi di eliminare la
, del ,
maggior densità di soluti.

Eziologia

La forma più frequente è centrale, per mancanza di ADH


25


1. Idiopatico, circa 1/3 dei casi.
Alcuni casi sono a trasmissione dominante.
In altri si trovano anticorpi contro le cellule produttrici di vasopressina.
2. Secondario, circa 2/3 dei casi.
Per tumori ipofisari o in prossimità, o per metastasi
Per traumatismi, operazioni neurochirurgiche
Encefalite, meningite e altri.
Diabete nefrogenico (DIN), raro

forma congenita in due varianti

DIN recessivo legato al cromosoma X, gene mutante Xq28 che codifica per i recettori di tipo 2

della vasopressina

DIN autosomico recessivo. Il gene in questione codifica per l'acquaporina 2, che deficia a livello
dei tubuli collettori renali.

Affezioni secondarie a danni tubulari, ipokaliemia, ipercalcemia, farmaci.

Patologia

Il mancato controllo da parte dell'ADH compromette il riassorbimento tubulare distale e
collettore, con poliuria (emissione di 5-25 litri di urina nelle 24h) e astenuria.
Per riflesso il paziente presenta una sete incoercibile (polidipsia). Nei bambini al di sotto dei 2
anni si può avere diarrea invece della poliuria.
La mancanza di nicturia esclude praticamente la diagnosi di diabete.

Diagnosi [modifica]

La diagnosi differenziale si pone con la polidipsia psicogena, il diabete mellito e
l'abuso di diuretici.

La determinazione dell'osmolarità urinaria dopo prova di assetamento o dopo amministrazione
di arginina-vasopressina è diagnostica.

Prova di assetamento.
In un soggetto sano comporta un aumento dell'osmolarità. Nel diabete insipido questa
resta <300mOsm/L, mentre l'osmolarità plasmatica è superiore a 295.
Non bere per lungo tempo può provocare una disidratazione ipertonica.
Test secondo Hickey-Hare.
Se si sospetta un'assunzione di liquidi durante la prova di assetamento, si somministrano


26


soluzioni ipertoniche che procurano risultati fisiologici e patologici identici alla prova da
assetamento.
Test alla desmopressina.
Controindicata in caso di insufficienza coronarica per i suoi effetti vasospastici.
Dopo questa somministrazione l'osmolarità urinaria aumenta in caso di diabete insipido
centrale, ma non nel nefrogenico.

La determinazione dell'ADH è raramente necessaria. In caso di polidipsia psicogena sia l'ADH
che l'osomolarità urinaria si elevano.
Occorre escludere un tumore ipofisario o ipotalamico mediante Tomografia
computerizzata o Imaging a risonanza magnetica.

Trattamento

Il trattamento dev'essere eziologico, cioè occorre curare l'affezione sottostante. Utile la
desmopressina orale o intranasale in caso di diabete insipido centrale. Il diabete nefrogenico si
cura paradossalmente con diuretici tiazidici come per esempio il clortalidone, tali farmaci sono
poi aiutati dai FANS, come per esempio l' indometacina, perchè riducono la filtrazione
glomerulare.

Voci correlate

Sindrome da inappropriata secrezione di ADH


27

Diabete

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