JC Giorgio Pagani

1. The systematic error in the estimation of fetal
weight and the underestimation of fetal growth
restriction
Justin R. Lappen, MD, Stephen A. Myers, DO
Diapositive preparate da Giorgio Pagani
(SIEOGiovani)
Journal Club Marzo 2017

2. Introduzione
• La restrizione di crescita fetale è associata ad un aumentato rischio di
mortalità e morbilità.
• Dal 70 al 90% dei feti sGA (<10° centile) non vengono identificati in
utero
• La mortalità e morbilità perinatale sono maggiori nei casi di FGR
misconosciuto
• Esiste un errore sistematico bidirezionale del 14% nella stima del peso.
• L’impatto di questo errore sistematico sulla pratica clinica e sull’outcome
perinatale è ad oggi scarsamente definito
Lappen JR et al., AJOG 2017

3. Scopo dello studio
Analizzare i dati publicati in letteratura per
descrivere e quantificare l’impatto
dell’errore sistematico nella determinazione
dell’EFW su sulla sotto-diagnosi di FGR
Lappen JR et al., AJOG 2017

4. Metodi
Lappen JR et al., AJOG 2017
• Modello analitico costruito sulla popolazione del NICHD Fetal Growth Studies
(studio multicentrico US per definire lo standard di crescita attuale)
• Popolazione: donne sane, gravidanza singola a basso rischio ostetrico,
caucasiche (considerate solo queste nel presente studio)
• Centili creati basandosi sull’assunto di una distribuzione normale dei dati,
prendendo come punti di repere il 25-50 e 75° centile.
• Generate curve di crescita dalle 15 alle 40 settimane.
• Basandosi sull’assunto di una distribuzione normale e sui dati dello studio
originale, sono stati calcolati la deviazione standard e l’EFW (in grammi) per
ogni centile dalle 30 alle 40 settimane.
• Z= z-score; X=EFW crudo; μ= media della popolazione; σ= deviazione standard
della popolazione
Z= X-μ
σ

5. Metodi
Lappen JR et al., AJOG 2017
• ESEMPIO: a 30 settimane EFW medio e 10° centile erano rispettivamente 1555g
e 1343g con z-scre di -1,282 per il 10°centile e la deviazione standard di 165, 4g.
• Calcolati quindi tutti i centili per le 30 settimane e per ogni settimana da 30 a 40
settimane
• Gli autori assumono l’esistenza di un errore sistematico, proporzionale,
bidirezionale indipendente dall’epoca gestazione.
• Basandosi su pubblicazioni precedenti, gli autori assumono che per ogni epoca
gestazione, il 25% dei feti avrà un peso alla nascita inferiore al EFW-5%
sistematico del 5% e che il 10% avrà un peso alla nascita inferiore all’EFW-10%
• È stato quindi applicato un errore sistematico del 5% e del 10% ad ogni centile di
EFW ed è stato calcolato il centile di EFW (per ogni EG) in cui l’errore sistematico
risultava al 10° centile di EFW.

6. Risultati
Lappen JR et al., AJOG 2017
Esempio a 30 settimane
usando un 5% di errore
sistematico.
EFW 20°centile= 1416g
Errore 5%= 71g
1416-71= 1345g = 10°centile
EFW al 15° centile= 1384g
Errore 5%= 69g
1348-69=1315g = 8° centile

7. Risultati
LHR di SGA per ogni centile di EFW
Esempi:
EFW al 10° centile = Rischio 50% SGA
EFW al 20° centile= Rischio 20% SGA
EFW al 45° centile= Rischio 10% SGA

8. Discussione
• L’errore sistematico ha un peso importante nella mancata diagnosi di FGR
• quest’errore si traduce in un aumentato rischio di mancata diagnosi al decrescere del
cenale di EFW
• L’errore di EFW andrebbe incorporato nelle politiche di screening e trattamento di FGR.
• Il presente studio mostra l’impatto dell’errore sistematico nella bassa percentuale di
diagnosi di FGR
• L’effetto dell’errore sistematico è continuo per i vari gentili ed il rischio di FGR aumenta
al ridursi del centile di EFW
• Il rischio di FGR è del 10% anche per feti con EFW al 50% centile.
• Per gli autori è importante sottolineare come l’errore sistematico sia intrinseco nella
tecnologia e non può essere eliminato dai modelli di predizione
• Secondo gli autori, estendendo lo screening a EFW più alti si ridurrebbe il tasso di
mancata diagnosi di FGR.
Lappen JR et al., AJOG 2017

9. • Lo studio si basa su un postulato: esiste un errore sistematico bidirezionale nella stima del
peso che non varia con l’epoca gestazionale.
• Nessuna discriminazione fra il sesso del feto
• Pertanto, se è vero il 25% di feti hanno un peso inferiore all’EFW-5%, e che il 10% ha un peso
inferiore all’EFW-10%; è altrettanto vero il contrario: che le stesse percentuali di feti hanno
EFW sottostimati. Tuttavia quest’effetto non è stato considerato dallo studio.
• Lo studio dice non da nessuna informazione su come identificare i feti con EFW sovrastimato.
• Basandosi solo su questo approccio, non potendo identificare i feti a rischio, si considererebbero
<10° centile anche l’80% dei feti con EFW al 20° centile e circa l’ 80% dei feti con EFW al 30°
centile che invece hanno un EFW stimato correttamente o sottostimato. Quali sarebbero i costi in
morbilità e mortalità dell’over-treatment?
• Questo studio pone sullo stesso piano FGR e SGA, sono la stessa cosa?
Spunti di riflessione