FGR Deplhi

1. Consensus definition for placental fetal
growth restriction: a Delphi procedure
S.J. Gordijn, I.M. Beune, B. Thilaganathan, A. Papageorghiou, A.A. Baschat,
P.N. Baker, R.M. Silver, K. Wynia, W. Ganzevoort
Diapositive preparate da Giorgio Pagani
(SIEOGiovani)
Journal Club Agosto 2016

2. Introduzione
• La restrizione della crescita fetale (FGR) si verifica quando un feto non
raggiunge il proprio potenziale di crescita a causa di una disfunzione
placentare.
• È difficile definire il potenziale di crescita di un feto, pertanto anche la
definizione clinica di FGR diventa difficile.
• I feti FGR hanno un aumentato rischio di morbilità e mortalità perinatale e di
conseguente a lungo termine sullo sviluppo neurospicologico, sul sistema
cardiovascolare ed endocrino.
• La definizione di FGR si basa sulla deviazione di crescita (<10°, 5° o 3°centile)
rispetto a una popolazione di riferimento.
• Questa definizione è più adatta allo small for gestational age (SGA)
Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

3. • La maggioranza degli SGA sono feti costituzionalmente piccoli.
• Questi sono feti sani senza un aumentato rischio di complicanze perinatali o a
lungo termine.
• D’altro canto, non è necessario essere piccoli per essere FGR, feti con
biometria >10° centile possono comunque non raggiungere il proprio potenziale
di crescita ed essere pertanto FGR.
• Necessario distinguere i feti FGR (con aumentato rischio perinatale e a lungo
termine) dai feti SGA (sani, senza aumentato rischio di complicanze)
• A tal fine si possono usare: biometrie seriate, analisi Doppler-velocimetriche
(arteria ombelicale, arteria cerebrale media e dotto venoso fetali) e markers
sierici (PAPP-A, ADAM12, PLGF)
• Ad oggi non esiste un gold standard per la definizione di FGR
FGR ≠ SGA
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4. Scopo dello studio
Raggiungere un consenso fra esperti riguardo alla
definizione di FGR placentare attraverso il metodo di
Delphi.
Otternere un consenso sia per la definizione di FGR
precoce sia per FRG tardivo.
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5. • Metodo di Delphi: usato per ottenere risposte da un gruppo di esperti
indipendenti ad un problema non risolvibile dalla logica empirica in modo cero
indipendenti.
Metodo iterativo basato sul punteggio ad una serie di affermazioni, in più turni, con
dettaglio crescente, fino a al raggiungimento del consenso.
• Esperti: scelti per esperienza riconosciuta in FGR, pubblicazioni importanti, su
suggerimento degli altri membri del pannello. Ogni embro ha lo stesso peso. Solo gli
inclusi in un round possono passare ai round successivi.
• La scelta degli esperti ha voluto garantire una copertura mondiale
Metodi
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Delphi online, 4 round
Risultati di un round presentati al round successivo.

6. Primo round
• Scelta l’epoca gestazionale per distinguere FGR precoce e tardivo
• Dalla letteratura, scelta dei parametri idonei per definire FGR precoce e
tardivo.
• Possibilità di suggerrire parametri non presenti nella lista iniziale.
Scala Likert per la valutazione dei parametri proposti: da 1 (per niente
importante) a 5 (estremamente importante).
• Punteggio (mediana) 5: Inclusione nella definizione di FGR
• Punteggio (mediana) 4: candidati all’inclusione, chiesto se da
includere o escludere al II round
• Punteggio (mediana) 3: candidati all’esclusione, richiesto consenso
all’esclusione nel II round
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7. Secondo e terzo round
Punteggio 5:
•Presentati per capire se dovessero essere presenti da soli (solitari) o in
associazione (contributivi) per diagnosi di FGR
•Richiesti cut-off per i singoli parametri, sia quando solitari sia quando
contiutivi (i cut off possono cambiare a seconda dell’apporto diagnostico)
Punteggio 4:
•Richiesto se inlcuderli o escluderli, accordo del 70% (valore predefinito) per
l’inclusione del parametro.
•Per I parametri inclusi, richiesta definizione dei cut-off come per I valori con
punteggio di 5
•Per valori con accordo fra 60-70% riproposti al III round
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8. Secondo e terzo round
• Scelta dei Cut off: al round successivo, proposto l’utilizzo di quelli con
il più alto livello di accordo (>70%)
• Richiesto accordo all’esclusione dei parametri con punteggio ≤3 al
primo round o accordo <60% al secondo round
Round finale
Algoritmi per la diagnosi di FGR precoce e tardivo presentati al
panel per approvazione.
Scelto per la definizione del consenso l’algoritmo con il
maggiore supporto da parte del pannello.
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9. Risultati
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106 esperti invitati
Round I : 56 partecipanti
Round II: 86%(48/51)
Round III: 94% (45/48)
Round Finale: 100% (45/45)
32 settimane: cut off per
definire precoce vs tardivo
(al II round, accordo 89% )

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11. Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

12. Parametri da rivalutare al I round
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13. Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016
Risultati Round II e III
Esclusione di anomalie congenite associate
Per FGR precoce (<32w)

14. Risultati Round II e III
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*accordo raggiunto al round finale con cut off del 50% per inclusione
Per FGR tardivo (≥32w)
Necessità di un parametro biometrico (≠precoce)

15. Definizione di FGR precoce
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1. Epoca gestazionale <32 settimane
2. Assenza di anomalie congenite associate
3a) CA< 3°centile o PS <3° centile o AEDF in arteria
ombelicale
Oppure
3b) CA o PS <10° centile associato a uno dei seguenti
• PI medio A.uterine >95° centile
• PI arteria ombelicale >95° centile

16. Definizione di FGR tardivo
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1. Epoca gestazionale ≥32 settimane
2. Assenza di anomalie congenite associate
3a) CA< 3°centile o PS <3° centile
Oppure
3b) almeno 2 su 3 fra:
1. CA o PS <10° centile
2. Decelerazione ≥due quartili sui centili* di CA o PS
3. CPR <5° centile
*Centili NON su curve customizzate

17. 1. Scelte le 32 settimane come confine fra FGR precoci e
tardivi
2. Necessaria assenza di anomalie congenite
3. Cut-off biometrico abbassato al 3° centile
4. Introdotti parametri funzionali per la definizione,
sia come marker solitari (AEDF in ombelicale) che contributivi
(PI ombelicale o uterine >95° centile, CPR<5° centile)
Discussione
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18. Discussione
• Raggiunta per la prima volta una definizione consesuale che
include sia parametri biometrici che funzionali.
• Il cut-off biometrico inferiore (3° centile invece che 10° centile)
riflette come, anche in assenza di alterazioni funzionali,
l’outcome per gli SGA severi sia peggiore.
• Il fatto che parametri come le curve biometriche customizzate
e i marker biochimici (es. sFLT-1/PlGF) non siano stati ritenuti
necessari per la diagnosi, non esclude la loro utilità nel predire
l’ouctome.
• La definizione corrente non è un modello predittivo
dell’outcome clinico
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19. É probabile che la presente definizione identifichi meglio I feti a
rischio.
Tuttavia, dev’esser testata la sua validità nella riduzione degli
outcome avversi, e dovrrebbe essere usata in trial clinici
d’intervento.
Limiti
La scelta di un gruppo di individui omogenei per interessi, opinioni e
formazione.
Il possibile logoramento dei partecipanti rpogredendo nei vari round
L’esclusione di epidemiologi, neonatologi e specialisti dello sviluppo
Discussione
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20. • La diagnosi di restrizione di crescita neonatale (NGR) presenta le
stessesfide della diagnosi di FGR
• Dev’esser valutata la relazione fra FGR e NGR utilizzando le nuove
definizioni
• Come per FGR, la definizione di NGR solo su parametri biometrici è
probabilmente non ottimale per identificare I casi a rischio di
outcome avverso
• La diagnosi di FGR ed NGR dev’esser connessa ad outcome rilevanti
• Importante definire quali siano gli outcome rilevanti
Domande aperte
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