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Ernie inguinaliErnie inguinali
La riparazione con tecnica di TrabuccoLa riparazione con tecnica di Trabucco
La riparazione laparoscopicaLa riparazione laparoscopica
Dr. Salvatore Cuccomarino
Chirurgia Generale e Laparoscopica
Istruttore internazionale di chirurgia della parete addominale
• Condizioni patologiche
ancora molto frequenti
• Ernia inguinale:
prevalenza del 5% e
incidenza di circa lo 0,18%
• Più di 70.000 nuovi
casi di ernia inguinale
diagnosticati ogni anno
in Europa
HerniasHernias “at a glance”“at a glance”
HerniasHernias “at a glance”“at a glance”
• Patologia benigna
• Trattamento chirurgico
standardizzato da oltre 100 anni
• Molti pazienti, e soprattutto i
pazienti anziani, arrivano
all’osservazione del chirurgo solo
in presenza di una complicazione
della patologia
• Chirurgia semplice 
chirurgia demolitiva, con
prolungato ricovero
ospedaliero
• RETI
• Semplificazione dell’atto chirurgico
• Nuove tecniche senza tensione
• Anestesia locale
• Day Surgery
• Ricerca e spiluppo di biomateriali
• Laparoscopia
• Rapida guarigione
• Riduzione delle recidive (dal 5 – 20% a meno
dell’1%)
• Riduzione dell’incapacità lavorativa (da 3 mesi a
meno di 15 giorni)
Progressi negli ultimi
decenni del XX secolo
““La storia della chirurgia erniariaLa storia della chirurgia erniaria
è la storia della chirurgia.”è la storia della chirurgia.”
Nyhus
Tutti i grandi Medici della storia si
sono confrontati con il trattamento
dell’ernia inguinale.
Ippocrate
• “Rottura della parte inferiore del
ventre…”
• Tecniche dell’ERNIOTOMIE e
della TAXIS
• Aprire la parete addominale in
caso di strangolamento.
Galeno
“Cause dell’ernia inguinale: rottura
del peritoneo e stiramento di
fascie e muscoli”
Avicenna
• cinto erniario
• cauterizzazione dell’ernia
• oppio per il trattamento del
dolore dell’intervento.
Cauterizzazione di
un’ernia inguinale.
Manoscritto del
secolo XIV.
Rogerio da
Palermo, professore
nella Scuola Medica
Salernitana.
Posizione del paciente
nell’intervento: “con la testa
e le spalle in basso ed i
piedi in alto, così che le
viscere scendano fino al
petto”.
(“Practica Quirúrgica”, Libro III: Trattato
delle ernie inguinali)
Trattamento
dell’ernia per taxis.
Caspar Stromayr,
Practica copiosa,
1559.
Paracelso
Inventa l’etere solforico
mescolando acido solforico con
alcol, riscaldando la miscela e
raccogliendo i vapori, quattro
secoli prima della nascita
ufficiale delle metodiche di
anestesia
Gabriele Falloppio
Descrisse per la prima volta il
legamento inguinale (arco di
Falloppio). Professore di
Anatomía nell’Università di
Modena
..
Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
Il legamento
inguinale (freccia
rossa) è
l’aponeurosi del
muscolo obliquo
esterno
dell’addome.
A = aponeurosi del
muscolo trasverso,
EO = muscolo
obliquo esterno, IO
= muscolo obliquo
interno, TA =
muscolo trasverso.
L’anello inguinale
interno (freccia nera)
è il punto di
estroflessione della
fascia transversalis e
si localizza
lateralmente ai vasi
epigastrici inferiori
(freccia rossa = vena
epigastrica inferiore).
La fascia
transversalis (freccia
bianca) costituisce il
pavimento del canale
inguinale e riveste il
cordone spermatico
EA = arteria iliaca
esterna, EV = vena
iliaca esterna, P =
peritoneo, VD = dotto
deferente.
Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
L’anello inguinale
esterno (freccia
azzurra) è formato
da una divisione
aponeurótica. I
margini mediale e
laterale dell’anello
sono detti pilastri o
crura. Il pilastro
mediale si inserisce
sulla cresta pubica, il
laterale sul tubercolo
pubico.
Freccia bianca =
vescica.
Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
Freccia bianca: dotto
deferente
Freccia rossa: arteria
testicolare
Freccia verde: anello
inguinale esterno
Freccia nera: plesso
pampiniforme
Freccia azzurra: ramo
genitale del Nervo
genitofemorale
Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
La chirurgia moderna delle ernie
inguino-crurali inizia con
Antonio de Gimbernat…
August Richter
Ernia di Richter o “strangolamento
parziale di un’ansa intestinale
(enterocele parziale)"...
Sir Astley Paston
Cooper
•Fascia transversalis (fascia di
Cooper
•Legamento di Cooper (legamento
pettineo o pubicum superius)...
... e con Antonio Scarpa,
Professore nell’Università di
Pavia
Nel secolo XIX
Horace Wells,
un dentista
statounitense,
cominciò a
praticare
l’anestesia sui suoi
pazienti, e da allora
le tecniche
chirurgiche per il
trattamento
dell’ernia
inguinocrurele si
moltiplicarono.
Dagherrotipo del secondo intervento chirurgico con etere, in Boston il 17 ottobre 1846.
Chirurgo il Dr . John Collins Warren, Anestesista il dentista William T.C. Morton
La tecnica di Bassini –
eseguita per la prima volta
nell’Ospedale Maggiore di
Padova, dove Bassini era
professore di Chirurgia, il 24
dicembre 1884 – fu la prima
tecnica chirurgica realmente
efficace per il trattamento
dell’ernia inguinale, e,
nonostante abbia ormai più di
120 anni, è tutt’oggi usata. Tutte
le altre tecniche di riparazione
erniaria discendono
dall’ernoplastica di Bassini
La più importante innovazione
dopo Bassini nelle tecniche di
riparazione erniaria è
l’introduzione delle retireti.
• Acquaviva in Francia (1949)
• Usher negli USA (1959)
• Anni '80: Stoppa, Gilbert,
Lichtenstein…
Stoppa Lichtenstein
Gilbert
La “rivoluzione
copernicana” causata
dall’uso delle reti ha avuto
un nuovo impulso con la
scoperta, nel 1954, del
processo di sintesi
polipropilene, per il quale
Giulio Natta,
professore di Chimica
nell’Università di Milano,
ricevette il Premio Nobel
per la chimica nel 1963
Problema nell’uso delle
reti:
“nerve entrapment”
…ossia, che fissando la
rete al pavimento del
canale inguinale, si
possa, accidentalmente,
incarcerare nel punto un
ramo nervoso dei nervi
sensitivi ilio-inguinale e
genito-femorale (meno
frequentemente, dell’ilio-
ipogastrico) causando un
dolore cronico
postoperatorio, che
necesita, in molti casi di
un complesso e delicato
intervento chirurgico.
Inguinodinia
(dolore inguinale)
• Lesioni nerviose nel corso
dell’intervento
• Entrapment di rami nervosi nelle
suture
• Neuromi postoperatori
• Dislocazione della rete
• Recidive erniarie
• Eccessiva riduzione chirurgica
dell’anello inguinale interno
È un dolore che può arrivare ad essere
molto intenso, fino ad interferire con le
actività normali della vita quotidiana.
1: ilioipogastrico (T12, L1)1: ilioipogastrico (T12, L1)
2: ilioinguinale (T12, L1)2: ilioinguinale (T12, L1)
3: ramo genitale del3: ramo genitale del
genitofemorale (L1, L2)genitofemorale (L1, L2)
Nel 1989 il chirurgo italiano
italiano Ermanno TrabuccoErmanno Trabucco, nel
suo studio di Long Island City, a
NewYork, mise a punto una
tecnica che si fondava su tre
elementi cruciali:
1) Non si usano punti
2) La rete non si disloca
3) L’anello inguinale interno non
si riduce
Ciò evita le possibili cause del
"nerve entrapment”.
Il principio teorico della
tecnica di Trabucco:
L’ “Inguinal box”
• Spazio anatomicamente
chiuso
• Dimensioni suficientemente
costanti negli individui adulti
• Un’unica rete presagomata
può essere usata in tutti i
pazienti.
Architettura
tridimensionale
della rete
• sufficientemente rigida
• rapida reazione fibrosa:
non servono punti di
sutura.
• elástica, perche rimanga
ben distesa nel canale
inguinale
Con la sutura della
aponeurosi del
muscolo obliquo
esterno dell’abdome, il
canale inguinale torna
ad essere uno spazio
chiuso, ed è virtualmente
impossibile che la rete si
dislochi.
È questo il motivo per cui il
cordone spermatico, nella
técnica di Trabucco, si lascia
sopra, e non sotto, la fascia
del muscolo obliquo esterno
dell’addome. Inoltre, ciò
reduce il rischio di ostruzione
del dotto deferente e di
infertilità nei pazienti di sesso
maschile.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Anestesia localeAnestesia locale
Infiltrazione intradérmica eInfiltrazione intradérmica e
sottocutanea con unasottocutanea con una
soluzione anestetica costituitasoluzione anestetica costituita
da:da:
• Lidocaina 1% 20 ccLidocaina 1% 20 cc
• Marcaina 0,5% 20 ccMarcaina 0,5% 20 cc
• Soluzione fisiol. 40 ccSoluzione fisiol. 40 cc
• Bicarbonato 10 ccBicarbonato 10 cc
Si realiza un’incisioneSi realiza un’incisione
trasversa circa 4 dita sopra iltrasversa circa 4 dita sopra il
pube, iniciando a livello delpube, iniciando a livello del
tubercolo.tubercolo.
Questo tipo di incisioneQuesto tipo di incisione
permette una migliorepermette una migliore
cicatrizzazione ed un migliorcicatrizzazione ed un miglior
risultato estetico.risultato estetico.
Internal inguinal
ring
Infiltrazione anesteticaInfiltrazione anestetica
sotto la fascia delsotto la fascia del
obliquo esterno eobliquo esterno e
incisione della stessaincisione della stessa
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Dissezione delDissezione del
cordone spermatico ecordone spermatico e
sua aperturasua apertura
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Dissezione delDissezione del
sacco erniario, chesacco erniario, che
viene infiltrato conviene infiltrato con
anestetico eanestetico e
ridotto in cavitàridotto in cavità
addominale.addominale.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Nelle piccole ernie indirettepiccole ernie indirette, il trattamento
dell’anello inguinale interno prevede due
opzioni:
a) Nessun trattamento
b) Plastica con sutura
Nelle ernie diretteernie dirette, la plástica della
fascia transversalis si realiza con
sutura continua
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Preparazione dello spazio
sottofasciale per collocare la rete...
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Posizionamento della rete,
prima nella parte anteriore, in
maniera che la punta si
sovrapponga bene al tubercolo
pubico
uomini
donne
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Posizionamento della parte posteriore
della rete sotto l’aponeurosi del
muscolo obliquo esterno, in modo che
sia ben distesa
Come si vede, le “code” della rete
ricoprono completamente l’anello
inguinale interno. Pertanto, se il difetto
non è grande (fino a 2 dita…) non è
necesario trattare ulteriormente
l’anello. Le “code” si suturano tra loro
con un punto, facendo attenzione a
non strangolare il cordone.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Nel caso che il difetto dell’anello inguinale
interno sia più grande, o in caso di ernie
crurali, si usa un plug,, una specie di
“tappo” inserito nel difetto e fissato con 2-4
punti. Oggi il suo uso è limitato dal fatto che
è stato dimostrato che esso può migrare,
penetrando nella cavità addominale ed
alimite provocando lesioni negli organi ivi
contenuti (erosioni e fistole intestinali,
perforazioni, aderenze, ecc.).
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Sutura dell’aponeurosi del
muscolo obliquo esterno,
lasciando il cordone
spermatico sopra l’aponeurosi
stessa.
Questa tecnica NON
PREVEDE che la rete venga
fissata al pavimento del
canale inguinale.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
La sutura dell’aponeurosi conLa sutura dell’aponeurosi con
il cordone spermaticoil cordone spermatico
riposizionato nel tessutoriposizionato nel tessuto
sottocutaneo fa sì che losottocutaneo fa sì che lo
spazio in cui è stata collocataspazio in cui è stata collocata
la rete si trasformi in unola rete si trasformi in uno
spazio virtuale.spazio virtuale. Ciò fa sì cheCiò fa sì che
si formi un’adeguata reazionesi formi un’adeguata reazione
fibrotica che fissa la rete alfibrotica che fissa la rete al
pavimento del canalepavimento del canale
inguinale già nelle prime oreinguinale già nelle prime ore
dopo l’intervento, impedendodopo l’intervento, impedendo
che la rete stessa si dislochi.che la rete stessa si dislochi.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Se la rete è stata ben
posizionata, l’assenza di suture
si traduce in un minor dolore
postoperatorio, essendo ridotto
sia il rischio di “nerve
entrapment” che la tensione
della rete.
La tecnica di Trabucco è
semplice ed efficace,
realizzabile senza problema in
anestesia locale, con un índice
di recidiva inferiore all’1%.
STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE
CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
Ernia InguinaleErnia Inguinale
E Chirurgia LaparoscopicaE Chirurgia Laparoscopica
Tre tecniche principali: TEP, TAPP,
IPOM
Indicazioni: ernie bilaterali, ernie
recidive, ernie associate ad altre
patologie
L’intervento dev’essere realizzato da
un’équipe esperta
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
L’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazioL’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazio
preperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgopreperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgo
francese, nel 1966.francese, nel 1966.
Nel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzòNel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzò
l’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandil’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandi
dimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posterioredimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posteriore
della fascia transversalis.della fascia transversalis.
La tecnica di Stoppa prevede:La tecnica di Stoppa prevede:
- una ampia dissezione dello spazio preperitoneale- una ampia dissezione dello spazio preperitoneale
- la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli- la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli
elementi del cordone spermaticoelementi del cordone spermatico
- il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile- il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile
La tecnica laparoscopica minimamente invasivaLa tecnica laparoscopica minimamente invasiva
transaddominale preperitonealetransaddominale preperitoneale (TAPP)(TAPP)
riproduce l’intervento di Stoppa.riproduce l’intervento di Stoppa.
- Tecnica standardizzata- Tecnica standardizzata
- Curva di apprendimento, dev’essere realizzata- Curva di apprendimento, dev’essere realizzata
solo da chirurghi espertisolo da chirurghi esperti
- Necesitta di unaconoscenza perfetta- Necesitta di unaconoscenza perfetta
dell’anatomía della regione inguinale posterioredell’anatomía della regione inguinale posteriore
- Anestesia generale, una notte di ricovero- Anestesia generale, una notte di ricovero
- Dolore postoperatorio pressochè assente,- Dolore postoperatorio pressochè assente,
cicatrici minime, convalescenza molto ridottacicatrici minime, convalescenza molto ridotta
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
L’ernia vista “da dentro”
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Dissezione dello spazio preperitoneale
Dr. Salvatore
Cuccomarino
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Dissezione del sacco erniario
Dr. Salvatore
Cuccomarino
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Riduzione del sacco erniario
Dr. Salvatore
Cuccomarino
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Posizionamento della rete
Dr. Salvatore
Cuccomarino
Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale
Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
Chiusura del peritoneo
Dr. Salvatore
Cuccomarino
Cos'è un'ernia inguinale? Storia ed attualità della terapia chirurgica

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Cos'è un'ernia inguinale? Storia ed attualità della terapia chirurgica

  • 1. Ernie inguinaliErnie inguinali La riparazione con tecnica di TrabuccoLa riparazione con tecnica di Trabucco La riparazione laparoscopicaLa riparazione laparoscopica Dr. Salvatore Cuccomarino Chirurgia Generale e Laparoscopica Istruttore internazionale di chirurgia della parete addominale
  • 2. • Condizioni patologiche ancora molto frequenti • Ernia inguinale: prevalenza del 5% e incidenza di circa lo 0,18% • Più di 70.000 nuovi casi di ernia inguinale diagnosticati ogni anno in Europa HerniasHernias “at a glance”“at a glance”
  • 3. HerniasHernias “at a glance”“at a glance” • Patologia benigna • Trattamento chirurgico standardizzato da oltre 100 anni • Molti pazienti, e soprattutto i pazienti anziani, arrivano all’osservazione del chirurgo solo in presenza di una complicazione della patologia • Chirurgia semplice  chirurgia demolitiva, con prolungato ricovero ospedaliero
  • 4. • RETI • Semplificazione dell’atto chirurgico • Nuove tecniche senza tensione • Anestesia locale • Day Surgery • Ricerca e spiluppo di biomateriali • Laparoscopia • Rapida guarigione • Riduzione delle recidive (dal 5 – 20% a meno dell’1%) • Riduzione dell’incapacità lavorativa (da 3 mesi a meno di 15 giorni) Progressi negli ultimi decenni del XX secolo
  • 5. ““La storia della chirurgia erniariaLa storia della chirurgia erniaria è la storia della chirurgia.”è la storia della chirurgia.” Nyhus
  • 6. Tutti i grandi Medici della storia si sono confrontati con il trattamento dell’ernia inguinale. Ippocrate • “Rottura della parte inferiore del ventre…” • Tecniche dell’ERNIOTOMIE e della TAXIS • Aprire la parete addominale in caso di strangolamento.
  • 7. Galeno “Cause dell’ernia inguinale: rottura del peritoneo e stiramento di fascie e muscoli”
  • 8. Avicenna • cinto erniario • cauterizzazione dell’ernia • oppio per il trattamento del dolore dell’intervento.
  • 10. Rogerio da Palermo, professore nella Scuola Medica Salernitana. Posizione del paciente nell’intervento: “con la testa e le spalle in basso ed i piedi in alto, così che le viscere scendano fino al petto”. (“Practica Quirúrgica”, Libro III: Trattato delle ernie inguinali)
  • 11. Trattamento dell’ernia per taxis. Caspar Stromayr, Practica copiosa, 1559.
  • 12. Paracelso Inventa l’etere solforico mescolando acido solforico con alcol, riscaldando la miscela e raccogliendo i vapori, quattro secoli prima della nascita ufficiale delle metodiche di anestesia
  • 13. Gabriele Falloppio Descrisse per la prima volta il legamento inguinale (arco di Falloppio). Professore di Anatomía nell’Università di Modena ..
  • 14. Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo. Il legamento inguinale (freccia rossa) è l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell’addome. A = aponeurosi del muscolo trasverso, EO = muscolo obliquo esterno, IO = muscolo obliquo interno, TA = muscolo trasverso.
  • 15. L’anello inguinale interno (freccia nera) è il punto di estroflessione della fascia transversalis e si localizza lateralmente ai vasi epigastrici inferiori (freccia rossa = vena epigastrica inferiore). La fascia transversalis (freccia bianca) costituisce il pavimento del canale inguinale e riveste il cordone spermatico EA = arteria iliaca esterna, EV = vena iliaca esterna, P = peritoneo, VD = dotto deferente. Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
  • 16. L’anello inguinale esterno (freccia azzurra) è formato da una divisione aponeurótica. I margini mediale e laterale dell’anello sono detti pilastri o crura. Il pilastro mediale si inserisce sulla cresta pubica, il laterale sul tubercolo pubico. Freccia bianca = vescica. Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
  • 17. Freccia bianca: dotto deferente Freccia rossa: arteria testicolare Freccia verde: anello inguinale esterno Freccia nera: plesso pampiniforme Freccia azzurra: ramo genitale del Nervo genitofemorale Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.
  • 18. La chirurgia moderna delle ernie inguino-crurali inizia con Antonio de Gimbernat…
  • 19. August Richter Ernia di Richter o “strangolamento parziale di un’ansa intestinale (enterocele parziale)"...
  • 20. Sir Astley Paston Cooper •Fascia transversalis (fascia di Cooper •Legamento di Cooper (legamento pettineo o pubicum superius)...
  • 21. ... e con Antonio Scarpa, Professore nell’Università di Pavia
  • 22. Nel secolo XIX Horace Wells, un dentista statounitense, cominciò a praticare l’anestesia sui suoi pazienti, e da allora le tecniche chirurgiche per il trattamento dell’ernia inguinocrurele si moltiplicarono. Dagherrotipo del secondo intervento chirurgico con etere, in Boston il 17 ottobre 1846. Chirurgo il Dr . John Collins Warren, Anestesista il dentista William T.C. Morton
  • 23. La tecnica di Bassini – eseguita per la prima volta nell’Ospedale Maggiore di Padova, dove Bassini era professore di Chirurgia, il 24 dicembre 1884 – fu la prima tecnica chirurgica realmente efficace per il trattamento dell’ernia inguinale, e, nonostante abbia ormai più di 120 anni, è tutt’oggi usata. Tutte le altre tecniche di riparazione erniaria discendono dall’ernoplastica di Bassini
  • 24. La più importante innovazione dopo Bassini nelle tecniche di riparazione erniaria è l’introduzione delle retireti. • Acquaviva in Francia (1949) • Usher negli USA (1959) • Anni '80: Stoppa, Gilbert, Lichtenstein… Stoppa Lichtenstein Gilbert
  • 25. La “rivoluzione copernicana” causata dall’uso delle reti ha avuto un nuovo impulso con la scoperta, nel 1954, del processo di sintesi polipropilene, per il quale Giulio Natta, professore di Chimica nell’Università di Milano, ricevette il Premio Nobel per la chimica nel 1963
  • 27. …ossia, che fissando la rete al pavimento del canale inguinale, si possa, accidentalmente, incarcerare nel punto un ramo nervoso dei nervi sensitivi ilio-inguinale e genito-femorale (meno frequentemente, dell’ilio- ipogastrico) causando un dolore cronico postoperatorio, che necesita, in molti casi di un complesso e delicato intervento chirurgico.
  • 28. Inguinodinia (dolore inguinale) • Lesioni nerviose nel corso dell’intervento • Entrapment di rami nervosi nelle suture • Neuromi postoperatori • Dislocazione della rete • Recidive erniarie • Eccessiva riduzione chirurgica dell’anello inguinale interno È un dolore che può arrivare ad essere molto intenso, fino ad interferire con le actività normali della vita quotidiana.
  • 29. 1: ilioipogastrico (T12, L1)1: ilioipogastrico (T12, L1) 2: ilioinguinale (T12, L1)2: ilioinguinale (T12, L1) 3: ramo genitale del3: ramo genitale del genitofemorale (L1, L2)genitofemorale (L1, L2)
  • 30.
  • 31. Nel 1989 il chirurgo italiano italiano Ermanno TrabuccoErmanno Trabucco, nel suo studio di Long Island City, a NewYork, mise a punto una tecnica che si fondava su tre elementi cruciali: 1) Non si usano punti 2) La rete non si disloca 3) L’anello inguinale interno non si riduce Ciò evita le possibili cause del "nerve entrapment”.
  • 32. Il principio teorico della tecnica di Trabucco: L’ “Inguinal box” • Spazio anatomicamente chiuso • Dimensioni suficientemente costanti negli individui adulti • Un’unica rete presagomata può essere usata in tutti i pazienti.
  • 33. Architettura tridimensionale della rete • sufficientemente rigida • rapida reazione fibrosa: non servono punti di sutura. • elástica, perche rimanga ben distesa nel canale inguinale
  • 34. Con la sutura della aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell’abdome, il canale inguinale torna ad essere uno spazio chiuso, ed è virtualmente impossibile che la rete si dislochi.
  • 35. È questo il motivo per cui il cordone spermatico, nella técnica di Trabucco, si lascia sopra, e non sotto, la fascia del muscolo obliquo esterno dell’addome. Inoltre, ciò reduce il rischio di ostruzione del dotto deferente e di infertilità nei pazienti di sesso maschile.
  • 36. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO Anestesia localeAnestesia locale Infiltrazione intradérmica eInfiltrazione intradérmica e sottocutanea con unasottocutanea con una soluzione anestetica costituitasoluzione anestetica costituita da:da: • Lidocaina 1% 20 ccLidocaina 1% 20 cc • Marcaina 0,5% 20 ccMarcaina 0,5% 20 cc • Soluzione fisiol. 40 ccSoluzione fisiol. 40 cc • Bicarbonato 10 ccBicarbonato 10 cc Si realiza un’incisioneSi realiza un’incisione trasversa circa 4 dita sopra iltrasversa circa 4 dita sopra il pube, iniciando a livello delpube, iniciando a livello del tubercolo.tubercolo. Questo tipo di incisioneQuesto tipo di incisione permette una migliorepermette una migliore cicatrizzazione ed un migliorcicatrizzazione ed un miglior risultato estetico.risultato estetico. Internal inguinal ring
  • 37. Infiltrazione anesteticaInfiltrazione anestetica sotto la fascia delsotto la fascia del obliquo esterno eobliquo esterno e incisione della stessaincisione della stessa STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 38. Dissezione delDissezione del cordone spermatico ecordone spermatico e sua aperturasua apertura STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 39. Dissezione delDissezione del sacco erniario, chesacco erniario, che viene infiltrato conviene infiltrato con anestetico eanestetico e ridotto in cavitàridotto in cavità addominale.addominale. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 40. Nelle piccole ernie indirettepiccole ernie indirette, il trattamento dell’anello inguinale interno prevede due opzioni: a) Nessun trattamento b) Plastica con sutura Nelle ernie diretteernie dirette, la plástica della fascia transversalis si realiza con sutura continua STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 41. Preparazione dello spazio sottofasciale per collocare la rete... STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 42. Posizionamento della rete, prima nella parte anteriore, in maniera che la punta si sovrapponga bene al tubercolo pubico uomini donne STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 43. Posizionamento della parte posteriore della rete sotto l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, in modo che sia ben distesa Come si vede, le “code” della rete ricoprono completamente l’anello inguinale interno. Pertanto, se il difetto non è grande (fino a 2 dita…) non è necesario trattare ulteriormente l’anello. Le “code” si suturano tra loro con un punto, facendo attenzione a non strangolare il cordone. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 44. Nel caso che il difetto dell’anello inguinale interno sia più grande, o in caso di ernie crurali, si usa un plug,, una specie di “tappo” inserito nel difetto e fissato con 2-4 punti. Oggi il suo uso è limitato dal fatto che è stato dimostrato che esso può migrare, penetrando nella cavità addominale ed alimite provocando lesioni negli organi ivi contenuti (erosioni e fistole intestinali, perforazioni, aderenze, ecc.). STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 45. Sutura dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, lasciando il cordone spermatico sopra l’aponeurosi stessa. Questa tecnica NON PREVEDE che la rete venga fissata al pavimento del canale inguinale. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 46. La sutura dell’aponeurosi conLa sutura dell’aponeurosi con il cordone spermaticoil cordone spermatico riposizionato nel tessutoriposizionato nel tessuto sottocutaneo fa sì che losottocutaneo fa sì che lo spazio in cui è stata collocataspazio in cui è stata collocata la rete si trasformi in unola rete si trasformi in uno spazio virtuale.spazio virtuale. Ciò fa sì cheCiò fa sì che si formi un’adeguata reazionesi formi un’adeguata reazione fibrotica che fissa la rete alfibrotica che fissa la rete al pavimento del canalepavimento del canale inguinale già nelle prime oreinguinale già nelle prime ore dopo l’intervento, impedendodopo l’intervento, impedendo che la rete stessa si dislochi.che la rete stessa si dislochi. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 47. Se la rete è stata ben posizionata, l’assenza di suture si traduce in un minor dolore postoperatorio, essendo ridotto sia il rischio di “nerve entrapment” che la tensione della rete. La tecnica di Trabucco è semplice ed efficace, realizzabile senza problema in anestesia locale, con un índice di recidiva inferiore all’1%. STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALESTEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO
  • 48. Ernia InguinaleErnia Inguinale E Chirurgia LaparoscopicaE Chirurgia Laparoscopica Tre tecniche principali: TEP, TAPP, IPOM Indicazioni: ernie bilaterali, ernie recidive, ernie associate ad altre patologie L’intervento dev’essere realizzato da un’équipe esperta
  • 49. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP L’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazioL’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazio preperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgopreperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgo francese, nel 1966.francese, nel 1966. Nel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzòNel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzò l’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandil’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandi dimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posterioredimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posteriore della fascia transversalis.della fascia transversalis. La tecnica di Stoppa prevede:La tecnica di Stoppa prevede: - una ampia dissezione dello spazio preperitoneale- una ampia dissezione dello spazio preperitoneale - la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli- la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli elementi del cordone spermaticoelementi del cordone spermatico - il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile- il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile
  • 50. La tecnica laparoscopica minimamente invasivaLa tecnica laparoscopica minimamente invasiva transaddominale preperitonealetransaddominale preperitoneale (TAPP)(TAPP) riproduce l’intervento di Stoppa.riproduce l’intervento di Stoppa. - Tecnica standardizzata- Tecnica standardizzata - Curva di apprendimento, dev’essere realizzata- Curva di apprendimento, dev’essere realizzata solo da chirurghi espertisolo da chirurghi esperti - Necesitta di unaconoscenza perfetta- Necesitta di unaconoscenza perfetta dell’anatomía della regione inguinale posterioredell’anatomía della regione inguinale posteriore - Anestesia generale, una notte di ricovero- Anestesia generale, una notte di ricovero - Dolore postoperatorio pressochè assente,- Dolore postoperatorio pressochè assente, cicatrici minime, convalescenza molto ridottacicatrici minime, convalescenza molto ridotta Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP
  • 51. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP L’ernia vista “da dentro”
  • 52. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP Dissezione dello spazio preperitoneale Dr. Salvatore Cuccomarino
  • 53. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP Dissezione del sacco erniario Dr. Salvatore Cuccomarino
  • 54. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP Riduzione del sacco erniario Dr. Salvatore Cuccomarino
  • 55. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP Posizionamento della rete Dr. Salvatore Cuccomarino
  • 56. Ernioplastica InguinaleErnioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP Chiusura del peritoneo Dr. Salvatore Cuccomarino