Beyin ölümü

1. 16.11.2023 1
Beyin Ölümü
 Klinik olarak tüm beyin fonksiyonlarının
irreversible kaybı demektir.
 Fizyopatolojik olarak intrakraniyal dolaşımın
durması demektir.
 Bitkisel hayat değildir. Bitkisel hayatta
spontan solunum vardır. Hasta serebral
korteks olarak ölüdür, beyin sapı sağlamdır.
 Beyin sapı ölümü

2. 16.11.2023 2
Tarihsel Bakış
 1959 Mollaret → Le Coma Depasse (komanın ötesi)
 1968 Harvard kriterleri
 1976 Kraliyet Tıp kolejleri
 1980 President’s komisyonu
 Türkiye’deki gelişmeler
 1979 Transplantasyon kanunu (2238)
 1993 Organ nakil merkezleri yönetmeliği
 2000 Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliği

3. 16.11.2023 3
Etiyoloji
 Ağır kafa travmaları (Tüm
yaşlarda en sık)
 Anevrizmal subaraknoid
hemorajiler
 İntraserebral hemorajiler
 Hipoksik iskemik
ensefalopati
 Beyin ödemi ve
herniasyon
 Uzamış kardiyak
resusitasyon
 Asfiksi
 Menenjit, ensefalit
 Obstriktif hidrosefali
 Perioperatif MSS hasarı
 Fulminant karaciğer
hasarı
 Tümörler

4. 16.11.2023 4
Patofizyoloji
 Neden ne olursa olsun, eninde sonunda beyin ödemi
oluşur. Bu vazojenik (serebrovasküler permeablitenin
bozulması sonucu beyin parankimine geçen proteinler
nedeniyle) veya sitotoksik (iskemi veya hipoksi nedeniyle
bozulan ozmoregülasyon nedeniyle) olabilir.
 Giderek artan kitle etkisi ile intrakranial basınç ve iskemi
oluşur.
 Oluşan bu iskemiyi kompanse etmek için beyin sapı
foramen magnumdan herniye olur.
 İntrakranial basınç çok yükselir, ortalama arter basıncını
aşarsa serebral perfüzyon durur. Beyin kan akımı 10
dk’dan fazla durduğunda tam beyin fonksiyonundan artık
bahsedilemez.

5. 16.11.2023 5
 Beyin ölümü kaudale doğru ilerler → serebrum, pons,
medulla oblangata, spinal kord.
 Serebrum infarktı sonrası hipotalamik ve pitüiter yapılar
hasarlanır.
 Endokrin regülasyon kaybı
 Homeostasis kaybı
 Hipotermi (ısı regülasyonu kaybı)
 Kor ısı 32oC’den düşükse
 Disritmi
 Bradikardi
 Myokard depresyonu
 Kaogülopati
 Pankreatit
 Oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar
 Metabolik hız düşer
 Pontin iskemi
 Cushing refleksi → mixed vagal & sympathetic outflow
(bradycardia, hipertansiyon, irregular breathing)

6. 16.11.2023 6
 Medulla oblangata iskemisi → sempatik ve otonomik fırtına
 Beyin sapı ölümünün erken bulgusudur.
 Vagal & kardiyomotor nukleus iskemisi sonucu sempatik sistem
baskın hale geçer ve hiperdinamik durum oluşur.
 Sistemik ve koroner arterlerde vazokonstriksiyon
 Taşikardi
 Artmış IKB
 Kan volümünü depo damarlara doğru kayar.
 Hipersempatik durum sistemik organ ve dokularda iskemiye neden
olur.
 Miyokardiyal hasar katekolamin yoğunluğuna bağlıdır.
 Miyositolizis ve nekroz
 İletim dokusunda hasar
 İntraselüler kalsiyum artışına bağlı selüler ödem
 Disritmi
 Pulmoner hasar sempatik fırtınaya bağlı değişik derecelerde olan
pulmoner konjesyon ile karşımıza çıkar.
 Artmış SVR ve PVR pulmoner kapiller yatakta basıncı ve endotel
hasarını artırır.
 Alt medulla oblangata iskemisi solunum merkezi iskemisi
demektir. Bu da apne ile sonuçlanır.

7. 16.11.2023 7
 Spinal sempatik denervasyon beyin sapı iskemisinden
sonra progresif olarak gelişir.
 Global sempatik tonus kaybı SVR’de derin bir düşüş yapar.
Bunun sonucunda kardiyovasküler kollaps ve end-organ
hasarı olur.
 Total beyin infarktı aseptik nekrozla sonuçlanır. 3-5
gün içinde beyin sıvılaşır ve respirator beyin ortaya
çıkar.
 Nekrotik beyin dokusunun dolaşıma geçmesi pıhtılaşma
kaskatını aktive ederek tükenme koagülopatisine yol
açabilir. (DIC)

8. 16.11.2023 8
 Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi ve bu
durumun klinikle uyumlu olması
 Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi
 Santral vücut ısısı >32o C
 İlaç (barbiturat ve diğer sedatifler, depresan ve narkotikler) veya
besin zehirlenmesi olmamalı
 Nöromusküler ileti sağlam olmalı
 Ağır elektrolit, asit-baz ve bozukluklar olmamalı
 Reversible nedenlerin dışlanması
Tanı Kriterleri
Ön Koşullar

9. 16.11.2023 9
Komanın Reversibl Nedenleri
 Metabolik ve endokrin
 Ağır asit-baz bozukluğu
 Üremi
 Hiponatremi
 Hiperkalsemi
 Adrenal yetmezlik
 Hiperglisemi/ketoasidoz
 Hipoglisemi
 Hipotiroidi-Miksödem
 Karaciğer yetmezliği
 Reye sendromu
 Panhipopitüitarizm
 İlaçlar
 Anestezikler ve narkotikler
 Kas gevşeticiler
 Trisiklik antideprasanlar
 Antikolinerjikler
 Yüksek doz bretilyum
 Antikonvülzanlar
 Diğer nedenler
 Beyin sapı ensefaliti
 Hipotermi
 Şok
 Nöromusküler hastalıklar
(Gullian Barre sendromu gibi)
 Zehirlenme
 Alkol

10. 16.11.2023 10
Klinik Bulgular
 İrreversible koma ve yanıtsızlık
 Spontan hareket ve spontan solunum yok
 Serebral motor yanıtsızlık → ağrılı uyarana yanıt yok
 10-15 sn
 Çift taraflı
 Supraorbital
 Tempromandibular
 Meme başı
 Tırnak yatağı
 Deserebre veya dekortike postür olmaması
 Spinal ve primitif refleksler olabilir.
 Beyin sapı reflekslerinin olmaması

11. 16.11.2023 11
Beyin Sapı Refleksleri
 Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu
 Göz hareketleri
 Okülosefalik
 Okülovestibüler refleks
 Fasiyal duyu ve motor yanıtları
 Kornea refleksi
 Jaw refleksi
 Grimasing
 Öğürme ve öksürme refleksi
 Yutkunma ve esneme
 Solunum kontrolü

12. 16.11.2023 12
Pupiller
 2.ve 3. kafa çiftleri
 Parlak ışığa yanıtsız, fiks,
dilate (4-9 mm)
 Yanlış değerlendirme
 İlaç zehirlenmesi
(narkotikler)
 CPR sonrası (adrenalin-
atropin)
 Ağır yüz yaralanmaları

13. 16.11.2023 13
Okülosefalik Refleks
 Servikal travmada yapılmaz.
(2238 nolu kanun)
 Başın, orta hattan 90o
horizantal ve vertikal hareketi
ile
 normalde; gözler, baş
hareketinin tersi yönüne
hareket ederken,
 beyin ölümünde; göz
orbitada hareketsiz kalır
(taş bebek gözü).

14. 16.11.2023 14
Okülovestibüler Refleks
 3., 6. ve 8. sinir
değerlendirilir.
 Kulak zarı sağlam ve dış
kulak yolu tıkalı olmamalı.
 Her bir kulak 50 ml buzlu
suyla yıkanarak 1 dk
beklendiğinde
 normalde; gözler yıkanan
tarafa doğru deviye olurken,
 beyin ölümünde göz
hareketi gözlenmez (taş
bebek gözü).

15. 16.11.2023 15
Fasiyal Duyu ve Motor Yanıtları
 Kornea refleksi
 Jaw refleksi → Çeneye
parmakla vurma sonucu
çiğneme şeklindeki yanıt
 Grimasing → Ağrılı
uyaranla yüz buruşturma

16. 16.11.2023 16
Öğürme ve Öksürme Refleksi
 Posterior farenks
uyarımına öğürme yanıtı
ve
 trakeal aspirasyon
işlemine öksürük yanıtı
beyin ölümünde
gözlenmez.

17. 16.11.2023 17
Solunum Kontrolü
 Solunum medulla oblangatadaki solunum nukleusu
tarafından kontrol edilir.
 Solunum beyin sapının en son kaybolan fonksiyonudur.

18. 16.11.2023 18
İki değerlendirme arasındaki gözlem süresi
 Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez
yapılmalıdır.
 Süre;
 7 gün - 2 ay................ 48 saat
 2 ay – 1 yaş................ 24 saat
 1 – 18 yaş................... 12 saat
 18 yaş üzeri................ Opsiyonel (2-24 saat)
 Etiyoloji belli ise 12 saat, belli değilse 24 saat
 Bu süre boyunca koma ve yanıtsızlık devam etmelidir.

19. 16.11.2023 19
Apne Testi
 PaCO2 yükselmesi BOS’ta pH’ı düşürür bu da meduller
solunum merkezini uyarır.
 Ön koşullar sağlanmalı
 Vücut ısısı > 36o C
 Sistolik kan basıncı > 90 mmHg
 Hipovolemi olmamalı
 PaCO2 normal değerlerde olmalı
 PaO2 ≥ 200 mmHg olmalı → Hasta 10-30 dk %100 O2
ile solutulur.

20. 16.11.2023 20
Gerekli ön koşulları sağla
Mekanik ventilatörden ayır
Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)
8 dakika süresince solunumu gözle
Solunum var Test Negatif
APNE
PCO2> 60 mmHg
veya
20 mmHg’den fazla artış
veya
3 mmHg/dk artış
Değil
KLİNİK
BEYİN ÖLÜMÜ
Ventilatörden 10 dk
ayırarak testi tekrarla
Uygun zaman sonra
testi tekrarla

21. 16.11.2023 21
Apne testinde karşılaşılan problemler
 Gerekli ön koşulların hazırlanmasındaki zorluklar.
 Daha önceden akciğer problemlerinin olması
 Hipoksik
 Hiperkapnik
 Toplam 8-10 dk sürenin tamamlanamaması
 Desatürasyon (< %90)
 Hipotansiyon (< 90 mmHg)
 Aritmi

22. 16.11.2023 22
Destekleyici testler
 Zorunlu mu?
 Test sayısı?
 Hangi test ?
 Ne zaman ?
 Etyoloji belli değilse
 Apne testinin
yapılamadığı durumlarda
 Ağır yüz travmaları
 Önceden pupil anomali
olması veya pupile etki
eden ilaçların kullanımı
 Düşük kardiyak debi ve
hipotansiyon
 Kronik hiperkapnili
hastada

23. 16.11.2023 23
 Atropin testi
 Elektrofizyolojik testler
 Elektroensefalografi (EEG)
 Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri (SSEP,BAEP,VEP)
 Perfüzyon testleri
 TransCranial Doppler (TCD)
 Manyetik rezonans
 Stabil xenon BT (XECT)
 Cerebral Angiography
 Radionuclide Anjiografi Scanning (RAS)
 Digital Subtraction Angiography (DSA)
 Positron Emission Tomography (PET)
 Single Photon Emission Computed Tomography
(SPECT)

24. 16.11.2023 24
 Serebral metabolizma testleri
 Serebral metabolik hız (CMR)
 Arteriovenöz oksijen farkı
 BOS laktat miktarı

25. 16.11.2023 25

26. 16.11.2023 26
Beyin Ölümü Tanısı Konulduğunda
 Hasta yakınlarına bilgi verilir.
 Sağlık bakanlığı’na bildirim yapılır.
 Organ nakil koordinatörüne bilgi verilir.
 Organların bağışlanması istenir.
 Organ bağışı gerçekleşmeyenlerde destek
tedavilerine ve mekanik ventilasyona hasta
yakınlarının izniyle son verilir.
 İzinsiz nakil yapanlar 5-9 yıl hapisle cezalandırılır.
 Resusitasyon endikasyonu yoktur.

27. 16.11.2023 27
Organ naklinde başarı
 Donörün erken farkedilmesi
 Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler
 Donörün ailesi ile iyi koordinasyon
 Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun
yoğun bakım desteği
 Soğuk iskemi zamanlarına riayet etmek
 Kalp & akciğer 3 saat
 Pankeras 6 saat
 Karaciğer 8 saat
 Böbrek 36 saat

28. 16.11.2023 28
Donör Bakımı
 Organ perfüzyonu ve doku oksijenasyonu
 SAB → 100-120 mmHg (MAP≥60 mmHg)
 CVP → 8-10 mmHg (≤12)
 PCWP ≤ 12 mmHg
 SVR → 800-1200 dyne/sec/cm5
 Kardiyak indeks ≥ 2,5 l/dk/m2
 Hb → 10-12 gr/dl
 Htc → %30-35
 pH → 7,37-7,45
 PO2 → 80-110 mmHg
 O2 satürasyonu → %95
 100’ler kuralı
 SAP, kalp hızı, idrar çıkışı, PaO2

29. 16.11.2023 29
 KVS destek
 Uygun inotrop (mümkünse vermeyin)
 Antiaritmik tedavi
 İKB  tedavisi
 Asit-baz dengesi
 PCO2>30-35 mmHg
 Solunum
 Mümkünse Pmax<30 mbar (akciğer koruyucu ventilasyon)
 Sıvı yüklenmesinden kaçının
 Elektrolit dengesi
 Na<150 mEq/dl
 K>4 mEq/dl
 Renal fonksiyonun korunması
 En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı

30. 16.11.2023 30
 Hipotermiyle mücadele
 Gerekirse agresif olarak ısıtılır.
 Hedef ≥34oC
 Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler
 PT-PTT normal ise albumin
 PT-PTT anormal ise TDP
 Enfeksiyonla mücadele
 Endokrin destek
 T3 → 4 mcg bolus, 3 mcg/sa infüzyon
 TSH olmadığından T4 periferde T3’e çevrilemez ve T3 ani
düşer.
 T3 eksikliği anaerobik metabolizmaya yol açar ve progresif
kardiyak kontraktilite bozukluğu oluşur.
 Arter basıncını artırır. Dolayısıyla CO artar, inotrop ihtiyacı
azalır.

31. 16.11.2023 31
 Arjinin vazopressin → 1 ünite bolus, 0,5-4 ünite/sa infüzyon
SVR 800-1200 veya idrar çıkışı 100-200 ml/sa olacak
şekilde
 SVR’yi düzeltir.
 İnotrop ihtiyacını azaltır.
 Diabetes insipitusu tedavi eder.
 Metilprednizolon → 15 mg/kg bolus
 Greft olacak organın fonksiyonlarını ve yaşamasını iyileştirir.
 Oksijenasyonu iyileştirir.
 Nakil sonrası kardiyak fonksiyonları iyileştirir.
 Beyin ölümüne bağlı proinglamatuar sitokinleri zayıflatır.
 İnsülin → minimum 1 ünite/sa’ten 120-180 mg/dl kan şekeri
olacak şekilde
 Ozmotik diürez ve hipovolemiyi önler.
 Hücresel enerji ihtiyacını karşılatır.
 Anaerobik metabolizmayı azaltır.