Management of high risk pregnant women

1. 02.11.2014
1
Riskli gebenin takibi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Perinatoloji B.D.
tevfik@yoldemir.com
ÖYKÜ (ANAMNEZ)
yaş (adölesan gebelik, 35 yaş ve üzeri gebelik)
infertilite sonrası gebelik
önceki gebeliklerin öyküsü (Habituel abortus, neonatal
ölüm, preterm doğum, intrauterin gelişme geriliği)
konjenital anomalili bebek, neonatal yoğun bakım
gerektiren yenidoğan öyküsü
vakum, forseps gibi müdahaleli doğum öyküsü, tıbbi
endikasyonla sonlandırılmış gebelik
gestasyonel trofoblastik hastalık, kalp hastalığı v.s. gibi
tüm sistemik hastalıklar
sigara, alkol ve ilaç kullanımı dikkate alınmalıdır.
FİZİK MUAYENE-Tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Boy,
ağırlık ve kan basıncı ölçümleri kaydedilmelidir. Tüm
sistemler özellikle tiroid, vaskuler sistem ve ekstremiteler
dikkatle değerlendirilmelidir.
PELVİK MUAYENE-genellikle atlanmaktadır. (Servisit,servikal
yetmezlik,vulva ve vajen lezyonları)
USG tercih edilmektedir. Ancak genital anomaliler,
enfeksiyon ve smear alınması için muayene yapılmalıdır.
İlk muayenede en çok kullanılan serolojik ve hematolojik
testler; kan grubu, Rh, hemogram, idrar tahlili ve idrar
kültürü, rubella Ig M, Ig G, Hbs Ag, Anti Hbs, HIV, VDRL, pap
smear ve haftası uygun ise ikili taramadır.
İlave bakım gerektiren durumlar-1
• kardiak hastalık, HT
• renal hastalık
• endokrin bozukluklar veya insülin gerektiren diabet
• psikiyatrik bozukluklar (ilaç kullanan)
• hematolojik bozukluklar
• otoimmun bozukluklar
• epilepsi
• malign hastalık
• ciddi astım
İlave bakım gerektiren durumlar-2
• eroin, kokain ve ekstasy kullanımı
• HIV veya HBV enfeksiyonu
• obesite (VKİ 30 kg/m2 veya üstü) veya düşük kilo (VKİ 18
kg/m2 altı)
• 40 yaş üzeri kadın, sigara içen kadın
• ergen hastalar veya sosyal desteği olmayanlar.

2. 02.11.2014
2
Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden
birisini yaşayanlar -1
• tekrarlayan gebelik kaybı
• erken doğum
• şiddetli pre-eklampsi, (H) hemolitik anemi, (EL) artmış karaciğer
enzimleri, ve (LP) düşük platelet sayısı (HELLP sendromu) veya
eklampsi
• rhesus isoimmunizasyonu
Önceki gebeliklerinde
aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -2
• uterin cerrahi
• antenatal veya postpartum kanama 2 kez
• puerperal psikoz
• grand multiparite (6dan fazla gebelik)
• ölü doğum veya neonatal ölüm
• SGA bebek(5 persentil altı)
• LGA bebek (95 persentil üstü)
• 2.5 kg altı veya 4.5 kg üzerinde bebek
• konjenital anormallik olan bebek (yapısal veya kromozomal).
Detaylı US 18-23 GH Minor sonografi belirteçleri
Major Anomaliler ve Kromozom anomali olasılığı İkinci trimester tarama
• hCG
• Spontan düsük,
• SGA bebek,
• preeklampsi,
• preterm dogum
• AFP
• Çogul gebelik
• Spontan düsük,
• Ölü dogum,
• Preterm dogum,
• Preeklampsi,
• Neonatal ölüm,
• Düsük dogum agırlıgı

3. 02.11.2014
3
AFP
İkinci trimester US
Enfeksiyon bulguları
Gebelikte diyabet rriisskk ffaakkttöörrlleerrii
• Ailede DM hikayesi
• Obezite
VKI30 kg/m2, Hızlı kilo alımı
• 25 yaş
• 4.1 kg bebek doğurmuş olmak
• Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon
• Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü
• Maternal doğum ağırlığı 4.1 kg veya 2.7 kg
• İlk prenatal vizitte glikozüri
• Polikistik over sendromu
• Glukokortikoid kullanımı
• Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon
•VVKKII 2255 kkgg//mm22
• yaş 25
•Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok
•Glukoz intolerans öyküsü yok
•Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok
•Beyaz ırk
Düşük
risk
• OObbeezziittee VVKKII 3300 kkgg//mm22
• GestationalDM öyküsü
• Büyük bebek doğurma
• Glukozüri varlığı
• PCOS öyküsü
• Ailede hiperglisemi öyküsü
Çok
Yüksek risk
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
PCOS: polikistik over sendromu
VKI: vucut kitle indeksi
VKII25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi
mevcutsa Diyabet açıısıından yüksek riskli kabul
edilir.
• Fiziksel inaktivite
• Diyabetli 1. derece aile
yakını
• Yüksek risk etnik grubu
(Afrika, Latin, Asya…)
• 4000 gr üzeri bebek ya da
GDM öyküsü
• Hipertansiyon varlığı
• HDL35 mg/dl ve TG250 mg/dl
• PKOS
• A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
BAG: bozulmus açlık glukozu
BGT: bozulmus glukoz toleransı
Düşük riskli Taramaya
gerek yok
Yüksek risk 24-28. hafta da
tara
Çok yüksek
risk
Hemen DM ara
ACOG 2009

4. 02.11.2014
4
AKS,A1c, random KS ölçün
AAKKŞŞ 9922 mmgg//ddll vveeyyaa
AA11cc %%66..55 vveeyyaa
RRKKŞŞ 220000 mmgg//ddll
AKŞ : 92-126 mg/dl AKS 126 mg/dl veya
A1c %6.5 veya
RKS 200 mg/dl
IADPSG diabetes care 2010:33,676
GDM +
Baska teste
Gerek yok
Açık diyabet
Baska teste
gerek yok
Düsük Riskli Gebe
Normoglisemik
Takibe gerek yok
24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce
75 gr glukoz
2 saatlik
OGTT
AKS,A1c, random KS ölçün
AAKKŞŞ 9922 mmgg//ddll vveeyyaa
AA11cc %%66..55 vveeyyaa
RRKKŞŞ 220000 mmgg//ddll
75 gr glukoz
2 saatlik
OGTT
AKŞ : 92-126 mg/dl
AKS 92 mg/dl veya
A1c %6.5 veya
RKS 200 mg/dl
GDM +
Baska teste
Gerek yok
Açık diyabet
Baska teste
gerek yok
IADPSG diabetes care 2010:33,676
GGeebbeelleerrddee ddiiyyaabbeett ttaannıı yyöönntteemmlleerrii
tek basamaklıı yaklassıım
24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi
• Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl
• 1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl
• 2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl
ölçümlerden birisi esik degerin üzerinde ise gestasyonel
diyabet tanısı konulur.
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan sekeri 92 mg/dl
GDM tanısı için yeterlidir
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups -
IADPSG
Su kriterlerden birine göre konulabilir
• Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*
• Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi, kilo
kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥ 200
mg/dl *
• Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200
mg/dl
• A1c ≥ % 6.5 *
* Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdır
Açlık: 8 saat kalori alımının olmaması
Fetal elektrokardiotokografi
Senin burda
zeki biri var !
Sinirli ama
zeki !
Çıkarın
beni
burdan

5. 02.11.2014
5
Yüksek riskli Gebe takibinde -1
www.yoldemir.com
Bu kadar
inleme ne için?
Kafası pelviste
olan benim !
www.yoldemir.com www.yoldemir.com

6. 02.11.2014
6
www.yoldemir.com
Yüksek riskli Gebe takibinde -2
Yüksek riskli Gebe takibinde -3 Yüksek riskli Gebe takibinde -4

7. 02.11.2014
7
Sabrınız için teşekkür ederim.
Soru ve katkılarınızı bekliyorum.
http://www.yoldemir.com
http://www.cocukistiyoruz.biz