10. Centili > 2 anni
Quali standard usare ?
Tanner
CDC
Centili Italiani
11. Catch up growth-termine
10% bassa statura adulta
peso < -2SDS: 5 vv maggiore il rischio di bassa statura adulta
lunghezza <-2 SDS: 7 vv maggiore il rischio di bassa statura adulta
Maggior recupero entro 6-12 mesi di vita (86%)
Recupero fino ai 2 anni di vita
Karlberg J et al. Growth in full-term SGA infants: from birth to final height. Pediatr Res 1995;38:733-9
12. Catch up growth-pretermine
2193 neonati
< 33 settimane e.g
Statura a 5 aa
di 1597 bambini (73%)
Pierrat V et al. Height at 2 and 5 years of age in children born very preterm: the EPIPAGE study. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011;96:F348-54.
13. Catch up growth
…..”bambini prepuberi SGA, che non
Asse GH-IGF-I hanno recuperato, hanno livelli di
cortisolo plasmatico superiori rispetto ai
soggetti SGA che hanno recuperato…..”
Asse ipotalamo-ipofisi-surrene
GH:
- livelli alti alla nascita
- resistenza periferica
- normale risposta all’ormone della crescita
Cianfarani S. et al. Hormonal regulation of postnatal growth in children born small for gestational age. Horm Res 2006; 65 suppl:70–4
14. Catch up growth…. “QUANDO?”
Periodo critico per il recupero
del deficit di crescita?
Ong ’00
Jaquet ‘00,’05
Eriksson
‘99,’03,’07
Cetin ’04
Ibañez ‘08,’09
Morrison ’09
Osmond ’07
Trebar ‘07
Ylihärsilä ’08
Euser ‘08
Nobili, Agostoni
’08
Varvarigou ’10
EUGR
Godfrey ’11 Non aver superato le – 2SD a 3 mesi di e.c.
Statura e peso a 1 anno
15. Catch up growth….“QUANTO?”
Entità,velocità, tempi di
recupero?
Ong ’00
Jaquet ‘00,’05
Eriksson
‘99,’03,’07
Cetin ’04
Ibañez ‘08,’09
Morrison ’09
Osmond ’07
Trebar ‘07
Ylihärsilä ’08
Euser ‘08
Nobili, Agostoni
’08
Varvarigou ’10
Godfrey ’11
Recupero precoce vs tardivo
16. Catch up growth…. “COME?”
Qualita’ della crescita in termini di
Ong ’00 composizione corporea?
“healthy catch up growth”
Jaquet ‘00,’05
Eriksson
‘99,’03,’07
Cetin ’04
Ibañez ‘08,’09
Morrison ’09
Osmond ’07
Trebar ‘07
Ylihärsilä ’08
Euser ‘08
Nobili, Agostoni
’08
Varvarigou ’10
Godfrey ’11
Ruolo massa magra/massa grassa (ridotta massa magra e aumento adiposità centrale)
Cattedra di Neonatologia - Università di Torino
17. Ormone della crescita
EMEA FDA
H < - 2 SDS H < - 2 SDS
Peso nascita < - 2 SDS Peso nascita< - 2 SDS
No CUG a 4 anni No CUG a 2 anni
VC <50° centile
Dose: 0,48 mg/Kg/sett
Dose: 0,22 mg/Kg/sett
Modifica a nota AIFA 39 nel 2009
18. Ormone della crescita
Fattori prognostici
Target genitoriale
Età di inizio
Numero di anni prima della pubertà
Valutare
SDS h e peso iniziali
Glicemia
Velocità di crescita prima e nel 1 anno di terapia
Insulinemia
Eterogeneità delle cause
Lipidi
Dose e somministrazione (continua vs discontinua) Rx carpo
Polimorfismo del gene del recettore del GH IGF-I
Se associato a GHD e/o a RSS
Migliora BMI
Non dimostrate alterazioni metabolismo glucidico
Dati non omogenei su QI e comportamento
Statura finale efficace
19. Conclusioni Auxologiche
• Il 10% degli SGA rimane basso
• Più grave e tardivo CUG se
prematuri, EUGR, IUGR
• Recupero nel primo anno di vita nella maggioranza
• Statura media dell’adulto 1 SD inferiore alla media
Follow up: ogni 3 mesi nel I anno e 6 mesi nel II anno
Considerare la terapia con GH
20. OUTCOME A LUNGO TERMINE
auxologico
metabolico
neuroevolutivo
endocrinologico
Cattedra di Neonatologia-Università di Torino
21. Sindrome metabolica
FINE ANNI ‘ 80: dati
epidemiologici indicanti
l’associazione della «crescita
in utero» con lo sviluppo, in
eta’ adulta, di elementi della
cosiddetta “ sindrome
metabolica”
Adattamento fetale ad ambiente
intrauterino sfavorevole
in periodi critici di sviluppo
Barker DJ et al Lancet 1989
25. Ipertensione
Aumento modesto dei valori di pressione arteriosa sistolica
nei nati pretermine con IUGR a 6-8 anni
Probabile rischio aumentato di sviluppare ipertensione
arteriosa nella vita adulta (20-30 anni)
…Lower birth weight because of fetal growth restriction is
associated with higher blood pressure later in life, but the
extent to which preterm birth (<37 completed weeks'
gestation) or very low birth weight (<1500 g) predicts
higher blood pressure is less clear…
de Jong F et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension 2012;59:226-34.
26. Metabolismo Osseo
• Limitato contenuto osseo e minore densità ossea
• Osteopenia
• Non associato a fratture ossee nell’età adulta
• DEXA: più accurata, scopi scientifici
• BMI: scopi clinici, utilità limitata (scarsa capacità
predittiva), non legata al peso alla nascita ma al CUG
Cooper C et al. Maternal height, childhood growth and risk of hip fracture in later life: a longitudinal study. Osteoporos Int. 2001;12:623-9.
Antoniades L et al. Association of birth weight with osteoporosis and osteoarthritis in adult twins. Rheumatology 2003;42:791-6
27. Conclusioni metaboliche
• Evitare iper-nutrizione e rapido CUG nei
primi mesi di vita
• Insulino-resistenza nei primi anni di vita
• Aumento dei valori di pressione sistolica
nei bambini
• Aumentato rischio di sindrome metabolica
e ipertensione arteriosa in età adulta
• Osteopenia senza aumentato rischio di
fratture
Individuare i soggetti a rischio
28. OUTCOME A LUNGO TERMINE
auxologico
metabolico
neuroevolutivo
endocrinologico
29. Outcome neurologico
Maggior incidenza di segni da danno neurologico minore
Infanzia e adolescenza
Difficoltà nella matematica e nella comprensione di testi scritti
Disturbi emozionali, di comportamento e iperattività
Deficit di attenzione, memoria e difficoltà visuo-
motorie, (Profilo Mc carthy)
Difficoltà di pianificazione e organizzazione dei processi
cognitivi
Lundgren EM. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008
Guellec I. and the EPIPAGE Study Group. Pediatrics 2011
Arcangeli T. Ult Obs Gyn 2012
30. Outcome neurologico
Maggior incidenza di segni da danno neurologico minore
Adulti
Performance psicologica e intellettuale più bassa (18-25 anni)
Meno frequentemente impieghi manageriali o professionali
Reddito significativamente inferiore
Non differenze: Trovare impiego, Stato coniugale e Soddisfazione
esistenziale
276000 SGA:18-25 aa Strauss RS. JAMA 2000
Quoziente intellettivo SGA < AGA Lundgren EM Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008
31.
32.
33. Outcome neurologico
A 18 mesi e età scolare se EBLW
Disturbi comportamentali e dell’umore
Alterazioni cognitive maggiori
Diminuita capacità di interazione
Diminuita relazione con la mamma
Diminuita autonomia
Guellec I. and the EPIPAGE Study Group. Pediatrics 2011
34. Outcome neurologico
A 12 mesi se IUGR
Più rischio di lesioni sostanza bianca con iperecogenicità transitorie
periventricolari
Diminuzione di volume dell’insula e dei lobi temporali
Diminuzione della sostanza grigia dell’insula, dei lobi temporali, frontali
e parietali
Padilla N et al. Differential effects of intrauterine growth restriction on brain structure and development in preterm infants: a magnetic resonance
imaging study. Brain Res 2011;1382:98-108.
35. Fattori prognostici-positivi
120
110
Allattamento al seno
100
Catch-up growth
90
Trattamento con GH 80 CC
Normal at Catch-up No catch-up
birth
SGA per il peso neonatale valutati a
August 2005.
Quoziente 8-9 anni diinferiore fra gli SGA
intellettivo età
Brandt I. PE. JCEM2003
Clayton J Pediatr 2007
senza catch up growth vs quelli con catch up
Morley R. Pediatrics 2004
RosenbergDev Neuropsycol 2002
Agostoni C.A. Semin Perinatol 2008
growth staturale
Frisk V, Acta Paediat 2005
36. Fattori prognostici-negativi
Insufficienza placentare favorisce PCI (ridotto ossigeno e
nutrienti agisce sul blocco dello sviluppo e della
differenziazione cellulare)
Villite: prognosi peggiore a 24 mesi
Alterazioni flussimetriche e età gestazionale
Alimentazione con formula arricchita
Terapia medica con farmaci antireflusso
Halliday HL. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009
Torrance HL. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:171-7.
Baschat AA. Ultra Obs Gyn 2011
37. RAPIDO CATCH-UP GROWTH
“THE NEONATOLOGIST’S DILEMMA”
SVANTAGGI
?
VANTAGGI
Miglior outcome auxologico Rischio cardiovascolare
e neurocomportamentale Insulinoresistenza
Obesità
Dislipidemia
Latal-Hajnal et al J Pediatr 2003
Euser et al, Horm Res 2008 Uthaya et al, Pediatr Res 2005
Pylipow et al, J Pediatr 2009 Eriksson et al, Diabetologia 2003
Pierrat et al, Arch Dis Child 2011 Singhal et al, Circulation 2007
Wiedemeier et al, Nutr Rev 2010
(Thureen P et al, Ped Res 2005, JPGN 2007)
38. Conclusioni neurologiche
Maggior incidenza di segni di “minimal brain damage”
Minor grado di scolarità e realizzazione professionale in età
adulta
Effetti benefici dell’allattamento materno e del CUG
(circonferenza cranica e lunghezza)
Effetti sfavorevoli di IUGR, EUGR, non CUG
Follow up con scale di valutazione ogni 6 mesi per 3 anni poi
annualmente fino all’età scolare
39. OUTCOME A LUNGO TERMINE
auxologico
metabolico
neuroevolutivo
endocrinologico
Cattedra di Neonatologia-Università di Torino
40. Endocrino-Pubertà
• Pubertà anticipata con rapida progressione
• Maschio: Alterati ma non significati dei parametri di funzionalità gonadica
Subfertilità
Ipospadia e criptorchidismo
Ipersecrezione FSH
Livelli variabili di testosterone e inibina B
Crescita puberale ridotta ma non significativa
• Femmina: Utero e ovaio piccoli
Irsutismo e PCOS
Probabile danno alla fertilità
Anticipo menarca di 5-10 mesi
Ibáñez L. et al. Puberty and prenatal growth. Mol Cell Endocrinol. 2006; 25;254-255.
41. Endocrino-Tiroide
Gravidanza: sviluppano più recettori per mantenere
l’equilibrio
Parto: importanza di prematurità, asfissia, uso del forcipe, TC
elettivo
Neonato: Livelli di TSH aumentati
Bambini: GH non influenza TSH ma diminuisce fT4
Riprogramming dell’asse nei soggetti senza CUG (alterata
risposta del TSH al TRH test)
42. Endocrino-Surrene
Gravidanza producono 11 beta idrossisteroidedeidrogenasi
2 (protettivo)
Neonato: Insufficiente risposta allo stress alla nascita
Bambino: aumento cortisolo se non CUG
diminuzione DHEA-S
Adrenarca, pubarca
Adulto: aumento cortisolo
Dati discordanti
Dubbio ruolo del cortisolo nel CUG
Livelli di cortisolo non correlano con peso nascita e lunghezza
43. Conclusioni endocrinologiche
• Pubertà può essere anticipata con rapida progressione
• Nel maschio è più frequente criptorchidismo e ipospadia
• Nella femmina è più frequente irsutismo e PCOS
• Nel neonato pretermine transitorio aumento del TSH e nel
bambino diminuzione dell’fT4
• Probabile coinvolgimento del cortisolo nel non recupero
staturo-ponderale
Non sono raccomandate indagini di routine
44. Patologia neoplastica
Non dimostrato un aumento del rischio
Possibile eccezione per k testicolare e renale
Elevato peso alla nascita associato a k
mammella
Ahlgren M. et al. Growth patterns and the risk of breast cancer in women. Int J Gynecol Cancer 2006;16 Suppl 2:569-75.
Gunnell D. et al. Height, leg length, and cancer risk: a systematic review. Epidemiol Rev. 2001;23:313-42.
English PB. Et al. Parental and birth characteristics in relation to testicular cancer risk among males born between 1960 and 1995 in California
(United States). Cancer Causes Control 2003;14:815-25.
45. Effetti intergenerazionali
Donne SGA (forse uomini) sono a >> rischio di figli
SGA
Maggior rischio di preeclampsia e diabete
gestazionale
Drake AJ. Et al. The intergenerational effects of fetal programming: non-genomic mechanisms for the inheritance of low birth weight and cardiovascular
risk. J Endocrinol 2004;180:1-16.
46. Conclusioni
Diagnosi Importanza dell’anamnesi ostetrica (IUGR, alterazioni
flussimetriche, insufficienza placentare, età gestazionale)
Accurate misure antropometriche alla nascita
(SGA/AGA/EUGR)
Auxologico Follow up precoce fino al recupero staturo-ponderale
Follow up a lungo termine per quelli che non recuperano
Neuroevolutivo <18 mesi: non diagnosi definitive ( 24 mesi)
Aumentata frequenza di alterazioni neurologiche minori
(forme lievi possono anche migliorare)
Follow up seriato fino all’età scolare
Metabolico individuazione dei soggetti a rischio di sindrome metabolica
Endocrinologico
Non sono raccomandate indagini di routine
