Ecografia ostetrica easy

Ecografia ostetrica easy
Mai più mamma e papà disorientati davanti all’ecografia
Valentina-Violante Pontello

«Ecografia ostetrica easy – Mai più mamma e papà disorientati davanti all’ecografia»
©2011 Gyné Edizioni, Valentina-Violante Pontello
Prima edizione settembre 2011
Tutti i diritti riservati. E’ vietata la riproduzione, anche parziale, dell’opera, secondo la normativa
vigente relativa al diritto d’autore
Pubblicazione registrata con ISBN 9788890643101

Introduzione: perché questo e-book
«Ecografia ostetrica easy» nasce dalla mia passione per l’ecografia ostetrica, un
settore che mi impegna dal 2002.
E’ incredibile l’entusiasmo che crea nei futuri genitori vedere il proprio bambino,
ancora nel grembo materno.
Mi sono presto resa conto che le immagini ecografiche, per quanto apprezzate dalle
pazienti, in molti casi non vengono comprese appieno, soprattutto dai parenti e dalle
amiche, che talora accompagnano la coppia per assistere all’esame.
Non è una sorpresa: anche i medici impiegano diversi anni per “farsi l’occhio”. Sono
però avvantaggiati dalla pratica clinica quotidiana, e dall’ampia disponibilità di
pubblicazioni specialistiche.
Inauguro la prima pubblicazione in italiano fruibile da tutti, spero che sia utile e
gradita! 
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(c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo

Che cos’è l’ecografia
L’ecografia è una metodica che sfrutta gli ultrasuoni, onde sonore, non udibili
dall’orecchio umano.
Gli ultrasuoni vengono prodotti dalla sonda ecografica, attraversano i tessuti, e
vengono riflessi di nuovo verso la sonda, analogamente al sonar dei sottomarini.
Gli echi riflessi vengono elaborati da un software, all’interno dell’ecografo, e
convertiti in un’immagine, secondo una scala di grigi (cioè con punti di intensità
variabile dal bianco al nero).
L’ecografia crea delle sezioni in vari piani:
• sagittale, ad esempio il profilo
• trasversale, cioè orizzontale
• coronale, una sezione frontale
Essa deve essere intesa come un esame dinamico, che viene interpretato momento
per momento dall’operatore (si dice appunto metodica «operatore dipendente»).
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In Italia la SIEOG (Società di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia) si occupa della
formazione degli operatori;
a livello internazionale il punto di riferimento è la Fetal Medicine Foundation
(FMF) di Londra.
Certi tipi di esami, come ad esempio la translucenza nucale, possono essere
eseguiti esclusivamente da personale certificato dalla FMF, che esegue controlli
annuali di qualità («audit annuale»).
Sul sito della FMF è possibile visionare la lista degli operatori accreditati.
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Non tutte le ecografie sono uguali:
sono ecografie vere e proprie solo quelle corredate di referto, completo di
misure, ed immagini fotografiche.
Non confondiamoci con l’ecografia di minima: un controllo, eseguito dal
ginecologo, al fine di valutare la vitalità del bambino, la sua presentazione, la
quantità di liquido amniotico.
Questo tipo di esame non prevede refertazione, ma dovrebbe essere annotato
nella cartella clinica.
L’ecografia di secondo livello è un esame su indicazione specifica, che si esegue
per il sospetto di malformazione, precedente nato con anomalia, nel caso di
alcune patologie materne o assunzione di farmaci teratogeni.
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Ecografo= l’apparecchio ecografico
Ecografista= colui/colei che esegue l’ecografia
In Italia gli ecografisti sono esclusivamente medici. In altri paesi europei anche i
sonographers (=ostetriche o tecnici di radiologia) sono abilitati ad effettuare
esami ecografici.
Iperecogeno= alta riflessione di echi, è caratteristico delle strutture dense, e
corrisponde ad una immagine «bianca». Ad esempio, l’osso è iperecogeno.
Ipoecogeno= bassa riflessione di echi, è caratteristico delle strutture liquide ed
omogenee, e corrisponde ad una immagine «nera». Ad esempio sono
ipoecogeni il liquido amniotico ed i visceri contenenti liquido, quali stomaco e
vescica.
Glossario: un po’ di termini «desueti»
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Le misure ecografiche:
CRL= lunghezza vertice-sacro (crown rump length)
BPD= diametro biparietale
CC= circonferenza cranica
DTC= diametro trans-cerebellare
VL= ventricolo laterale
CM= cisterna magna
CA= circonferenza addominale
FL= lunghezza femorale
HL= lunghezza dell’omero
AFI= amniotic fluid index, valutazione del liquido amniotico
IUGR= intrauterine growth restriction, ritardo di crescita
SGA= small for gestational age, il bambino è piccolo per costituzione
LGA= large for gestational age, il bambino è grande per costituzione.
Valori da riportare
rispetto alle tabelle di riferimento
per epoca gestazionale.
E’ fondamentale, quindi,
la corretta datazione della gravidanza.
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La flussimetria bambino-placentare è quella metodica, attraverso cui si
studia il flusso del sangue nei vasi materni e fetali.
Essa sfrutta l’effetto Doppler, dal nome del fisico che lo ha studiato: un
oggetto in avvicinamento, quando è colpito dagli ultrasuoni, li riflette con
un aumento della frequenza, e viceversa se l’oggetto è in allontanamento.
Nel caso della flussimetria, l’oggetto che si muove sono i globuli rossi nei
vasi sanguigni.
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Il color-Doppler effettua una valutazione di tipo qualitativo:
il rosso è flusso in avvicinamento rispetto alla sonda ecografica, il blu flusso
in allontanamento.
Il Doppler pulsato effettua una valutazione di tipo quantitativo:
PI= pulsatility index
RI= resistance index
che esprimono il rapporto tra valori sistolici e valori diastolici del flusso
sanguigno.
Un’onda flussimetrica molto «aguzza» presenta, cioè, alta pulsatilità ed
esprime alta resistenza a valle del distretto esplorato.
Per l’arteria ombelicale il distretto a valle è la placenta. Se la flussimetria
dell’arteria ombelicale è nella norma, vuol dire che il distretto placentare
offre basse resistenze al flusso sanguigno.
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La diagnosi di gravidanza
«Sono incinta?»
Questa è la prima domanda che la donna pone al medico, dopo aver letto la
doppia striscia sul test. Spesso le pazienti vorrebbero eseguire subito un
controllo, per essere sicure che il risultato sia veritiero.
In realtà è meglio aspettare almeno le 5-6 settimane per l’ecografia, al fine di
valutare la corretta evoluzione della gravidanza.
Consideriamo, infatti, che i test presentano una elevata affidabilità.
Se il test è positivo significa gravidanza.
Se il test è negativo, ma il ciclo non viene, si può ripetere il test dopo qualche
giorno (se eseguito troppo precocemente, lo stick non riesce a rilevare bassi
livelli ormonali).
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La diagnosi di gravidanza
Il test diventa positivo a 4 settimane circa, cioè più o meno nei giorni in cui
dovrebbe arrivare la mestruazione, se l’ovulazione è stata regolare.
Solo dopo alcuni giorni, compare l’immagine della camera gestazionale in
utero. Le settimane di gravidanza si calcolano a partire dalla data dell’ultima
mestruazione.
Quindi, è bene non avere fretta, ed eseguire il controllo medico nei tempi
previsti (dopo la 6° settimana).
Fanno eccezione i casi di fecondazione assistita, precedente gravidanza
extrauterina, poliabortività, in cui è fondamentale documentare la presenza
di camera gestazionale in utero fin dalle prime settimane.
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4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale
4 settimane
Visualizzazione della camera gestazionale in utero
Immagine anecogena con bordo iperecogeno
Endometrio di tipo deciduale (=inspessito per l’effetto ormonale)
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5 settimane
Si osserva la presenza del sacco vitellino, una struttura che ha la funzione di nutrire
l’embrione, che in questa fase non è ancora visualizzabile.
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6 settimane
Visualizzazione dell’embrione (termine usato fino alle 10 settimane)
in stretta adiacenza con il sacco vitellino
Il battito cardiaco deve sempre essere visualizzato per CRL superiore a 5mm
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7-8 settimane
sezione longitudinale dell’embrione
all’interno della camera gestazionale
vescicola cerebrale
dorso
cordone
ombelicale
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7-8 settimane (stesso caso delle precedenti immagini)
sezione frontale
vescicola cerebrale
sacco
vitellino
abbozzi degli arti
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Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale:
aborto spontaneo
L’aborto spontaneo è una situazione di una certa frequenza: purtroppo il
20% delle gravidanze si interrompe, nel corso delle prime settimane di
gravidanza.
Alcuni segni, che potrebbero far presagire un aborto, comprendono:
• Camera gestazionale molto piccola rispetto all’embrione
• Sacco vitellino troppo grande
• Amnios idropico: la membrana amniotica nei primi stadi di sviluppo è
adesa al corpo dell’embrione e normalmente non si vede. Nel caso di
amnios idropico si vedono due sacchettini, di cui una è il sacco vitellino,
l’altra è l’amnios. Dopo le 8-9 settimane l’amnios è normalmente visibile,
separato dall’embrione.
Questi criteri però, da soli, non fanno diagnosi di aborto, ma richiedono
controlli nel tempo.
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aborto spontaneo
Camera gestazionale piccola Sacco vitellino grande
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aborto spontaneo
I criteri ecografici per fare diagnosi certa di aborto spontaneo sono:
• Camera gestazionale di diametro medio superiore a 20mm, senza evidenza di
strutture embrionali
• Assenza di battito cardiaco per lunghezza embrionale superiore a 5mm
• Quadro ecografico invariato in due ecografie eseguite a distanza di una
settimana l’una dall’altra
Non è necessariamente indicativo di andamento patologico della gravidanza:
• Bradicardia embrionale (in stadio di sviluppo molto iniziale)
• Embrione con misure più piccole rispetto all’epoca gestazionale presunta
(potrebbe esserci stata un’ovulazione ritardata)
• ematoma o distacco amniocoriale
Il monitoraggio delle beta-HCG da solo non è diagnostico riguardo all’evoluzione
della gravidanza.
Quando rivolgersi al medico: in caso di perdite ematiche, anche di entità ridotta.
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gravidanza extrauterina
La gravidanza extrauterina è una situazione in cui l’embrione si impianta in sede
anomala (ad esempio a livello delle tube, dell’ovaio, della cervice, più raramente in
addome). Si tratta di una condizione che pone la vita materna a rischio, ed è
importante effettuare una diagnosi precoce.
Tuttavia questo non è semplice, perché spesso non è facile visualizzare la massa a
livello annessiale, se rimane nascosta dietro alle anse intestinali.
Segni di possibile gravidanza extrauterina:
• assenza di camera gestazionale in utero, per beta-HCG superiore a 1000-1500
UI/L, con valori in aumento
• versamento ematico in addome
• dolore addominale acuto
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mola vescicolare
La mola vescicolare è un raro tumore della placenta.
Essa può originare secondo due modalità:
- mola parziale: con embrione triploide, cioè ogni cromosoma è presente tre
volte invece di due. Un set di cromosomi sono di origine materna, due set di
origine paterna. La gravidanza può andare avanti, ma l’anomalia genetica è
incompatibile con la vita. Il feto si presenta molto piccolo, e può avere
numerose malformazioni.
- mola completa: il patrimonio genetico è diploide, cioè con due set di
cromosomi, entrambi di derivazione paterna. Non si forma l’embrione. Il quadro
ecografico è simile a quello di un aborto spontaneo, ma le beta-HCG sono molto
alte. La diagnosi è istologica e citogenetica.
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11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato
L’ecografia del primo trimestre ha vari scopi:
• valutare la vitalità del bambino (presenza dell’attività cardiaca fetale)
• determinare il numero di feti, e nel caso di gravidanza multipla, la corionicità
(cioè numero di placente)
• datare la gravidanza: sulla base del confronto tra CRL ed apposite tabelle.
La datazione non andrebbe mai fatta prima delle 10 settimane, in quanto troppo
imprecisa.
Solo se la datazione discorda per più di 7 giorni, la gravidanza viene ridatata.
• valutazione di patologie uterine o annessiali (fibromi, cisti ovariche)
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CRL= crown rump length
È la misura del bambino dal vertice al sacro.
Rappresenta l’elemento più importante per la datazione
della gravidanza a 11-13 settimane.
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BPD= diametro biparietale
È la misura dell’ampiezza del cranio.
Viene valutata a partire dalle 12 settimane.
Nella stessa sezione si osservano i plessi corioidei,
strutture vascolari, che formano una immagine a
farfalla. Hanno la funzione di produrre il liquido
cefalorachidiano (che circonda il cervello ed il
midollo spinale)
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Si visualizzano le ossa craniche.
La scansione di profilo aiuta ad escludere
gravi malformazioni, quali l’anencefalia.
Massiccio facciale
sezione frontale
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Si visualizza il profilo della parete addominale
anteriore, con l’inserzione del funicolo.
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addome
funicolo

Si visualizzano gli abbozzi degli arti.
mani
torace
piedi
natiche
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Test combinato
L’ecografia del primo trimestre viene solitamente associata al test di screening per
la sindrome di Down: il test combinato (detto anche bi-test o ultrascreen).
Questo consiste nel dosaggio nel sangue materno di free-betaHCG e PAPP-A a
9-10 settimane (si tratta di proteine placentari) e dell’ecografia a 11-13 settimane
per la misurazione della translucenza nucale.
Il test è in grado di identificare circa il 90% dei feti affetti dalla sindrome di Down,
con un 5% di falsi positivi.
Il risultato è un calcolo statistico, che aiuta a decidere se sottoporsi o meno alla
diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi o villocentesi).
Si definisce alto rischio un risultato superiore a uno su 250.
Solo gli operatori accreditati dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra
possono eseguire l’esame. Accanto al nome dell’operatore deve risultare il numero
identificativo, rilasciato dalla FMF.
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Translucenza nucale
La translucenza nucale consiste nella misurazione dello spessore della cute dietro al
collo fetale. Viene indicata con la sigla NT, dall’inglese nuchal translucency.
L’immagine deve essere ottenuta secondo
i criteri stabiliti dalla Fetal Medicine
Foundation:
la testa del bambino occupa la maggior parte
dello schermo
il bambino è di profilo (sezione medio-
sagittale) ed in posizione neutra (con il collo né
flesso, né esteso)
i calipers sono sulla linea della translucenza,
che appare sottile e distinta dal sacco
amniotico.
La misurazione viene effettuata più volte, e si considera il valore di NT maggiore.
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Altri markers nel primo trimestre
Nei casi a rischio intermedio (= compreso tra uno su 250 e uno su 1000) può essere utile
studiare dei markers aggiuntivi, che aiutano nella difficile decisione se sottoporsi o meno
alla diagnosi invasiva.
Di questi, il più usato è
la visualizzazione dell’osso nasale.
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Altri markers nel primo trimestre
Sono stati studiati anche altri markers, che presuppongono però una maggiore esperienza
dell’operatore, pertanto difficilmente possono essere applicati allo screening:
dotto venoso angolo faciale
flussimetria della valvola cardiaca tricuspide 32

Amniocentesi, villocentesi
Procedure invasive, che hanno lo scopo di valutare il cariotipo fetale.
Con la villocentesi si preleva un frammento placentare,
Con l’amniocentesi il liquido amniotico, in quantità corrispondente in mL alle settimane
di gestazione.
Entrambe le metodiche hanno il rischio di aborto dell’1% circa.
villocentesi amniocentesi
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La gravidanza gemellare
Di fronte ad una gravidanza gemellare è fondamentale la determinazione della
corionicità, cioè del numero di placente:
bicoriale= due placente
monocoriale= una placenta
tricoriale= tre placente, etc.
Il passo successivo è determinare il numero di sacchi amniotici:
biamniotica= due amnios
monoamniotica= un amnios, i gemelli condividono lo stesso sacco
triamniotica= tre amnios, etc
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La corionicità viene valutata ecograficamente in base all’inserzione della
membrana sulla placenta:
bicoriale
la membrana si inserisce
a forma di delta e appare spessa
monocoriale
la membrana si inserisce
a forma di T e appare sottile
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gravidanza gemellare bicoriale biamniotica a 8 settimane
Il setto è spesso
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gravidanza gemellare monocoriale biamniotica a 12 settimane
Il setto è molto sottile, a volte si può vedere a fatica.
setto
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Il fibroma è una formazione solida, costituita da muscolo uterino.
E’ un po’ come se fosse una patatina che cresce sull’utero, ed è molto comune
(interessa circa il 30% delle donne sopra i 30 anni).
Dal punto di vista ecografico si può identificare come una zona, ben delimitata, ad
aspetto ipoecogeno, oppure iperecogeno, con calcificazioni interne, più raramente
misto.
Cosa comporta il fibroma per la gravidanza?
Questo dipende dalle dimensioni e dalla posizione
del fibroma:
• sottosieroso = esterno rispetto al profilo uterino,
è il tipo che generalmente crea meno problemi
• intramurale = all’interno del muscolo uterino, ma
non tocca la cavità
• sottomucoso = affiora per più del 50% in cavità,
può rappresentare un problema per l’impianto
I fibromi, solo se molto voluminosi, possono associarsi ad attività contrattile,
ostruzione del canale del parto, emorragie nel postpartum. Nella grande
maggioranza dei casi sono comunque innocui per la prosecuzione della gravidanza.
Il fibroma o mioma uterino
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Cisti ovariche
Le cisti ovariche possono essere
• preesistenti alla gravidanza (cisti funzionali, endometriosi, etc)
• legate alla presenza del corpo luteo, che in alcuni casi può essere più grande del
solito
• associate a stimolazioni ovariche, nell’ambito di programmi di fecondazione
assistita: nella sindrome da iperstimolazione ovarica il diametro delle ovaie può
raggiungere i 10 cm (il triplo della norma)
Sono significative se:
• di dimensioni superiori ai 5cm
• con aspetto interno complesso (presenza di setti spessi e vascolarizzati)
In questi casi richiedono una valutazione specialistica.
In tutti gli altri casi, è frequente la regressione spontanea e non costituiscono alcun
rischio.
iperstimolazione ovarica cisti complessa endometriosi 39

Ecografia delle 15-18 settimane
L’ecografia a 15-18 settimane può essere richiesta per vari motivi:
• ad esempio nei casi di precedenti anomalie fetali, per cui si vuole eseguire
un controllo morfologico precoce. Non sostituisce però l’eco delle 20
settimane, infatti fino a questa epoca diversi tipi di malformazioni possono
non essere visualizzabili.
• per la ricerca dei markers della sindrome di Down: «ecografia genetica»
• in occasione del prelievo per l’amniocentesi
• come controllo dal ginecologo, in occasione della visita di routine («eco di
minima»)
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Ecografia delle 15-18 settimane
41

Il sesso fetale si può vedere con una ragionevole accuratezza a partire dalle 15
settimane. In mani esperte, ci si può fare un’idea già nel primo trimestre, ma
aspettate a comprare tutine rosa o azzurre, ci si può sempre sbagliare se si danno
indicazioni troppo precoci.
Da cosa si vede il sesso? Banalmente, osservando i genitali.
Genitali maschili, si osservano il pene
e la borsa scrotale
Genitali femminili, si osservano le
grandi labbra, che formano una caratteristica
immagine a tre linee
femore
femore
natichenatiche
Maschio o femmina?
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Soft markers per la sindrome di Down
Golf ball del ventricolo sinistro
Appare come un puntino iperecogeno.
Consiste nella calcificazione di un muscolo
papillare (una struttura che, come un
paracadute, tiene i bordi della valvola
cardiaca).
Se isolato, non modifica il rischio per la
sindrome di Down.
Consiglio: ignorare la cosa!
coste
colonna
parete
ant
torace
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Dilatazione della pelvi renale >5mm
Consiste nella dilatazione della pelvi renale, quella
struttura che convoglia l’urina dal rene verso l’uretere.
Se isolato, non modifica il rischio di sindrome di Down.
Se superiore a 10mm, necessita di controllo dopo la nascita
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Intestino iperecogeno
l’intestino appare ecogeno come l’osso.
E’ una condizione che si può riscontrare in feti affetti da
• anomalie cromosomiche
• malattie infettive
• fibrosi cistica
• ritardo di crescita
• ostruzione intestinale
• può essere segno di un pregresso sanguinamento
all’interno della cavità uterina (ad esempio minaccia
d’aborto.
E’ un segno che merita un approfondimento, ma in assenza delle cause suddette di
patologia, la prognosi è solitamente positiva.
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Arteria ombelicale unica
Il cordone normalmente è costituito da tre
vasi: due arterie che vanno verso la placenta,
ed una vena che torna indietro.
L’AOU è una condizione in cui c’è una sola
arteria.
Si evidenzia con il color-Doppler, cercando le
arterie nel punto in cui passano vicino alla
vescica. Si può vedere anche in un tratto
libero di cordone.
Se isolato, non modifica il rischio per la
sindrome di Down. Può associarsi al ritardo di
crescita fetale nel terzo trimestre.
Si richiede: ecografia di secondo livello,
monitoraggio della crescita.
vena
arteria
vescica
natiche
AOU
normale
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Cisti dei plessi corioidei
I plessi corioidei sono simili a delle ghiandole, che filtrano il liquido, che
bagna il cervello.
Si possono formare al loro interno delle cisti liquide, che ecograficamente
appaiono anecogene.
Le CPC non sono un marker di sindrome di Down, ma di trisomia 18, solo
in presenza di malformazioni associate.
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Altri soft markers per la sindrome di Down
Femore corto, omero corto (=dimensioni < 5° centile)
aumenta il rischio di sindrome di Down di 3 volte circa. L’omero corto ha un peso
maggiore.
le cause sono molteplici:
• costituzionale: se i genitori sono bassi, anche il bambino avrà la misura del
femore più piccola della norma. Si tratta dell'evenienza più frequente
• sindrome di Down: il rischio aumenta di 1.6 volte
• ritardo di crescita
• displasia scheletrica (=patologia dello scheletro con problemi di accrescimento
staturale anche in età postnatale).
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Altri soft markers per la sindrome di Down
inspessimento della plica nucale (>6mm)
aumenta il rischio di sindrome di Down di 10 volte. La sua presenza, anche se
isolata, è un'indicazione all'esecuzione del cariotipo fetale.
ossa nasale ipoplastiche, faccia piatta
è 50 volte più frequente nei feti Down rispetto ai feti normali. Può associarsi ad
alcune displasie scheletriche e a sindromi genetiche. Può essere costituzionale.
La presenza di soft markers può essere indicazione ad effettuare la consulenza
genetica, vedi anche www.medicinamaternofetale.it
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Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica
L’approccio all’ecografia morfologica è sistematico, cioè si guardano gli organi in una
sequenza ben definita. Si parte solitamente dall’alto, descrivendo testa, torace, addome,
colonna, arti.
L’ecografia prevede la valutazione di:
• biometria= le misure del bambino
• anatomia
• quantità di liquido amniotico
• posizione placentare
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Testa: sezione trasversale
La valutazione è di tipo biometrico
diametro biparietale
circonferenza cranica
e di tipo anatomico: si osservano
il cavo del setto pellucido (CSP), una struttura,
che è associata alla presenza del corpo calloso.
i ventricoli laterali (VL), che sono spazi liquidi, le
cui dimensioni arrivano normalmente fino a 10mm
il terzo ventricolo, contenuto tra i talami, normalmente
non è visualizzabile o appare come una sottile fessura.
BPD
CC
CSP
VL
post
ant
talamo
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Il cervelletto
è una struttura che si trova nella fossa cranica posteriore.
E’ la parte del cervello deputata all’equilibrio, e ad altre
complesse funzioni.
Le dimensioni del cervelletto (DTC= diametro
transcerebellare, è la distanza tra i due lobi)
corrispondono grossomodo al numero di settimane
gestazionali.
La cisterna magna è lo spazio liquido dietro al cervelletto,
la sua misura varia da 2 a 10mm.
talamo
davanti
DTC
CM
52

Le orbite, con i cristallini
sezione trasversale
naso
cervello
53

Profilo (sezione sagittale)
L’immagine meglio riconoscibile:
fronte, naso, bocca, mento.
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Passaggio naso labiale
Questa scansione serve per escludere
malformazioni,quali la labiopalatoschisi
(detto comunemente labbro leprorino).
Un difetto isolato del labbro,
senza interessamento del palato,
può non essere visualizzabile all’ecografia.
Un difetto del palato, senza labioschisi,
non è visualizzabile ecograficamente.
naso
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Le quattro camere cardiache
L’immagine più importante per valutare
la normalità del cuore fetale.
Il cuore occupa circa un terzo dell’area toracica,
la punta è rivolta a sinistra
formando un angolo di 45 gradi rispetto al
diametro antero-posteriore del torace.
si osservano le 4 camere, le connessioni
atrioventricolari, i ritorni venosi polmonari.
Nella stessa sezione, si osservano i polmoni.
coste
colonna
parete
ant
torace
VD
VS
AD
AS
RVP
VS= ventricolo sinistro
VD= ventricolo destro
AS= atrio sinistro
AD= atrio destro
RVP= ritorni venosi polmonari
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Gli assi lunghi cardiaci
emergenza dell’aorta dal ventricolo sinistro (Ao)
emergenza della polmonare dal ventricolo destro (P), con la sua caratteristica biforcazione
E’ una scansione che richiede maggiore esperienza dell’operatore, ma è obbligatorio
acquisirla, al fine di aumentare la capacità di identificare anomalie cardiache complesse.
P
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Circonferenza addominale
la sezione più importante per valutare la crescita
fetale.
Si osservano:
lo stomaco
il tratto intraepatico della vena ombelicale, che
curva verso destra
il fegato con la colecisti
colonna
coste
coste
stomaco
vena
omb.
stomaco
colecisti
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Parete addominale anteriore
Si visualizza il punto in cui il cordone ombelicale
esce dall’addome fetale.
Questa scansione esclude difetti della parete
addominale anteriore, quali onfalocele e
gastroschisi.
colonna
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Reni
Ai due lati della colonna vertebrale.
Le due fessure corrispondono alle pelvi renali.
Vescica
Immagine anecogena triangolare, a livello del
bacino fetale.
Si visualizzano le due arterie ombelicali.
colonna
60

Colonna vertebrale
si evidenzia l’immagine a doppio binario
si osserva la continuità della cute al di sopra
natiche
testa
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femore e ossa lunghe
si misura un femore,
si osservano le tre ossa lunghe dei 4 arti
Tibia e perone
ginocchio
piede
62

Piedi
si valuta la posizione, che deve
essere perpendicolare alla gamba.
piede torto congenito:
la pianta del piede viene visualizzata sullo
stesso piano della gamba.
Si risolve solitamente con fisioterapia dopo
la nascita.
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Mani
L’ecografia identifica le mani, ma non è previsto
il conteggio delle dita, se non espressamente indicato
(ad esempio precedente nato con anomalia).
Il bambino a 20 settimane tiene le mani a pugno chiuso pe
la maggior parte del tempo, ed è possibile che
anomalie delle dita, anche gravi, non vengano
diagnosticate.
mano aperta, sono riconoscibili
le singole falangi
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L’accuratezza dell’ecografia nella diagnosi delle
malformazioni fetali
La capacità dell’ecografia di identificare le malformazioni fetali dipende da vari
fattori, relativi a:
• esperienza dell’operatore e al macchinario utilizzato
• spessore dell’addome materno (l’adipe ostacola il passaggio degli ultrasuoni)
• posizione del bambino in utero
• tipo di anomalia
Alcune patologie non sono visualizzabili dagli ultrasuoni, come ad esempio
ostruzione del tubo digerente o piccoli difetti interventricolari cardiaci;
altre sono evolutive, cioè si formano nel corso della gestazione (ad esempio
tumori, emorragie intracraniche, cisti addominali, etc.).
In altri casi ancora si tratta di anomalie che coinvolgono organi in sviluppo,
ad esempio difetti della formazione dei solchi cerebrali (microcefalia).
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L’accuratezza dell’ecografia nella diagnosi delle
malformazioni fetali
In condizioni ottimali, l’ecografia di screening del secondo trimestre identifica il
50-70% delle anomalie maggiori, cioè quelle patologie che hanno un impatto
sulla salute del bambino.
L’ecografia di secondo livello (=su indicazione specifica) può arrivare al 90% di
sensibilità, ma questo dipende dall’organo interessato e dal tipo di anomalia.
Non è compito dell’ecografia identificare le anomalie minori (ad esempio
relative alle singole dita o ai padiglioni auricolari, dettagli non valutabili di
routine).
66

22-24 settimane: la flussimetria delle arterie uterine
La flussimetria delle arterie uterine serve a valutare l’adeguamento circolatorio
materno alla gravidanza.
Essa è particolarmente utile nei casi di precedente gestosi, o nelle pazienti a
rischio per patologia materna, quali diabete tipo 1, ipertensione, malattie
autoimmuni.
Viene effettuata intorno alle 22-24 settimane, ma nuovi test di predizione della
gestosi la usano fin dal primo trimestre, insieme al duo test.
67

La flussimetria delle AU si definisce non adeguata quando il PI (=pulsatility index,
vedi introduzione) medio delle due arterie supera 1,45.
La descrizione del notch (o incisura protodiastolica) non aggiunge informazioni al
valore predittivo del test.
Una flussimetria AU non adeguata è il segnale per una maggiore attenzione alla
crescita fetale, ma non comporta necessariamente l’insorgenza di gestosi: il valore
predittivo positivo non supera il 30%, cioè solo il 30% dei casi con test positivo
svilupperà gestosi. Questo ne limita l’uso nello screening della popolazione
generale.
68

arterie uterine adeguate, il flusso diastolico è alto
arterie uterine non adeguate, ben evidente il notch
69

Cervicometria: valutare il rischio di parto pretermine
La cervicometria consiste nella misurazione del collo uterino.
Si effettua nei casi in cui si sospetti un rischio di parto pretermine, ad esempio se il
collo dell’utero appare più morbido e raccorciato alla visita, oppure se la paziente
riferisce contrazioni.
Le contrazioni si presentano come indurimenti di tutto l’utero, solitamente non
accompagnate da dolore. Se saltuarie, rientrano nella normalità (ricordiamo che
l’utero è un muscolo e ogni tanto si contrae), se persistenti, è importante avvertire il
medico.
la misurazione viene effettuata unendo con una
linea retta l’orifizio uterino interno con quello
esterno.
I valori al di sotto dei quali aumenta il rischio
di parto pretermine sono 15mm per la
gravidanza singola, 25mm per la gravidanza
gemellare.
cervice
testa
fetale
70

Ecografia tridimensionale: meglio a 26-29 settimane
E’ forse l’ecografia più bella per i genitori.
Infatti il riconoscimento della faccia del bambino è più
immediato ed intuitivo.
Studi di letteratura confermano l’impatto emotivo di
questo tipo di esame.
L’eco 4D è la 3D in movimento («real time»).
Dal punto di vista clinico, l’eco 3D ha un ruolo ancora
limitato.
Infatti, le malformazioni vengono diagnosticate con
l’eco convenzionale, e l’eco 3D ha il ruolo di definirle
meglio, o di aiutare il medico a mostrare i genitori
l’effetto di una certa anomalia, ad esempio nel caso di
labiopalatoschisi.
71

Ecografia tridimensionale
Le 26-29 settimane sono il momento ideale
per l’eco 3D.
Se fatta troppo presto, il bambino ha
ancora pochi tessuti molli e può sembrare
un piccolo «alien».
Se fatta dopo le 30-34 settimane, è
probabile trovare una posizione fetale non
favorevole (la testa si approfondisce nella
pelvi, e non è possibile ottenere immagini
soddisfacenti).
72

Ecografia tridimensionale
Una immagine particolarmente
vivida, che ritrae un bambino
con gli occhi aperti
73

30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento
L’ecografia del terzo trimestre ha come scopo principale valutare
l’accrescimento, oltre ai seguenti dati:
• presentazione fetale: cefalico, podalico, trasverso
• posizione placentare
La valutazione anatomica del terzo trimestre
comprende la visualizzazione di:
• ventricoli laterali
• quattro camere cardiache
• stomaco
• reni e vescica
74

Sezione trasversale della testa
Si misurano BPD e CC.
Si osservano i ventricoli laterali, che nel
terzo trimestre diventano sottili.
Si completa lo sviluppo della girazione
corticale (=formazione di solchi e giri
della corteccia cerebrale), che può
essere osservata nel dettaglio
attraverso la risonanza magnetica
fetale, esame richiesto nei casi di
sospetta patologia.
75

sezione nel terzo trimestre
stomaco
vena
ombelicale
colonna
coste
76

A volte questa sezione viene scambiata per il viso 
77

Lunghezza del femore
78

4 camere cardiache
79

reni, sezione trasversale
reni, sezione longitudinale
colonna
colonna
pelvi
renale
pelvi
renale
80

Se il bambino è in buona posizione, è possibile
confermare il sesso fetale.
Nei maschi non è infrequente vedere l’idrocele,
una modesta raccolta di liquido intorno ai
testicoli.
Nelle femmine,
l’immagine dei genitali esterni
appare «a chicco di caffè».
81

La placenta
La placenta è il polmone del bambino.
Le sue funzioni sono molteplici: passaggio di liquidi, scambio di nutrienti,
produzione di ormoni.
La placenta viene valutata dal punto di vista:
• della funzione: tramite la flussimetria bambino-placentare
• della struttura: si osserva l’omogeneità del parenchima placentare, la presenza
di laghi venosi, di aree calcifiche o zone di scarsa vascolarizzazione
• della posizione: un dato di importanza vitale ai fini del parto.
La placenta si definisce previa major (se copre l’orifizio uterino interno) oppure
minor, se vi si avvicina. Può essere causa di sanguinamenti in gravidanza e di parto
pretermine.
La placenta previa major prevede il parto tramite taglio cesareo. Per la minor, va
valutato caso per caso in base alla distanza tra margine placentare ed orifizio
uterino interno.
82

La placenta
placenta
cervice
vescica
materna
cavità
amniotica
83

Il liquido amniotico
Il liquido amniotico è formato da liquido che filtra attraverso la placenta, ma, a
partire dalle 16 settimane, è costituito essenzialmente dall’urina del bambino.
Esso ha la funzione di proteggere il bambino dagli urti e di consentire lo
sviluppo dell’apparato digerente, dei polmoni, e del sistema muscolo-
scheletrico.
La quantità di liquido amniotico rappresenta uno dei dati più importanti di
benessere fetale.
Il liquido amniotico viene visualizzato in ecografia come lo spazio nero intorno al
bambino. Infatti, essendo omogeneo, è anecogeno. Talora può presentare un
fine particolato, come espressione di pregresso sanguinamento intrauterino (ad
es. dopo minaccia d’aborto o amniocentesi), oppure di particelle di vernice
caseosa, lo strato di grasso che ricopre la cute del bambino (nel terzo trimestre
avanzato).
84

Il liquido amniotico
La quantità di liquido amniotico viene valutata:
• soggettivamente «ad occhio», da operatore esperto
• tramite misurazione della tasca massima, che nella norma varia tra 2 e 8 cm
• tramite misurazione del valore AFI (amniotic fluid index), come somma delle
tasche massime di ognuno dei 4 quadranti in cui viene diviso l’utero. Il valore
normale di AFI varia da 5 a 25 cm
Si parla di oligoidramnios quando la tasca massima è inferiore a 2cm o l’AFI è
inferiore a 5cm.
Si parla di polidramnios quando la tasca massima è superiore a 8 cm, o l’AFI è
superiore a 25 cm.
Per le cause di oligo e polidramnios vedi www.medicinamaternofetale.it.
85

Il cordone ombelicale
Il cordone o funicolo ombelicale è composto da tre vasi: due arterie che vanno
dal bambino verso la placenta, ed una vena che torna verso il bambino.
I vasi sono avvolti in una guaina gelatinosa, chiamata gelatina di Wharton, che
li protegge dalla compressione.
Il cordone si visualizza ecograficamente come tipo delle «bolle», che sono i vasi
presi in sezione da diverse angolazioni.
Con il color-Doppler si evidenzia il flusso sanguigno nei vasi fetali.
86

Non ha alcun valore la ricerca di giri di funicolo intorno al collo, che, diversamente
da quanto comunemente ritenuto, non mettono in pericolo la vita del bambino e
non compromettono la possibilità di un parto vaginale.
Una situazione di particolare rischio è invece la presenza dei vasa previa, molto
rara, in cui i vasi del cordone si trovano attaccati al collo dell’utero, e possono
rompersi al momento del parto. Si associa solitamente alla placenta previa.
87

E’ importante valutare l’inserzione placentare del cordone ombelicale:
Normalmente questa si trova al centro della placenta, ma può essere marginale, o
anche velamentosa (cioè sulle membrane).
Quest’ultimo caso è particolarmente a rischio di compressione dei vasi funicolari,
ed è stata associata a esiti avversi della gravidanza.
inserzione marginale
placenta
con il color-Dopper è possibile identificare
agevolmente l’inserzione del funicolo
88

I movimenti fetali
I movimenti fetali rappresentano il dato più importante del benessere fetale, che la
madre può abituarsi a percepire.
I primi movimenti vengono avvertiti a partire dalle 20 settimane circa.
Il conteggio dei movimenti fetali assume valore clinico a partire dalle 28 settimane.
Viene considerato nella norma un conteggio superiore a 10 nel corso di due ore di
osservazione. Infatti, il normale ciclo sonno-veglia del bambino di norma non
supera i 40-50 minuti. Nel caso di un conteggio anomalo, la madre potrà riferirsi al
curante o all’ospedale di zona. L’effettuazione del tracciato cardiotocografico rivela
un normale benessere fetale nella grande maggioranza dei casi.
La metodica è consigliata a tutte le madri con precedenti ostetrici negativi o con
fattori di rischio per outcome avversi. Le pazienti a basso rischio devono essere
edotte relativamente al significato dei movimenti fetali ed effettuare il conteggio
nel caso in cui percepiscano riduzione dei movimenti.
89

I movimenti fetali
Nei casi di tracciato cardiotocografico dubbio, si può ricorrere al profilo biofisico,
una metodica che prevede l’attribuzione di un punteggio alle seguenti variabili:
• tracciato cardiotocografico reattivo
• movimenti respiratori
• movimenti attivi del corpo o di un arto
• tono muscolare fetale
Si tratta di un esame ecografico, che può durare fino a mezz’ora, o anche meno se le
variabili vengono soddisfatte in breve tempo.
Un profilo biofisico alterato, insieme a dati cardiotocografici dubbi, può essere
talora indicazione per l’espletamento del parto.
90

Alterazioni della crescita fetale
Le situazioni, che possono emergere dall’ecografia del terzo trimestre possono
essere:
• Crescita regolare
• Ritardo di crescita o IUGR (=intrauterine growth restriction): il peso fetale è al
di sotto del 10° centile, oppure la circonferenza addominale rallenta per più di
40 centili. E’ una situazione ad alto rischio per il bambino e la madre (può
portare alla gestosi), e deve essere attentamente valutata e gestita.
• Eccesso di crescita fetale o macrosomia: peso fetale superiore al 90° centile, o
peso stimato superiore a 4 kg. Può essere costituzionale oppure segno di
diabete gestazionale.
Nei casi dubbi, viene richiesto un ulteriore controllo, a distanza di 2-4 settimane,
per valutare la traiettoria della crescita in un periodo più lungo.
91

Flussimetria dell’arteria ombelicale
La flussimetria studia la velocità del flusso sanguigno nell’arteria ombelicale, al
fine di ricavare informazioni utili, riguardo alla perfusione placentare, e di
conseguenza al benessere fetale.
Analogamente alla flussimetria delle arterie uterine, la presenza di bassi valori di
pulsatility index e di resistance index nelle arterie ombelicali significa una bassa
resistenza, e quindi un’alta perfusione della placenta. La placenta, cioè, funziona
bene ed è ben aperta agli scambi di ossigeno e nutrienti.
92

Nel ritardo di crescita, il monitoraggio dell’arteria ombelicale è fondamentale.
In questi casi il peggioramento del quadro flussimetrico avviene per tappe:
• Aumento della pulsatilità, le onde appaiono più aguzze
• Assenza del flusso diastolico in modo intermittente o costante
• Flusso diastolico inverso «reverse flow». Durante la diastole il flusso torna
indietro, dalla placenta verso il bambino. Si tratta di una situazione di alto
rischio.
93

AO normale, il flusso diastolico è buono
Diastole assente
Reverse flow
94

Flussimetria del dotto venoso
Il dotto venoso è quel vaso che porta il sangue ossigenato verso il cuore del bambino.
Rappresenta il dato più importante di benessere fetale nel caso di IUGR.
Viene valutata la forma dell’onda, ed in modo particolare l’onda a (la parte più
profonda), che deve essere positiva (al di sopra della linea di base).
Anche in questo caso, le modificazioni procedono per tappe:
• Dotto venoso normale
• Aumento della pulsatilità
• Onda a assente
• Onda a reverse
può essere segno di
ipossia, malformazioni cardiache,
anomalie cromosomiche;
indica un alto rischio di morte in utero o dopo la nascita.
95

Flussimetria dell’arteria cerebrale media
La flussimetria dell’arteria cerebrale media esprime il grado di ridistribuzione
della circolazione fetale nei casi di IUGR.
Infatti, quando c’è carenza di ossigeno, il sangue viene diretto preferenzialmente
verso gli organi vitali: cuore, cervello e surreni. L’indice di pulsatilità (PI) si
riduce, la diastole diventa più alta.
La valutazione della velocità dell’arteria cerebrale media viene effettuata nei
casi di sospetto di anemia fetale, come nell’incompatibilità Rh e nell’infezione da
Parvovirus.
Flussimetria ACM normale: la diastole è bassa
Flussimetria ACM con segni di ridistribuzione
96

Ecografia in travaglio di parto
L’ecografia in travaglio può aiutare per capire in primo luogo la posizione del
bambino.
La posizione posteriore, cioè con la nuca del bambino rivolta verso l’osso sacro
materno, è quella con maggiore difficoltà nel parto. Talora può essere necessario
applicare la ventosa ostetrica, se la testa non riesce a scendere bene.
Con l’ecografia transperineale (= la sonda viene appoggiata sul perineo) si può
valutare la discesa della testa fetale.
L’ecografia può essere effettuata anche nel post-partum, per controllare che il
secondamento sia stato completo (cioè che non siano rimasti pezzi di placenta
dentro l’utero), nei casi in cui persistano perdite ematiche.
97

Alcune note finali…
Il momento dell’ecografia è un’emozione speciale e unica, in quanto incontro del
bambino con i suoi genitori, ancora prima della nascita.
Per renderlo ancora più bello, chiedi al tuo ecografista di descriverti le immagini
durante l’esame, e, se possibile, di registrarlo su disco per poterlo rivedere a casa.
La stampa delle immagini ecografiche può avvenire tramite stampante laser su carta,
oppure su rotoli di carta termica. In quest’ultimo caso, per proteggere i tuoi ricordi,
scannerizza al computer le immagini. Infatti, dopo qualche mese o anno, esse
potrebbero non essere più visibili.
Ricorda però che le foto più belle saranno quelle che scatterai tu dopo la nascita.
In bocca al lupo!!!
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Alcune note finali…
Il momento dell’ecografia è un’emozione speciale e unica, in quanto incontro del
bambino con i suoi genitori, ancora prima della nascita.
Per renderlo ancora più bello, chiedi al tuo ecografista di descriverti le immagini
durante l’esame, e, se possibile, di registrarlo su disco per poterlo rivedere a casa.
La stampa delle immagini ecografiche può avvenire tramite stampante laser su
carta, oppure su rotoli di carta termica. In quest’ultimo caso, per proteggere i tuoi
ricordi, scannerizza al computer le immagini. Infatti, dopo qualche mese o
anno, esse potrebbero non essere più visibili.
Ricorda però che le foto più belle saranno quelle che scatterai tu dopo la nascita.
In bocca al lupo!!!
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