03/01/2019 Dr. Ali Burak Haras

1. PERITONEAL GEÇIRGENLIK VE PET
YORUMLANMASI
UZM. DR. ALI BURAK HARAS
SBÜ DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EAH
NEFROLOJİ KLİNİĞİ

2. • Periton membranı : kapiller endotel, bazal membran, gevşek destek dokusu ve
mezotel hücrelerinden oluşur
• Yüzeyi erişkinde 2.2 m2
• Kan akımı 70-110 ml/dk
• Diyalizatın peritona verilmeden önce vücut ısısına getirilmesi periton diyalizi üre
klirensini yaklaşık%35 artırır.
• Akut peritonitte su ve solüt geçirgenliği artar, sklerozan peritonitte azalır.

3. TEMEL PRENSİPLER
• Su ve solütlerin hareketini etkikleyen 3 temel fiziksel prensip vardır.
• 1.Difüzyon
• 2. Ultrafiltrasyon
• 3. Konveksiyon

4. DIFÜZYON
• Etkileyen başlıca parametreler
• 1. Membranın her iki yanındaki konsantasyon farkı
• 2. Solütün molekül ağırlığı ve hızı
• 3. Membran direncidir.

5. • Günümüzde su ve solütlerin geçişini açıklamaya çalışan modellerden en çok kabul
göreni üç por modelinde 3 tip por vardır.
• 1. Büyük porlar
• 2. Küçük porlar
• 3. Ultra küçük veya transselüler porlar (aquaporinler)

6. • Immunglobulinler ve proteinler : Büyük porlardan
• Üre, kreatinin, glukoz gibi küçük solütler : Küçük porlardan (Üre>Kreatinin)
• Su geçişi ise ultra küçük aquaporinlerden olmaktadır.

7. ULTRAFILTRASYON (UF)
• Uygulanan veya yaratılan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına
sıvı transferidir.,
• Periton diyalizinde (PD) UF’ye yol açan ozmotik basınç, hemodiyaliz (HD)’de ise
hidrostatik basınçtır.
• Kullanılan diyalizatın glukoz konsantrasyonu değiştirlerek veya Icodextrin
kullanılarak ozmotik basınç sağlanır.
• Pozisyona bağlı hidrostatik basıncın( Otururken en fazla, yatarken en az) UF’ye
katkısı vardır.

8. KONVEKSİYON
• Suyun ultrafiltrasyonu sırasında su ile birlikte solütlerin de hareket etmesine
konveksiyon denir.
• Günde 2 litre ile 4 kez değişim yapan Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD)
hastasında eğer alınan diyalizat hacmi 10 litre ise toplam peritoneal solut
klirensinin yaklaşık 5’te birini UF’ye eşlik eden konveksiyon oluşturur.

9. PERITONEAL EŞİTLEME TESTİ (PET)
• Dr. Zbylot Twardovsky tarafından geliştirilmiştir.
• PD’ ye başlanan her hastada ilk 4-8 haftada
• Peritonit atağı geçiren her hastada en az 4 tercihen 8 hafta sonra
• Standart PET %2.27 glukoz solüsyonu ile
• Modifiye PET %3.86 glukoz solüsyonu ile
• Boş karın veya Icodextrin kullanımı sonrası yapılmamalı

10. STANDART PET YAPILMASI
• 1. Hasta bir gece önce standart periton diyalizi değişimini gerçekleştirir. 8-12
saatlik bekleme sonrası hasta sıvısını boşaltmadan hastaneye gelir
• 2. 2 litre %2.27 diyaliz solüsyonu vücut ısısında hazırlanır.
• 3. Gece sıvısı 20 dakika hasta oturur pozisyonda iken boşaltılır. Boşaltma hacmi
kaydedilir.
• 4.Hasta yatar pozisyondayken 2 litre %2.27 glukoz içeren solüsyon verilir. Her 2
dakikada transfer set klempi kapatılıp ,hasta sağa sola çevrilirek verilen solüsyonun
reziduel diyalizatla iyi bir şekilde karışması sağlanır. (10 dakika)

11. STANDART PET YAPILMASI
• 5.Infüzyon tamamlandıktan sonra sıvının 200ml’si boşaltılır, enjeksiyon portu
betadin ile silinir, torba iyice karıştırıldıktan sonra 10 ml örnek alınır. Kalan 190 ml
hastaya geri verilir. Örnek tüpünün üstüne Hastanın adı, örneğin alındığı saat
yazılıp D0 olarak etiketlenir.
• 6. Test boyunca hastanın dolaşması sağlanır.
• 7. 2. saatte tekrar 200 ml diyalizat dışarıya boşaltılır, enjeksiyon portu betadin ile
silinir, torba iyice karıştırıldıktan sonra 10 ml örnek alınır. Klan 190 ml hastaya geri
verilir. Örnek tüpünün üstüne Hastanın adı, örneğin alındığı saat yazılıp D2 olarak
etiketlenir. Aynı anda 5-10 ml kan alınır ve P olarak etiketlenir.

12. STANDART PET YAPILMASI
• 8. 4. saatte hastanın bütün sıvısı oturur pozisyonda ve 20 dakikada boşaltılır. Torba
iyice karıştırılarak son örnek alınır. D4 olarak etiketlenir. Alınan üç tüp diyalizat
(D0,D2,D4) ve bir tüp kan (P) glukoz ve kreatinin değerleri ölçülmek üzere
laboratuvara yollanır.
• 9. Drenaj torbası tartılır ve alınmış örnek sıvılar (yani 30 ml) ilave edilir. Verilen ve
boşaltılan hacimler arasındaki hacim UF hacmidir.
• 10. Testin toplam süresi 10 dakika infüzyon, 240 dakika bekletme ve 20 dakika
drenaj olmak üzere 270 dakikadır.

13. • D4 kreatinin/ P kreatinin
• D4 glukoz/ D0 glukoz
Oranlarına bakılır….

15. D4 KREATININ/ P KREATININ
• Yüksek geçirgenlik: 0.81-1.03
• Yükseğe yakın orta geçirgenlik: 0.65-0.80
• Düşüğe yakın orta geçirgenlik: 0.50-0.64
• Düşük geçirgenlik: 0.34-0.49

16. YÜKSEK GEÇIRGENLIK
• UF genellikle yetersiz
• Kısa ve sık değişim
• Aletli periton diyalizi (APD) ve gecelik periton diyalizi
• APD olanağı yoksa karın içinde diyalizat bekleme süresi kısaltılmalı

17. YÜKSEĞE YAKIN ORTA GEÇİRGENLİK
• 24 saatte 7.5-9 litre diyaliz ile SAPD veya APD
• Orta dereceli diyaliz solüsyonlar ile UF artırılabilir.

18. DÜŞÜĞE YAKIN ORTA GEÇİRGENLİK
• Bu hastaların reziduel böbrek fonksiyonları tamamen kaybolmadıysa standard doz
SAPD sürdürülür.
• Çoğunun yüksek doz SAPD ihtiyacı vardır.
• Bu durum özellikle geniş vücut yüzey alanına sahiplerde mevcut
• Orta dereceli glukoz konsantrasyonlu diyaliz solüsyonu ile UF artırılabilir.

19. DÜŞÜK GEÇİRGENLİK
• Bu hastaların bozulmuş üre ve kreatinin klirensine eğilimi vardır.
• SAPD yetersiz kalmakta
• Yüksek doz APD gerekir
• Gerekirse HD alınmalıdır.

20. MODIFIYE PET
• UF kapasitesini ve küçük solüt transportuna ilave olarak sodyum uzaklaştırılmasını
ölçmede kullanılır.
• %3.86 diyaliz solüsyonu hazırlanır
• Standard PET prosedürü işlemleri gerçekleştirilir.

21. DİYALİZ YETERLİLİĞİ (KT/V)
• PET uygulaması ile beraber KT/V de hesaplanabilir
• Hasta bir önceki günkü boşaltım sıvılarını (öğle/akşam/gece/sabah) tartar.
• Her sıvının içinden 10 ml örnek alır
• Getirilen örnekler karıştırılarak 10 ml örnek alınır.
• Aynı zamanda 24 saat idrar biriktirir.
• Hastanın kilosu ölçülür.
• Kan örneği alınır (BUN, protein albümin ve glukoz)

22. HAFTALIK KT/V
• Kt/VÜRE: Toplam diyalizat üresi/Kan üresi x V
• Toplam diyalizat üresi: Diyalizat volümü x Diyalizat üre konsantrasyonu
• V: Üre dağılım volümü (total vücut sıvısı)
• V(erkekler için): Ağırlık (kg)x 0.60
• V(kadınlar için): Ağırlık(kg)x 0.55
• Rezidüel Renal Fonksiyon için
Günlük renal Kt/Vüre: (İdrar V x İdrar Üre)/ Kan Üre x V
Haftalık Kt/Vüre: (Diyalizat Kt/Vüre+ Renal Kt/Vüre) x7

23. DIYALIZ YETERLILIĞINDE HEDEFLER
• KDOQI (The National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initatve)
kılavuzuna göre haftalık KT/V üre (peritoneal+renal) en az 1.7 olmalıdır.
• UF hedefi anurik hastalarda günlük minimum 750-1000 ml’dir.
• Renal rezidüel fonksiyonu korumak için TA 130/80 mm Hg altında tutulmalı. >100
ml idrarı olan hastada ACE veya ARB kontrendikasyon yoksa kullanılmalıdır.
.

24. DİYALİZ DOZ ARTIRIMI GEREKEN DURUMLAR
• Üremik nöropati
• Üremik perikardit
• Açıklanamayan bulantı kusma
• Uyku bozuklukları
• Huzursuz bacak sendromu
• Kaşıntı
• Kontrolsüz hiperfosfatemi
• Volüm yüklenme bulguları
• Hiperkalemi
• Anemi
• Oral bikarbonata yanıt vermeyen
metabolik asidoz

25. TEŞEKKÜR EDERİM…