Cervice gemelli

1. Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica e Metodologie Biofisiche
CERVICAL LENGHT AT MID GESTATION FOR THE
SCREENING OF PRE-TERM BIRTH
IN TWIN PREGNANCIES
Giorgio Pagani, Valentina Stagnati, Anna Fichera, Federico Prefumo.
Maternal Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology,
Spedali Civili and University of Brescia, Italy
Silvia Visentin SieoGiovani
Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jul;48(1):56-60.

2. Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica e Metodologie Biofisiche
INTRODUZIONE
Il parto pretermine rappresenta la seconda causa di morte pediatrica che si
verifica nei primi 5 anni di vita e che si associa ad un’elevata mortalità e
sequele a lungo termine, soprattutto in bambini nati prima della 32^
settimana di gravidanza
Goldenberg RL et al. Lancet 2008; 371:75-84.
Ananth CV et al. Semin Perinatol 2012; 36:156-161
Il numero delle gravidanze gemellari è in continuo aumento a seguito
dell’aumento dell’età media delle pazienti ed a seguito del ricorso a tecniche
di fecondazione assistita.
The National Center for Health Statistics ha stimato che il 3.3% di tutte le
nascite è gemellare; il 40% dei gemelli nasce a 37 settimane gestazionali o
prima e presentano un rischio 4-5 volte maggiore di nascere prima della 32^
settimana quando paragonati ai feti singoli

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SCOPO DELLO STUDIO
Verificare il ruolo della cervicometria
nelIa predizione del parto pretermine spontaneo in gravidanze
gemellari al di sotto della 32^ settimana di gravidanza
e
Calcolare il cut off di cervicometria con migliore sensibilità e
specificità

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MATERIALI E METODI
Studio retrospettivo
Gravidanze gemellari seguite sin dal primo trimestre in un centro di medicina fetale
di terzo livello nel periodo compreso tra Giugno 2001 e Dicembre 2013
Presenza di due feti vivi ed un’ecografia eseguita prima della 16^ settimana di
gravidanza
Criteri di esclusione:
Uno dei due feti con anomalie strutturali o difetti cromosomici
Gravidanze gemellari monoamniotiche
Gravidanze gemellari afferite dopo la 16^ settimana di gravidanza
Gravidanze monocoriali complicate da twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
Gravidanze gemellari sottoposte a terapia fetale in utero
Gravidanze gemellari in cui è indicato un parto pretermine iatrogeno
Dati di follow up non disponibili

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MATERIALI E METODI
Corretta datazione della gravidanza
Diagnosi di corionicità nel I trimestre
La misura della cervicometria è stata eseguita per via transvaginale tra 18+0 e 23+0 settimane di
gravidanza, a vescica vuota e seguita da manovra di Valsalva. Nel caso vi sia una dilatazione cervicale o
un canale beante, la misura è stata eseguita dall’orifizio uterino interno a quello esterno.
Il cerchiaggio cervicale o il pessario di Arabin sono stati proposti alla paziente dopo adeguato
counselling in presenza di a) una cervicometria < 20 mm od b) in presenza di una dilatazione cervicale
con o senza protrusione delle membrane
Il timing del parto è stata definita da 35-36 settimane per le gravidanze monocoriali biamniotiche e 37-
38 settimane per le bicoriali biamniotiche, rispettivamente
E’ stato definito parto pretermine quello caratterizzato dall’insorgenza spontanea del travaglio e
conseguente parto di almeno un gemello vivo tra 24 e 32 settimane di gravidanza, indipendentemente
dalla modalità del parto

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ANALISI STATISTICA
La distribuzione dei dati è stata valutata mediante il test di Kolmogorov-Smirnov.
I dati sono stati espressi mediante media ± deviazione standard, o come media e range interquartile
(IQR), rispettivamente per dati con distribuzione normale e non.
Le variabili categoriche sono descritte come numeri (%) ed analizzate mediante il test del Chi
quadrato di Pearson’s. Il T test e il Mann-Whitney sono stati utilizzati per variabili continue. La Curva
ROC (Receiver Operator Characteristic) (ROC) ha permesso la valutazione del valore predittivo della
cervicometria per il parto prematuro prima della 32^ settimana di gravidanza.
Si sono quindi valutati: sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo del cut off
considerato più accurato nella predizione del parto prematuro prima della 32^ settimana.
L’analisi di regressione logistica ha permesso di valutare l’associazione tra caratteristiche materne
(età, parità, fumo, corionicità, lunghezza della cervice, interventi sul collo) e il parto pretermine
prima della 32^ settimana
Si è considerata statisticamente significativa una p <0.05

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RISULTATI
Whole population (n=940) Delivery <32 weeks (n=78)
Delivery ≥32 weeks
(n=862)
P- value
Maternal age (years) 33 (29-37) 34 (30-39) 33 (29-37) 0.15
White 805 (85.6%) 68 (87.2%) 737 (85.5%) 0.87
Smoker 46 (4.9%) 5 (6.4%) 41 (4.8%) 0.57
BMI (kg/m2) 21.9 (19.9-24.5) 23.5 (21.5-26.5) 21.8 (19.7-24.4) 0.60
Nulliparity 473 (50.3%)11 51 (65.4%) 422 (49.0%) 0.01
Previous preterm birth 31 (3.3%) 5 (6.4%) 26 (3.0%) 0.17
Monochorionic 330 (35.1%) 20 (25.6%) 310 (36.0%) 0.08
Cerclage/pessary 41 (4.4%) 11 (14.6%) 30 (3.5%) <0.001
GA at CL assessment
(weeks)
20+0 (20+2-20+5) 20+0 (20+0-20+2) 20+0 (20+0-20+4) 0.48
Cervical length (mm) 38 (34-42) 34.5 (28.5-40.0) 38.0 (34.0-42.0) <0.001
GA delivery (weeks) 36+0 (34+4-37+1) 30+0 (27+0-31+0) 36+0 (35+0-37+0) <0.001
Birth weight (g) 2350 (2000- 2640) 1220 (980-1450) 2390 (2100- 2660) <0.001
Caratteristiche demografiche delle pazienti reclutate
Data are expressed as median (IQR) and number (%) as appropriate

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Quando aggiustati per i diversi fattori confondenti, solo la cervicometria (aOR 0.94, 95% CI
0.90 to 0.99, p=0.03), non la monocorionicità (aOR 4.14, 95% CI 0.89 to 19.25, p=0.07), o la
nulliparità (aOR 1.04, 95% CI 0.34 to 3.15, p=0.94) risulta indipendentemente associata al
parto pretermine spontaneo.
aOR 95% CI P-value
Cervical length
(mm)
0.94 0.90 0.99 0.03
Maternal age
(years)
1.05 0.95 1.16 0.36
Nulliparity 1.04 0.34 3.15 0.94
BMI (kg/m2) 1.01 0.89 1.16 0.84
Smoke 1.21 0.28 5.36 0.80
Monochorionicity 4.14 0.89 19.25 0.07
Cervical procedure* 0.48 0.08 2.80
RISULTATI
Analisi logistica di regressione

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RISULTATI
Box-plot
Comparazione tra
cervicometria di
pazienti che hanno
partorito prima
della 32^ settimana
versus chi ha
partorito dopo la
32^ settimana

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AUC di 0.65 (95% CI 0.58-0.71) nella predizione del parto prematuro prima della 32^ settimana.
Il cut off considerato predittivo in tal senso è risultato essere 36 mm (sensibilità 64.1%, specificità 62.8%,
valore predittivo positivo 13.5%, valore predittivo negativo 95.1%, accuratezza 62.9%), con un rischio relativo
di 2.35 per una cervicometria ≤36 mm (95% CI1.53-3.60, p<0.001).
RISULTATI
Curva ROC

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RISULTATI
Distribuzione della cervicometria in
pazienti con parto prematuro prima
della 32^ settimana
Considerando un cut off di 36 mm, il
36% di parti pretermine <32
settimane presentavano una normale
cervicometria a metà gestazione.
Considerando un cut off di 20 mm,
l’85% di chi ha partorito prima della
32^ settimana presentava una
normale cervicometria a metà
gestazione.

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DISCUSSIONE
PRINCIPALI CONCLUSIONI
La misurazione della cervicometria a metà gestazione è risultata essere significativamente
inferiore in pazienti che partoriscono prima della 32^ settimana.
Ciononostante, le misurazioni si sovrappongono in chi ha partorito prima e dopo la 32^
settimana.
La curva ROC ha mostrato un basso valore predittivo della cervicometria per il parto
pretermine prima della 32^ settimana. Il cut off di 36 mm mostra una bassa sensibilità,
specificità, basso valore predittivo positivo, alto valore predittivo negativo e bassa accuratezza
predittiva.
Più del 36% di chi partorisce prima della 32^ settimana presentava a metà gestazione una
cervicometria normale. Solo dopo aggiustamento per fattori confondenti, l’analisi di
regressione logistica attribuiva alla cervicometria una significativa, seppur debole,
indipendente associazione con il parto pretermine prima della 32^ settimana.

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Il principale punto di forza dello studio è rappresentato da:
- numero di gravidanze
- approccio transvaginale
- esclusione dei casi di TTTs, terapia fetale, parti prematuri iatrogeni
- uso statistico dell’analisi di regressione logistica per l’aggiustamento dei
fattori confondenti.
DISCUSSIONE
PUNTI DI FORZA
LIMITAZIONI DELLO STUDIO
Natura retrospettiva
Dati mancanti circa interventi di exeresi della cervice uterina

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DISCUSSIONE
INTERPRETAZIONE
Ruolo dell’infiammazione nell’accorciamento della cervice uterina tale da mettere in questione il ruolo della sua
misurazione in donne asintomatiche
Diversi tipi di citochine sono state indagate per la predizione del parto pretermine
Il test della fibronectina nel secreto vaginale, attualmente utilizzato nella pratica clinica, presenta un’utilità limitata dal
suo basso potere predittivo.
Otto sono gli studi (1996-2013) che hanno tentato di verificare l’abilità predittiva della cervicometria nella predizione del
parto pretermine < 32 settimane in gravide gemellari asintomatiche
Una recente metanalisi di Conde-Agudelo et al. (Am J Obstet Gynecol 2010) ha comparato diversi cut offs di
cervicometrie a diverse settimane gestazionali (in particolare 20 mm a 32 settimane di gravidanza). La maggiore
limitazione dello studio riguarda comunque la bassa numerosità (n 7) di studi riguardanti il parto prematuro < 32
settimane; di questi, solo 5 verificavano il cut off di 20 mm nella predizione del parto prematuro, e due riguardavano un
range compreso tra 22 e 32 settimane
Gli autori concludevano dicendo: “a normal CL, was less accurate in predicting the absence of preterm birth”

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DISCUSSIONE
INTERPRETAZIONE
Le misurazioni della cervicometria descritte nel presente studio sono in accordo con quanto presente in letteratura e
presentano un basso valore predittivo.
Il cut off descritto (36 mm) come il migliore dalla curva ROC viene usualmente considerato fisiologico nella normale
pratica clinica
Anche prendendo in considerazione i cut offs descritti in letteratura, questi presentano in ogni caso una bassa detenction
rate. Tutto ciò non si discosta da quanto noto circa la bassa sensibilità della cervicometria come metodo di screening per
la predittività del parto prematuro nelle gravidanze singole. Utilizzando un cut off di 15 mm, circa il 40% delle pazienti
con gravidanza singola e parto pretermine < 32 settimana, non viene individuato.
In conclusione, questo studio mostra come, nonostante la scarsa associazione osservata, la cervicometria a metà
gravidanza rappresenta un povero predittore di parto pretermine < 32 settimane in pazienti gemellari asintomatiche.
Anche se interventi come il progesterone vaginale o il pessario di Arabin possono migliorare l’outcome perinatale in
donne con una ridotta cervicometria, dovremmo tenere presente che una significativa percentuale di parti prematuri
non possono venire evidenziati da questo approccio “screening-trattamento”.