Strategie Non Farmacologiche nel trattamento delle DemenzeGabriele Carbone
Given the current lack of therapies that can change the presumed pathogenesis
of Alzheimer’s disease (AD), the scientific community has been stimulated to explore the effectiveness of non pharmacological interventions for manage the manifestations of the demential syndromes in order to delay cognitive and functional decline, reduce mental and behavioral disorders, and thus improve the quality of life of a patient and his or her family. It seems clear that the goal of non pharmacological interventions for an Alzheimer’s patient (or the other demential forms) cannot be that of “fully recovered,” due to the progressive degenerative nature of the disease, but it is definitely to maximize the ability of maintaining the functional autonomy of the patient in one’s environment within the limits imposed by the disease, from the functional damage and resources available. The conceptual basis in support of rehabilitative interventions is supported by two peculiarities of the nervous tissue: neuroplasticity and cell redundancy (cognitive reserve).
Strategie Non Farmacologiche nel trattamento delle DemenzeGabriele Carbone
Given the current lack of therapies that can change the presumed pathogenesis
of Alzheimer’s disease (AD), the scientific community has been stimulated to explore the effectiveness of non pharmacological interventions for manage the manifestations of the demential syndromes in order to delay cognitive and functional decline, reduce mental and behavioral disorders, and thus improve the quality of life of a patient and his or her family. It seems clear that the goal of non pharmacological interventions for an Alzheimer’s patient (or the other demential forms) cannot be that of “fully recovered,” due to the progressive degenerative nature of the disease, but it is definitely to maximize the ability of maintaining the functional autonomy of the patient in one’s environment within the limits imposed by the disease, from the functional damage and resources available. The conceptual basis in support of rehabilitative interventions is supported by two peculiarities of the nervous tissue: neuroplasticity and cell redundancy (cognitive reserve).
La Dott.ssa Napoli fornirà alcune indicazioni sulla funzione dei Fiori di Bach nel percorso terapeutico e su come possono permettere di velocizzare il benessere percepito dalla persona in breve tempo e contribuire all’ elaborazione terapeutica.
La Dott.ssa Napoli fornirà alcune indicazioni sulla funzione dei Fiori di Bach nel percorso terapeutico e su come possono permettere di velocizzare il benessere percepito dalla persona in breve tempo e contribuire all’ elaborazione terapeutica.
La terapia strategica evoluta, sia dal punto di vista epistemologico che da quello pragmatico, è una scuola di pensiero con una tradizione millenaria che muovendosi in funzione degli obiettivi da raggiungere e non in funzione di una teoria da difendere ha affrontato molti momenti evolutivi di cambiamento; si tratta di un approccio che consente una costante autocorrezione della cornice teorica di rifermento e quindi la costruzione di tecniche sempre più evolute.
All’interno di questo contesto, le prescrizioni rappresentano una delle tecniche elettive dell’approccio, proprio per la loro dimensione di concreta esperienza di cambiamento.
Obiettivo del webinar è rappresentato dalla presentazione di questa tecnica terapeutica, dall’individuazione degli elementi che consentono la costruzione della tecnica stessa partendo dalla diagnosi strategica del problema.
Gruppo di psicoeducazione ai sintomi e alle emozioni- La depressioneValeria Pozzoni
Il secondo modulo riguarda la depressione ed è un argomento molto sentito dai nostri pazienti. Nel corso della discussione è spesso emerso il desiderio di ottenere informazioni anche su altri disturbi dell'umore (ad esempio il Disturbo Bipolare) o patologia psichiatrica (quale la psicosi)
Gruppo di psicoeducazione ai sintomi e alle emozioni- Il ricoveroValeria Pozzoni
Nella nostra U.O. di Riabilitazione psichiatrica si tengono quotidianamente dei gruppi psicoeducativi. In apertuira di settimana si tiene un gruppo relativo ai sintomi e alle emozioni legate alla malattia e all'esperienza di ricovero. Il primo modulo consente una discussione con i pazienti circa il fatto di essere ricoverati con le ansie e le aspettaive che suscita.
La Dott.ssa Napoli fornirà alcune indicazioni sulla funzione dei Fiori di Bach nel percorso terapeutico e su come possono permettere di velocizzare il benessere percepito dalla persona in breve tempo e contribuire all’ elaborazione terapeutica.
La Dott.ssa Napoli fornirà alcune indicazioni sulla funzione dei Fiori di Bach nel percorso terapeutico e su come possono permettere di velocizzare il benessere percepito dalla persona in breve tempo e contribuire all’ elaborazione terapeutica.
La terapia strategica evoluta, sia dal punto di vista epistemologico che da quello pragmatico, è una scuola di pensiero con una tradizione millenaria che muovendosi in funzione degli obiettivi da raggiungere e non in funzione di una teoria da difendere ha affrontato molti momenti evolutivi di cambiamento; si tratta di un approccio che consente una costante autocorrezione della cornice teorica di rifermento e quindi la costruzione di tecniche sempre più evolute.
All’interno di questo contesto, le prescrizioni rappresentano una delle tecniche elettive dell’approccio, proprio per la loro dimensione di concreta esperienza di cambiamento.
Obiettivo del webinar è rappresentato dalla presentazione di questa tecnica terapeutica, dall’individuazione degli elementi che consentono la costruzione della tecnica stessa partendo dalla diagnosi strategica del problema.
Gruppo di psicoeducazione ai sintomi e alle emozioni- La depressioneValeria Pozzoni
Il secondo modulo riguarda la depressione ed è un argomento molto sentito dai nostri pazienti. Nel corso della discussione è spesso emerso il desiderio di ottenere informazioni anche su altri disturbi dell'umore (ad esempio il Disturbo Bipolare) o patologia psichiatrica (quale la psicosi)
Gruppo di psicoeducazione ai sintomi e alle emozioni- Il ricoveroValeria Pozzoni
Nella nostra U.O. di Riabilitazione psichiatrica si tengono quotidianamente dei gruppi psicoeducativi. In apertuira di settimana si tiene un gruppo relativo ai sintomi e alle emozioni legate alla malattia e all'esperienza di ricovero. Il primo modulo consente una discussione con i pazienti circa il fatto di essere ricoverati con le ansie e le aspettaive che suscita.
Le emozioni hanno una funzione vitale per il nostro benessere, ma quando non riusciamo a gestirle, in certe situazioni, rischiano di metterci nei guai. Quando e perché non riusciamo a gestirle e come imparare a farlo in 6 mosse.
Nel corso della nostra vita ci vengono insegnate molte cose. Raramente ci viene insegnato come trovare una saggia relazione con le nostre emozioni, che non sia sopprimerle e controllarle, né lasciarle occupare tutto il nostro panorama interiore
A partire dalle trame narrative di Inside Out, capolavoro della Disney 2015, dedicato al tema delle emozioni, OPL propone un incontro di riflessione attorno alla lettura psicologica di questo mondo.
Il ruolo del criticismo percepito nelle strategie di regolazione emotiva e co...Elena Lo Sterzo
Relazione presentata al "VI Forum sulla Formazione in
Psicoterapia" tenutosi ad Assisi dal 16 al 18 Ottobre 2015. Abstract: Il criticismo viene definito come un ricorso pervasivo e ripetitivo al rimprovero. Molte
ricerche hanno dimostrato che il livello di criticismo familiare percepito dal paziente (CP)
predice peggiori esiti di malattia nella schizofrenia, nei disturbi d’ansia e dell’umore e nel
disturbo da uso di sostanze. Secondo il modello di M. Linehan, nel disturbo borderline di personalità
(DBP) la disregolazione emotiva(DE) è causata dalla combinazione di una vulnerabilità
emotiva biologica e un ambiente invalidante. In accordo con tale modello, il presente
studio ha l’obiettivo di verificare se: 1) nei pazienti con DBP il CP predice la disregolazione
emotiva e i comportamenti problematici peculiari del DBP, come la tendenza a mettere in
atto azioni aggressive e auto lesive; 2) la difficoltà di regolazione emotiva è un fattore di
mediazione tra il CP e i comportamenti problematici. Sono stati somministrati a 57 soggetti
adulti con diagnosi di DBP e 35 con altri disturbi di personalità, questionari per la valutazione
del Criticismo Percepito, della tendenza all’aggressività, dell’autolesionismo, e della
disregolazione emotiva. I risultati mostrano che il contenuto del CP predice la tendenza
all’aggressività e all’autolesionismo nei pazienti con DBP ma non nei controlli. La disregolazione
emotiva è un mediatore parziale tra il contenuto del CP e i comportamenti auto-lesivi
e tra il contenuto del CP e i comportamenti aggressivi. Il CP può essere uno dei fattori predisponenti
all’emergere dei comportamenti aggressivi e autolesivi nei pazienti DBP. La difficoltà
di regolazione emotiva tipica del DBP spiega tale relazione in maniera parziale.
DEFINIZIONE DEI PERCORSI DI CURA DA ATTIVARE NEI DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE PER I DISTURBI SCHIZOFRENICI, I DISTURBI DELL’UMORE E I DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
La gestione del paziente neurologico e non con disturbi dell’umore dal MMG - ...robertobottino1
A cura di Francesco Ragno.
Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato.
La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti.
Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale.
Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.
Interventi psicologici tipologia orientamenti e settingNicola Piccinini
I professionisti della cura e del benessere psicologico operano in un ambito di intervento difficilmente definibile in quanto intangibile, di conseguenza è necessaria una maggiore chiarezza rispetto alle tecniche alle tipologie, agli orientamenti e ai contesti di intervento.
Il webinar è rivolto a tutti quei professionisti, che pur operando nella piena consapevolezza e competenza, necessitano di collocare il proprio operato all’interno di una cornice di riferimento che sia comune a tutti gli psicologi-psicoterapeuti, indipendentemente dal loro orientamento.
La miglior cura possibile – Cura integrata e psichiatria di precisione – Imparare, di nuovo, a stare bene – Video consulenza online è unascelta mirata – L’ADHD negli adulti, il coaching, intervento di cruciale importanza.
Il corso si focalizza sui seguenti argomenti:
1. Il colloquio clinico di consultazione e il processo diagnostico. 2. Dalla domanda di trattamento al trattamento della domanda. 3. La riformulazione della domanda attraverso l’alleanza diagnostica e la restituzione al/ai paziente/i. 4. Dalla diagnosi alla pianificazione del trattamento. 5. Alleanza terapeutica e “clinica-sotto-transfert”. 6. Ragionamento clinico e variabilità del setting. 7. Progetto terapeutico individuale, di coppia, familiare e/o istituzionale. 8. La costruzione di un intervento singolo o in parallelo, di un progetto terapeutico individuale, di gruppo, familiare o integrato. 9. La ricerca qualitativa sui percorsi terapeutici.
The document summarizes a study that investigated the effects of iron supplementation alone and in combination with vitamins on hematological status, oxidative stress, and erythrocyte membrane fluidity in anemic pregnant women. 164 anemic pregnant women were randomly assigned to receive placebo, iron alone, iron with folic acid, or iron with folic acid, retinol, and riboflavin for 2 months. The study found that supplementation significantly increased hemoglobin and ferritin levels and decreased oxidative stress markers in all treatment groups compared to placebo. Erythrocyte membrane fluidity also increased with supplementation.
Mitochondrial dysfunction and oxidative damage are thought to play a role in Parkinson's disease (PD) pathogenesis. Recent animal studies show that inhibiting mitochondrial complex I with rotenone closely mimics PD's biochemical and histological features. Several agents like creatine, coenzyme Q10, and acetyl-L-carnitine have shown benefits in animal models by modulating energy metabolism and reducing oxidative stress. These agents warrant further study as potential neuroprotective treatments for PD.
La conduzione del nervo surale dorsale in pazienti con carenza di vitamina B1...MerqurioEditore_redazione
This study investigated peripheral neuropathy in vitamin B12 deficient patients with megaloblastic anemia using dorsal sural nerve conduction studies and tibial sensory-evoked potentials. Dorsal sural nerve responses were absent in over half of patients but only one third had abnormalities on conventional nerve conduction studies. Patients with recordable dorsal sural nerves had prolonged latencies, reduced amplitudes, and slower conduction velocities compared to controls, suggesting dorsal sural nerve conduction is more sensitive for detecting early neuropathy. Over 70% of patients showed evidence of myelopathy on tibial sensory-evoked potentials and neurological examination.
3. Interventi psicosociali nel disturbo bipolare: una revisione critica della letteratura recente 5
Risultati migliore aderenza alla terapia farmacologica (seppure valu-
tata come percezione soggettiva dei pazienti) rispetto a
quanti avevano seguito il trattamento di routine.
PE individuale e di gruppo per pazienti Sebbene i due lavori pioneristici appena citati non siano
caratterizzati dal rigore metodologico dei moderni studi ran-
L’intervento psicoeducazionale, come già accennato, rap- domizzati e controllati, essi hanno comunque contribuito in
presenta l’elemento condiviso da numerosi approcci grande misura a sottolineare l’importanza dell’associazione
psicosociali. Si tratta di un intervento composito che asso- di interventi psicosociali al trattamento farmacologico del
cia la trasmissione di informazioni (componente che non DB. Alcuni degli elementi di tali interventi, poi, sono stati
sembra, da sola, possedere particolari effetti terapeutici) recentemente ripresi da autori che hanno standardizzato e
[4] a un vero e proprio addestramento comportamentale manualizzato gli interventi psicoeducazionali attualmente a
(training). Non implica, quindi, la semplice educazione sul disposizione dei clinici.
disturbo e sulle strategie di trattamento, quanto piuttosto Pochi anni più tardi, in uno studio randomizzato e control-
un addestramento mirato all’acquisizione di specifiche abi- lato su un intervento psicoeducazionale individuale, Perry
lità. et al. [8] hanno assegnato 69 pazienti con DB caratteriz-
Scopo ultimo degli interventi psicoeducazionali è ridurre zati da un alto rischio di ricaduta (decorso del disturbo
le ricorrenze del disturbo; questo obiettivo è raggiunto caratterizzato da almeno una ricaduta nei precedenti 12
se i pazienti acquisiscono l’abilità di aderire alle terapie mesi) rispettivamente a un gruppo sottoposto al trattamento
farmacologiche e discutere gli eventuali effetti collate- terapeutico di routine oppure a un gruppo sottoposto al
rali con i propri terapeuti, di monitorare i sintomi e i trattamento terapeutico di routine associato a 6-12 ses-
segni precoci di un episodio affettivo riconoscendo quindi sioni psicoeducazionali individuali, specificamente volte a
quando stanno sviluppando una ricorrenza, di differenziare addestrare i soggetti a identificare e gestire i propri sintomi
tra normali oscillazioni del tono dell’umore e dell’energia e precoci di ricaduta. Nel corso delle sessioni psicoeducazio-
sintomi/segni di un episodio affettivo, di sviluppare e met- nali, i pazienti, con l’aiuto del terapeuta, sviluppavano piani
tere in atto strategie efficaci per la gestione dei sintomi di azione volti a evitare che sintomi prodromici evolves-
precoci, di riconoscere eventi/fattori in grado di alterare sero in veri e propri episodi di alterazione dell’umore. Il
la regolarità dei ritmi di vita (per esempio, la regolarità gruppo sottoposto all’intervento psicoeducazionale indivi-
del ciclo sonno-veglia) e di imparare a evitare altri fattori duale, valutato nell’arco di 18 mesi, presentava un decorso
potenzialmente scatenanti (eventi di vita potenzialmente caratterizzato sia da un numero significativamente infe-
stressanti purché controllabili e sostanze di abuso). riore di ricadute maniacali (27% versus 57%) e di giorni di
Gli interventi psicoeducazionali, inoltre, forniscono a ospedalizzazione sia da livelli di funzionamento sociale e
pazienti e familiari gli strumenti necessari per collaborare lavorativo più elevati rispetto al gruppo di controllo. Non
attivamente con il curante e promuovono una riduzione sono stati identificati effetti dell’intervento psicoeducazio-
dello stigma e una maggiore accettazione della malattia, nale sui tassi di ricaduta depressiva.
aumentando così la probabilità che i pazienti accettino di Tale studio sembra suggerire che un intervento psicoe-
sottoporsi ai trattamenti di cura necessari. ducazionale esclusivamente focalizzato sul riconoscimento
I numerosi studi relativi all’applicazione di tale inter- dei sintomi precoci è molto efficace nel ridurre le ricorrenze
vento si differenziano in base alla popolazione di riferimento maniacali e meno efficace nel ridurre le ricorrenze depres-
(pazienti bipolari in eutimia o in episodio acuto; familiari sive, in ragione o di una maggiore difficoltà a differenziare
di pazienti DB) e al setting nel quale si svolge la terapia sintomi precoci di depressione da normali deflessioni timi-
(PE individuale o di gruppo). Ci focalizzeremo qui di seguito che oppure della difficoltà di intervenire precocemente ed
sull’analisi dei più recenti studi randomizzati e controllati efficacemente sui sintomi depressivi precoci.
relativi agli interventi psicoeducativi strutturati. Il modello di intervento psicoeducazionale più conosciuto
Uno dei primi studi sull’applicazione di interventi di e studiato, attualmente, è quello proposto e validato da
tipo psicoeducazionale è stato condotto nel 1988 da van Colom e colleghi presso l’Università di Barcellona (Spagna).
Gent et al. [6]. Gli autori hanno indagato l’effetto di Il primo studio è stato condotto su un campione di 120
un breve intervento psicoeducazionale di gruppo (10 ses- pazienti bipolari in condizione di eutimia, tutti sottoposti
sioni) in un campione di 20 pazienti con DB. I risultati al trattamento terapeutico di routine (terapia farmacolo-
mostrano miglioramenti nella condizione sintomatologica gica monitorata attraverso regolari visite psichiatriche). In
e nel funzionamento dei pazienti, presenti già al termine questo studio i pazienti sono stati randomizzati, rispetti-
dell’intervento e riconfermati a 3 e 6 mesi dal termine dello vamente, a un intervento psicoeducazionale di gruppo o
stesso. Un altro studio, effettuato pochi anni più tardi da a un intervento supportivo non strutturato di gruppo [9].
Peet et al. [7], ha indagato le variazioni nell’aderenza alla Entrambi gli interventi, organizzati in 21 sessioni, sono stati
terapia con sali di litio (valutazione soggettiva) di un gruppo condotti da due psicologi specificamente formati. Le ses-
di pazienti in condizione di eutimia assegnati, rispettiva- sioni di PE includevano letture informative, giochi di ruolo,
mente, a un breve programma psicoeducazionale (N = 30) discussioni relative a credenze e attitudini disfunzionali,
oppure a una terapia standard (gruppo di controllo; N = 30). interventi comportamentali e assegnazione di compiti da
Il programma psicoeducazionale consisteva in un video svolgere a casa tra una sessione e l’altra. Nel corso della
sull’utilizzo del litio nel trattamento del DB; la valutazione fase di trattamento (della durata di circa 5 mesi), il 60% dei
dell’aderenza alla terapia con litio veniva effettuata dopo pazienti appartenenti al gruppo sottoposto all’intervento
6 settimane. Al follow-up, i pazienti che avevano parteci- non strutturato ha risposto ai criteri per una ricorrenza (di
pato al breve intervento psicoeducazionale mostravano una tipo maniacale, ipomaniacale, mista o depressiva), rispetto
4. 6 U. Albert et al.
al 38% dei pazienti sottoposti all’intervento psicoeducazio- con sintomatologia mista o attenuata potrebbero incontrare
nale (p < 0,05). Al termine della fase di follow-up (a 24 mesi difficoltà a riconoscersi nelle descrizioni del disturbo pre-
dal termine degli interventi), i pazienti che hanno avuto sentate durante gli incontri psicoeducazionali dal terapeuta
almeno una ricaduta sono stati 55 tra gli appartenenti al o dagli altri pazienti, e ciò potrebbe inficiare l’efficacia della
gruppo di controllo (92%) e 40 tra gli appartenenti al gruppo loro partecipazione al gruppo. Una recente analisi dei dati
sottoposto a PE (67%) (p < 0,001). Inoltre, anche il numero pubblicati [14] conclude che l’intervento è efficace anche
di ricadute specifiche per ciascun tipo di episodio di alte- nel sottogruppo di pazienti con DB di tipo II, ma sono neces-
razione dell’umore è risultato significativamente inferiore sarie ulteriori conferme.
tra i pazienti appartenenti al gruppo sperimentale: 49% dei In alcune tipologie di pazienti, inoltre, tale approccio non
pazienti appartenenti al gruppo psicoeducazionale versus solo potrebbe non essere efficace, ma potrebbe addirittura
75% dei pazienti sottoposti al trattamento non strutturato produrre ‘‘effetti collaterali’’ (come qualunque intervento
per quanto riguarda le ricadute di tipo maniacale o ipoma- terapeutico, d’altronde): pazienti con disturbo ossessivo-
niacale; 20% versus 45% per le ricadute di tipo misto; 41% compulsivo di personalità in comorbilità, per esempio,
versus 72% per le ricadute depressive. potrebbero concentrarsi in modo eccessivo nel tentativo
Uno dei fattori che rende conto del diverso decorso dei di rilevare eventuali segni di ricaduta con il rischio di
due gruppi è costituito dai più stabili livelli ematici di litio effettuare controlli psichiatrici troppo frequenti e ricevere
mostrati dai pazienti sottoposti a PE di gruppo rispetto ai eccessivi trattamenti farmacologici, spesso non necessari.
pazienti assegnati al gruppo non strutturato (range medio Altri potrebbero conformarsi troppo rigidamente alle indi-
0,75-0,79 mEq/L versus 0,64-0,72 mEq/L) [10]. L’intervento cazioni sulla regolarizzazione dei ritmi di vita, rinunciando
psicoeducazionale di gruppo, quindi, è risultato efficace così a partecipare a eventi sociali o a viaggi e attività di
nel ridurre le ricorrenze del disturbo attraverso la speci- svago per non rischiare di incappare in una ricorrenza.
fica azione sull’aderenza ai trattamenti. Tuttavia l’effetto Non tutti i pazienti bipolari, quindi, possono trarre bene-
terapeutico dell’intervento si esplica attraverso altri fattori ficio dalla partecipazione a tali interventi, e molti rifiutano
(ingredienti attivi), come dimostrato dal fatto che, anche di partecipare quando invitati a farlo. Even et al. [15] hanno
selezionando solo pazienti perfettamente aderenti alla tera- esplorato le variabili che si ponevano come predittori di
pia con litio, è riscontrabile una differenza significativa in partecipazione a un programma di PE di gruppo rivolto a
termini di ricorrenze a 24 mesi tra i due gruppi [10]. 95 pazienti eutimici trattati con litio. Dai risultati ottenuti
Un follow-up a lungo termine del medesimo studio ha emerge che i pazienti più anziani, meno scolarizzati, con
mostrato che i benefici dell’intervento psicoeducazionale una ridotta conoscenza iniziale del disturbo e della terapia
rimangono stabili nel tempo: nel corso dei 5 anni di follow- farmacologica e con un maggiore locus of control esterno
up, i pazienti sottoposti all’intervento psicoeducazionale di erano quelli che con meno probabilità avrebbero parteci-
gruppo hanno avuto un decorso caratterizzato da un numero pato al programma. Tali dati sottolineano l’importanza di
significativamente inferiore di ricadute (3,86 versus 8,37) studiare, in futuro, modelli di intervento psicoeducazionale
e hanno trascorso un tempo significativamente inferiore in per pazienti con queste caratteristiche, reticenti a sotto-
condizione di alterazione dell’umore (154 versus 586 giorni) porsi al trattamento, e incoraggiarne la partecipazione.
rispetto ai pazienti assegnati al trattamento di gruppo non È possibile che la messa a punto di programmi psi-
strutturato. Inoltre, se si considera il sottogruppo di pazienti coeducazionali via web possa, in futuro, permettere a
sottoposti a ricovero nell’arco dei 5 anni, il numero totale un numero di pazienti molto maggiore di beneficiare
di giorni di ricovero è significativamente inferiore per coloro di questo tipo di interventi, anche se, verosimilmente,
che avevano partecipato al gruppo psicoeducazionale (30 l’interazione di gruppo e la componente di addestramento
versus 45 giorni) [11]. insite nei programmi ‘‘classici’’ verrà persa, con una ridu-
I risultati relativi agli studi fin qui citati sembrano zione dell’efficacia [16,17].
indicare che la terapia psicoeducazionale di gruppo sia
caratterizzata da un buon rapporto tra efficacia clinica e
costi rispetto alla terapia psicoeducativa individuale [12]. Terapia cognitivo-comportamentale
La PE è un trattamento particolarmente efficace nella
profilassi delle nuove ricorrenze quando è impiegata in Sebbene l’approccio terapeutico cognitivo-
pazienti bipolari in condizione di eutimia [13]; non è altret- comportamentale sia da tempo considerato un trattamento
tanto efficace quando viene effettuata in pazienti in fase di di primo livello nella cura della depressione maggiore e dei
scompenso psicopatologico perché i soggetti, in questo caso, disturbi d’ansia, la sua applicazione nel trattamento del DB
non riescono a beneficiare delle informazioni ricevute e è relativamente recente.
dell’addestramento all’acquisizione di abilità. Uno dei limiti Il primo studio di TCC in pazienti con DB è stato effet-
di tale intervento risiede, quindi, nella difficoltà di adattare tuato da Cochran nel 1984 [18]. L’autore ha sottoposto 28
l’approccio affinché sia utilizzabile da pazienti con inter- pazienti con DB, in condizione di eutimia, rispettivamente
vallo lucido non libero (pazienti che non soddisfano i criteri alla condizione ‘‘cura di routine’’ (terapia farmacologica
per un episodio affettivo, ma che presentano importanti sin- con sali di litio) oppure a una condizione sperimentale
tomi residui e funzionamento psicosociale compromesso). in cui il trattamento di routine era associato a un breve
Altro limite consiste nel fatto che l’intervento è disegnato intervento cognitivo-comportamentale individuale compo-
per pazienti con episodi affettivi chiaramente delimitati nel sto da 6 sedute a cadenza settimanale. Tale intervento si
tempo (con esordio e risoluzione dei sintomi affettivi chia- proponeva di modificare le cognizioni disfunzionali e altri
ramente identificabili) e caratterizzati da episodi ‘‘puliti’’; fattori che potevano interferire con l’aderenza del paziente
molti pazienti con decorso irregolare, o a cicli rapidi, o alla terapia farmacologica; l’approccio cognitivo veniva
5. Interventi psicosociali nel disturbo bipolare: una revisione critica della letteratura recente 7
applicato esclusivamente per migliorare l’aderenza alle L’effetto dell’intervento cognitivo sembra quindi specifico
terapie farmacologiche con stabilizzatori. Al termine delle sulla sintomatologia depressiva, a differenza, per esempio,
6 sessioni e al follow-up a 6 mesi, i pazienti sottoposti dell’effetto specifico di interventi psicoeducativi focalizzati
all’intervento di TCC mostravano una maggiore aderenza solo sul riconoscimento dei sintomi precoci, che sem-
alla terapia (21% versus 57% dei pazienti mostrava scarsa brano efficaci soltanto sulla componente (ipo)maniacale
aderenza). Inoltre, i pazienti sottoposti all’intervento [8].
presentavano un numero di ricadute significativamente infe- Gli studi fin qui citati hanno incluso pazienti in condi-
riore rispetto a quelli sottoposti alla sola cura di routine. zione di eutimia da almeno alcuni mesi. Altri protocolli di
Questo studio, quindi, sottolinea l’utilità di modificare con intervento hanno invece incluso sia pazienti stabilizzati sia
interventi specifici di matrice cognitivo-comportamentale le pazienti in attuale episodio affettivo.
credenze del paziente circa la dipendenza dai farmaci o gli Scott et al. [22] hanno effettuato, nel 2006, uno studio
effetti potenzialmente dannosi dei farmaci a lungo termine, multicentrico condotto su un ampio campione di pazienti
e ciò si traduce in un decorso più favorevole del disturbo. con DB ad alto rischio di ricaduta (N = 253). I pazienti sono
I più recenti modelli di trattamento cognitivo- stati sottoposti, rispettivamente, a 22 sessioni di TCC volta
comportamentale per il DB nascono da un adattamento alla prevenzione delle ricadute oppure mantenuti in trat-
del modello di TCC di Beck per il trattamento dei disturbi tamento di routine. Poiché gli autori hanno definito minimi
dell’umore unipolari (modificazione dei pattern cognitivi criteri di esclusione dallo studio (decorso a cicli rapidi, alto
disadattativi con conseguente miglioramento della con- rischio di suicidio, gravi disturbi di personalità, mania acuta)
dizione sintomatologica). Sono stati proposti interventi molti pazienti, all’inclusione nello studio, erano sintoma-
specifici che integrano il lavoro cognitivo con aspetti tici e/o affetti da disturbi di Asse I in comorbilità (circa
comuni ad altri interventi (per esempio, a quelli psicoedu- il 30% rispondeva ai criteri clinici di episodio depressivo
cazionali già analizzati) tra cui, per menzionarne alcuni, maggiore e più del 40% presentava un disturbo da abuso
informazioni circa il disturbo e i trattamenti, monitoraggio o dipendenza da sostanze in comorbilità). In questo stu-
dei sintomi/segni precoci, addestramento allo sviluppo di dio, l’intervento aggiuntivo cognitivo non è risultato di alcun
programmi di gestione dello stress (per esempio, strategie beneficio: i pazienti presentavano lo stesso numero di ricor-
di problem solving) e dei sintomi/segni precoci. renze nei due gruppi di trattamento nei 18 mesi di follow-up.
Lam et al. [19], nel corso di uno studio pilota, hanno Un’analisi successiva ha evidenziato che gli individui con un
assegnato, in modo randomizzato, 25 pazienti con DB in con- decorso clinico caratterizzato da un numero di precedenti
dizione di eutimia rispettivamente a 12-20 sessioni di TCC episodi di alterazione dell’umore inferiore a 12 ottenevano
oppure alla sola condizione di trattamento di routine. Nei un beneficio maggiore dalla TCC (relativamente al numero
pazienti sottoposti a TCC erano osservabili un numero signifi- di ricadute) rispetto a coloro che avevano avuto un numero
cativamente inferiore di ricadute, un maggiore adattamento maggiore di episodi di alterazione dell’umore nel corso della
sociale e migliori strategie di coping per la gestione dei sin- vita (≥ 12).
tomi prodromici rispetto ai pazienti assegnati alla cura di Questo dato, benché non confermato da altri studi,
routine. Lo stesso gruppo di ricerca ha effettuato, pochi potrebbe suggerire che l’intervento psicosociale deve essere
anni più tardi [20], uno studio randomizzato su un cam- proposto nelle fasi iniziali del decorso del disturbo.
pione clinico di più ampia numerosità (N = 103) composto da Un altro aspetto di interesse clinico consiste nel fatto che
pazienti con DB in condizione di eutimia, rispettivamente i soggetti sottoposti a TCC nel corso di un episodio depres-
sottoposti al trattamento sperimentale (terapia cognitiva sivo maggiore (41 versus 37 soggetti) rispondevano ai criteri
individuale + stabilizzatori dell’umore e supporto ambula- di remissione circa 5 settimane prima rispetto a coloro che
toriale di routine) oppure assegnati al solo trattamento di erano rimasti in condizione di trattamento di routine (73
routine (stabilizzatori dell’umore e supporto ambulatoriale versus 118 giorni necessari al raggiungimento di una remis-
di routine). Il gruppo sottoposto a TCC ha partecipato a 14 sione completa) [22]. Un approccio cognitivo individuale può
sessioni nel corso dei primi 6 mesi e a 2 sessioni di man- quindi essere di beneficio per il trattamento dell’episodio
tenimento nei 6 mesi successivi. Il follow-up a 12 mesi ha depressivo maggiore bipolare.
evidenziato, nel gruppo di pazienti sottoposti a TCC, una Questo dato, relativo a uno specifico effetto
riduzione significativa dei tassi di ricadute sia maniacali dell’intervento cognitivo nel ridurre la durata dell’episodio
sia depressive (44% versus 75% dei pazienti), del numero depressivo bipolare in atto e nel ridurre il numero di giorni
di ricoveri (15% versus 33% dei pazienti) e del numero di spesi in condizione depressiva nel lungo termine, è confer-
giorni trascorsi in condizione di alterazione dell’umore (27 mato da un recente studio di confronto con l’intervento
versus 88 giorni) rispetto al gruppo di controllo. Il gruppo psicoeducazionale. Considerata, infatti, la presenza di
sperimentale era caratterizzato, inoltre, da un aumento un’importante sovrapposizione tra gli elementi cardine
dell’aderenza alla terapia farmacologica e da un funzio- della PE e quelli della TCC individuale volta alla prevenzione
namento psicosociale più elevato rispetto al gruppo di delle ricadute, Zaretsky et al. [23] hanno confrontato gli
controllo. Il follow-up a 24 mesi ha sottolineato che le outcome di pazienti sottoposti alla sola PE con quelli di
differenze tra i due gruppi di pazienti erano significative pazienti sottoposti a un percorso psicoeducazionale seguito
solo per gli episodi di alterazione dell’umore se conside- da un intervento cognitivo-comportamentale. In uno studio
rati globalmente (i pazienti sottoposti a TCC hanno trascorso pilota, 79 pazienti in remissione parziale o totale sono stati
110 giorni in meno in condizione di alterazione dell’umore randomizzati in due gruppi e sottoposti, rispettivamente,
rispetto al gruppo di controllo) e per gli episodi depressivi a un intervento psicoeducazionale individuale (7 sessioni)
maggiori [21]. L’effetto benefico dell’intervento cogni- o al medesimo intervento psicoeducazionale seguito da 13
tivo non si estende agli episodi maniacali/ipomaniacali. sessioni di TCC come trattamento di mantenimento. Non
6. 8 U. Albert et al.
sono state evidenziate differenze significative tra i due Terapia focalizzata sulla famiglia
gruppi relativamente al numero di ricadute, di ricoveri, ai
tassi di aderenza alla terapia farmacologica o ai sintomi Lo sviluppo di trattamenti rivolti alle famiglie di pazienti
maniacali, ma le attitudini disfunzionali e i giorni trascorsi schizofrenici [32—34] ha fortemente influenzato la nascita
con umore depresso risultavano, nel periodo di follow-up di di approcci analoghi finalizzati a sostenere le famiglie di
12 mesi, significativamente inferiori nei pazienti sottoposti, pazienti con DB.
oltre che a PE, anche a TCC, confermando uno specifico Il DB produce un forte impatto non solo sul paziente
effetto della terapia cognitiva. che ne è affetto ma anche su coloro che se ne pren-
È verosimile, quindi, concludere che l’addestramento dono cura e, viceversa, la presenza di tensioni o eventi
cognitivo al riconoscimento e alla modificazione dei pensieri stressanti all’interno del nucleo familiare può provocare
e degli schemi disfunzionali insito in una terapia cognitiva un’esacerbazione del disturbo stesso. A tale riguardo è
classica (non presente in un intervento psicoeducazionale) stato dimostrato che elevati livelli di emotività espressa
si traduca nell’effetto sulla sintomatologia depressiva. Que- all’interno del nucleo familiare sono un importante predit-
sto è ulteriormente confermato dall’analisi dei risultati di tore di ricaduta. Sulla scia di queste considerazioni, sono
un altro studio, condotto nel 2006 [24], in cui l’intervento stati sviluppati differenti interventi focalizzati sulla fami-
cognitivo era focalizzato più su tali aspetti che sul ricono- glia per lavorare su pazienti e loro congiunti in maniera
scimento dei sintomi/segni precoci come nell’intervento di individuale oppure in un setting di gruppo (inserendoli nel
Lam et al. [21]. medesimo gruppo o in due gruppi separati).
Ball et al. [24] hanno sottoposto 52 pazienti con DB di La FFT per il DB, sviluppata da Miklowitz et al. [35], è un
tipo I e II, eutimici o in remissione parziale, rispettiva- intervento focalizzato sulle relazioni familiari e di coppia e si
mente a 20 sessioni di TCC a cadenza settimanale focalizzata propone di migliorare la comunicazione, la comprensione e il
sugli schemi disfunzionali e associata alla terapia di sta- supporto all’interno della famiglia. Tale intervento consiste
bilizzazione dell’umore oppure alla condizione di cura di in 21 sessioni individuali rivolte al paziente e ai rispet-
routine (stabilizzatori dell’umore + controlli di routine). Al tivi familiari (solitamente genitori o partner); si compone
termine dell’intervento i pazienti sottoposti a TCC riporta- essenzialmente di tre moduli distinti, uno strettamente psi-
vano punteggi meno elevati alle scale di valutazione per i coeducazionale (segni e sintomi degli episodi affettivi, segni
sintomi depressivi e livelli di attitudini disfunzionali signifi- e sintomi precoci, prevenzione di ricorrenze, aderenza tera-
cativamente ridotti rispetto al gruppo di controllo. I pazienti peutica, fattori potenzialmente scatenanti), uno di training
sottoposti a TCC presentavano, inoltre, minori tassi di ricor- per promuovere lo sviluppo delle capacità di comunicazione
renze depressive durante il periodo di follow-up di 12 mesi, (per esempio, ascolto attivo, feedback costruttivo) e uno di
mentre non erano presenti differenze significative per gli training alla risoluzione di problemi [36].
episodi (ipo)maniacali. In uno studio condotto nel 2003 da Miklowitz et al. [37],
I risultati di questo studio, sebbene relativi a un cam- 101 pazienti con DB di tipo I, l’80% dei quali in regime
pione con numerosità ridotta, insieme a quelli degli altri di ricovero, sono stati assegnati in maniera randomizzata,
citati precedentemente, suggeriscono quindi che, così come in seguito a un episodio di alterazione dell’umore, rispet-
avviene nel corso del trattamento dei disturbi unipolari, i tivamente a un gruppo sottoposto a FFT oppure a un
cambiamenti nelle attitudini disfunzionali possano essere un gruppo sottoposto a un intervento per la gestione della
mediatore di miglioramento anche nella depressione bipo- crisi, entrambi in associazione alla terapia farmacologica.
lare [25]. La FFT si componeva di 21 sessioni condotte nell’arco di
Più di recente, alcuni autori hanno cercato di esten- 9 mesi, mentre l’intervento, meno strutturato, di gestione
dere l’applicazione dell’intervento cognitivo a pazienti della crisi prevedeva 2 sessioni di PE per pazienti e familiari
considerati difficili, o in termini di refrattarietà o perché seguite da un monitoraggio telefonico a cadenza mensile
caratterizzati da decorso a cicli rapidi o perché adolescenti, dello stato clinico del paziente e dalla gestione clinica di
con risultati per ora dubbi [26,27]. routine per i successivi 9 mesi. Al follow-up a 24 mesi, i
In conclusione, la TCC per il DB è stata testata in molti pazienti sottoposti a FFT hanno avuto significativamente
più studi randomizzati che qualsiasi altro approccio psi- meno ricadute (35% versus 54% di pazienti FFT ricaduti),
cologico per il trattamento di questo disturbo. I diversi intervalli liberi più lunghi e sintomi depressivi e maniacali
ricercatori hanno testato interventi che, sebbene rientrino meno severi rispetto ai pazienti sottoposti al trattamento
tutti nella definizione classica di TCC, utilizzano modelli dif- di gestione della crisi. Gli effetti positivi della FFT sui sin-
ferenti (TCC come intervento singolo o associata a PE) o tomi depressivi sembrano mediati dai miglioramenti nelle
si propongono il raggiungimento di obiettivi diversi (pre- interazioni tra i pazienti e i familiari. I miglioramenti
venzione delle ricadute in soggetti eutimici, trattamento della sintomatologia maniacale risultano invece mediati
acuto dell’episodio depressivo maggiore bipolare). Gli studi, dall’aumento dell’aderenza alla terapia del paziente, più
inoltre, differiscono considerevolmente anche per le carat- elevata nei pazienti appartenenti al gruppo FFT che in quelli
teristiche dei campioni selezionati (pazienti in remissione sottoposti al trattamento di gestione della crisi.
totale versus pazienti in acuto o con sintomi subsindromici). Un altro studio, condotto da Rea et al. [38] nel medesimo
Pur con i limiti derivanti da tali considerazioni, è possi- anno, ha confermato l’efficacia della FFT; gli autori hanno
bile concludere, in accordo con quanto rilevato dai vari indagato in un campione di pazienti bipolari di tipo I (N = 53),
studi di metanalisi, che la TCC gioca un ruolo chiave nella reclutati subito dopo un ricovero per un episodio maniacale,
gestione del paziente con DB, ottenendo il massimo dei risul- gli effetti della FFT rispetto a una terapia psicoeducazionale
tati soprattutto nella prevenzione delle ricadute depressive individuale, entrambe condotte per un periodo di 12 mesi
[13,28—31]. in associazione alla terapia farmacologica di stabilizzazione
7. Interventi psicosociali nel disturbo bipolare: una revisione critica della letteratura recente 9
dell’umore. Nel corso dei 24 mesi di studio, solo il 12% dei sua volta, svolge un ruolo cruciale nel motivare il paziente
pazienti sottoposti a FFT era stato nuovamente ricoverato nella regolazione delle proprie routine quotidiane. La fase
rispetto al 60% dei pazienti sottoposti a terapia individuale; introduttiva include, inoltre, una parte educativa relativa
inoltre, i tassi di ricorrenza post-trattamento erano del 28% al DB e un’analisi delle relazioni interpersonali del paziente
per il gruppo FFT e del 60% per il gruppo terapia individuale. volta a identificare eventuali aree problematiche su cui
In uno studio randomizzato effettuato con la collabo- focalizzarsi. Le fasi intermedia e di mantenimento a lungo
razione di due differenti siti di ricerca su un campione di termine sono volte alla stabilizzazione dei ritmi quotidiani
pazienti con DB in età adolescenziale, Miklowitz et al. [39] del paziente e al miglioramento delle relazioni interperso-
hanno assegnato 58 soggetti rispettivamente a un adatta- nali. Nel corso della fase intermedia il clinico e il paziente
mento della FFT per pazienti in età adolescenziale (FFT-A) lavorano congiuntamente per sviluppare un piano finalizzato
oppure a 3 sessioni psicoeducazionali, entrambi associati a stabilizzare i ritmi sociali e circadiani del paziente e ad
alla terapia farmacologica. I pazienti reclutati potevano esaminare e risolvere i suoi problemi interpersonali contin-
essere in episodio corrente o in remissione. I risultati al genti. Durante la fase di mantenimento il clinico e il paziente
follow-up a 24 mesi dimostrano un significativo vantag- esplorano vie per stabilizzare le routine sociali e prevenire la
gio della FFT-A relativamente al tempo necessario alla ricomparsa futura di problemi interpersonali sovrapponibili
remissione dei sintomi depressivi se presenti all’inizio del a quelli appena risolti.
trattamento, alla quantità di tempo trascorso in condizione Numerosi studi hanno evidenziato l’efficacia dell’IPSRT
depressiva e al decorso dei sintomi depressivi nell’arco dei nel trattamento del DB. Frank et al. [42] hanno para-
24 mesi. Tali benefici, tuttavia, non si estendevano ai sin- gonato l’IPSRT associata alla terapia farmacologica a un
tomi di tipo maniacale. Un ulteriore approfondimento dei approccio clinico di routine chiamato ‘‘gestione clinica
dati ottenuti ha permesso di sottolineare che le riduzioni di attiva’’. Un campione di pazienti con DB (N = 175) in fase
maggiore ampiezza dei sintomi depressivi e maniacali erano acuta è stato assegnato a diverse combinazioni di condi-
riscontrabili negli adolescenti appartenenti a famiglie con zioni di trattamento riassumibili come segue: IPSRT in fase
elevati livelli di emotività espressa [40]. sia acuta (sessioni a cadenza settimanale per 4 settimane)
Questo tipo di approccio molto specifico sembra dunque sia di mantenimento (sessioni a cadenza bisettimanale per
efficace prevalentemente (come nel caso della tera- 12 settimane e mensile per 24 mesi); ‘‘gestione clinica
pia cognitiva) sulla sintomatologia depressiva. I limiti attiva’’ in fase sia acuta sia di mantenimento; IPSRT in
all’applicabilità di tale approccio consistono nella necessità fase acuta e ‘‘gestione clinica attiva’’ in fase di mante-
di essere formati specificamente alla FFT e nel fatto che tale nimento; ‘‘gestione clinica attiva’’ in fase acuta e IPSRT
trattamento è rivolto a un solo nucleo familiare per volta. in fase di mantenimento. L’intervento di ‘‘gestione clinica
attiva’’ include sessioni di monitoraggio della terapia far-
macologica e di controllo dello stato clinico del paziente.
Terapia interpersonale e dei ritmi sociali Relativamente ai pazienti sottoposti alle sessioni settima-
nali di IPSRT nel corso della fase acuta, è evidenziabile un
La IPSRT si fonda sulla terapia interpersonale sviluppata per aumento significativo della stabilità delle routine quotidiane
il disturbo depressivo maggiore che, come già dimostrato proporzionale alla durata della terapia, se comparato a
in numerosi studi, è efficace nella stabilizzazione e nella quello dei pazienti sottoposti alla ‘‘gestione clinica attiva’’.
prevenzione degli episodi depressivi maggiori [41]. Inoltre, l’IPSRT effettuata nel corso della fase acuta è
Il modello della IPSRT per pazienti con DB, sviluppata da associata a un intervallo libero precedente la successiva
Frank et al. [42,43], si propone di raggiungere tre principali ricaduta (valutato nella fase di mantenimento) significati-
obiettivi: vamente più lungo rispetto a quello dei pazienti sottoposti
• stabilizzazione dei ritmi sociali e del ciclo sonno-veglia alla ‘‘gestione clinica attiva’’. I pazienti sottoposti a
del paziente; IPSRT durante la fase acuta mostrano anche un impor-
• aumento della consapevolezza del paziente riguardo alla tante miglioramento nel funzionamento occupazionale
relazione reciproca tra relazioni interpersonali, eventi di rispetto ai pazienti sottoposti alla ‘‘gestione clinica attiva’’
vita ed esordio dei sintomi; [43]. L’IPSRT è maggiormente efficace nella riduzione del
• miglioramento della capacità di gestione dei conflitti numero di ricadute quando i pazienti vengono sottoposti
interpersonali connessi con le esperienze legate al a tale intervento nella fase acuta, indipendentemente dal
disturbo (perdite, liti, deficit interpersonali, variazioni tipo di intervento ricevuto durante la successiva fase di
nell’assunzione di ruolo ecc.). mantenimento.
Nella fase introduttiva della terapia il clinico ripercorre I risultati ottenuti dagli studi descritti suggeriscono che
la storia di malattia del paziente, attribuendo particolare l’IPSRT sarebbe un intervento efficace se effettuato nel
enfasi ai precedenti episodi di alterazione dell’umore vero- periodo immediatamente successivo a un episodio acuto di
similmente causati da alterazioni dei ritmi di vita. Il clinico, alterazione dell’umore. Al contrario, la TCC e la PE di gruppo
inoltre, promuove l’utilizzo della Social Rhythm Metric, una possono apportare maggiori benefici se attuate dopo un ade-
tabella in cui il paziente deve annotare i tipi di attività, guato periodo di eutimia.
gli orari in cui le svolge e le variazioni d’umore a esse Un approccio psicosociale integrato (definito Integrated
associate. Tale tabella rappresenta un vero e proprio stru- Family and Individual Therapy, IFIT) ha combinato elementi
mento terapeutico poiché, attraverso il suo uso prolungato, della FFT con elementi della IPSRT [44]; gli autori hanno sot-
il paziente acquisisce la capacità di riconoscere eventuali toposto 30 pazienti bipolari di tipo I, subito dopo un episodio
relazioni causali tra il proprio ciclo sonno-veglia, i propri acuto, a un trattamento che prevedeva 25 sessioni di IPSRT e
pattern di attivazione sociale e il proprio umore che, a 25 sessioni di FFT. Il decorso a 12 mesi di tali pazienti è stato
8. 10 U. Albert et al.
confrontato con quello di un gruppo costituito da 70 pazienti clinico postintervento dei pazienti i cui caregiver erano stati
arruolati come controlli (crisis management group) in un assegnati al gruppo di controllo. La durata degli intervalli
altro studio [35]. I pazienti trattati con IFIT hanno mostrato liberi precedenti le ricadute depressive o miste non differiva
tempi di sopravvivenza (rispetto a un nuovo episodio) signi- significativamente tra i due gruppi. L’intervento psicoeduca-
ficativamente più lunghi e sintomi depressivi durante i 12 zionale rivolto ai familiari è risultato, quindi, efficace solo
mesi di follow-up significativamente inferiori rispetto ai con- nel prevenire le ricorrenze maniacali.
trolli. Rimane tuttavia da verificare in altri studi se un Nonostante vi siano indicazioni di efficacia degli inter-
intervento psicosociale che integri due approcci, entrambi venti psicoeducazionali rivolti a familiari di pazienti con DB,
complessi quanto a durata e formazione del terapeuta, sia rimangono molti aspetti da approfondire, tra cui la com-
effettivamente più efficace rispetto a un unico intervento plessità, l’articolazione e il numero ottimale di componenti
psicosociale (solo FFT o solo IPSRT). dell’intervento, la partecipazione o meno dei pazienti a
tali interventi, il numero di nuclei familiari da includere
nell’intervento (uno solo o molti?).
Approcci multifamiliari
Poiché una delle più diffuse critiche mosse all’approccio di
Miklowitz e colleghi riguarda la limitazione derivante dal Studi di confronto diretto tra interventi psicosociali
potersi dedicare a un solo nucleo familiare per volta, sono
stati parallelamente condotti numerosi studi relativi a pro- Nella maggior parte degli studi fin qui citati, gli autori hanno
tocolli di intervento in grado di coinvolgere più famiglie messo a confronto i differenti trattamenti psicosociali attivi
simultaneamente. o con un trattamento di routine (gestione clinica consueta)
Miller et al. [45,46] hanno arruolato 92 pazienti bipolari o con un trattamento di controllo, spesso paragonabile al
di tipo I in fase attiva di malattia e li hanno assegnati a trattamento attivo per numero e frequenza delle sessioni
tre trattamenti distinti: sola terapia farmacologica (gruppo ma caratterizzato da minore specificità di contenuto (per
di controllo); terapia farmacologica e 12 sessioni di terapia esempio, il gruppo supportivo nei lavori di Colom e Vieta,
familiare individuale orientata alla risoluzione dei problemi; l’intervento per la gestione della crisi di Miklowitz).
terapia farmacologica e 6 sessioni psicoeducazionali mul- Nell’ambito del Systematic Treatment Enhancement Pro-
tifamiliari. Considerando tutti i pazienti inclusi, non sono gram for Bipolar Disorders (STEP-BD) sono stati confrontati
emerse differenze significative fra i tre gruppi in termini di tra loro tre interventi psicosociali strutturati intensivi (TCC,
tempo necessario per raggiungere la remissione o tempo fino FFT e IPSRT per 9 mesi di trattamento) e un intervento
alla successiva ricaduta; un’ulteriore analisi ha però rive- di controllo di cura collaborativa (CC) consistente in un
lato che i pazienti provenienti da famiglie caratterizzate da breve intervento psicoeducazionale di 3 sessioni in 6 mesi
elevata conflittualità o scarse capacità di problem solving [49]. I tre interventi sono stati iniziati durante un episodio
hanno beneficiato maggiormente dell’intervento psicoedu- depressivo maggiore in 293 pazienti bipolari (163 randomiz-
cazionale familiare, individuale o di gruppo, in termini di zati a un intervento psicosociale intensivo, 130 alla CC).
maggiore riduzione sia del numero sia della durata degli epi- Complessivamente, i pazienti sottoposti a intervento psi-
sodi depressivi maggiori. Tale effetto non si è esteso alla cosociale intensivo hanno mostrato tassi di remissione a
prevenzione degli episodi di polarità opposta [47]. Questo 12 mesi significativamente superiori rispetto al gruppo di
tipo di approccio, mirato alla risoluzione di problemi, può controllo (64,4% versus 51,5%) e tempi di remissione signifi-
quindi essere indicato laddove lo stile comunicativo o la cativamente inferiori: il tempo intercorso fino alla completa
capacità della famiglia di far fronte a problemi rilevanti remissione dall’episodio depressivo maggiore non differiva
siano carenti. tra FFT (in media 103 giorni), TCC (112 giorni) e IPSRT (128
Un approccio diverso, di tipo psicoeducazionale classico, giorni), sebbene in tutte e tre le condizioni tale tempo
è stato proposto dal gruppo di Barcellona per soli familiari fosse ridotto rispetto alla condizione di cura collaborativa
[48]. Un campione di 113 caregiver di pazienti bipolari di tipo (146 giorni). In uno studio effettuato nel corso del mede-
I e II è stato assegnato, rispettivamente, a un gruppo sotto- simo anno, gli stessi autori [50] hanno indagato, in un
posto a 12 sessioni psicoeducazionali a cadenza settimanale campione di pazienti selezionato da quello valutato nello
oppure a un gruppo di controllo (assenza di intervento). studio precedente, gli effetti dei differenti interventi psico-
Affinché i caregiver potessero essere inclusi nello studio, i sociali sul funzionamento dei soggetti. I risultati ottenuti
rispettivi pazienti con DB dovevano essere in condizione di segnalano un’associazione significativa tra l’aver parteci-
eutimia, sottoposti a terapia farmacologica adeguata, non pato a un intervento psicoterapeutico intensivo, un migliore
avere ulteriori disturbi di Asse I in comorbilità e convivere funzionamento complessivo e relazionale e una maggiore
con i caregiver. Il gruppo psicoeducazionale si proponeva di soddisfazione relativamente alla propria vita rispetto a
fornire ai familiari le competenze necessarie per attuare coloro che erano stati assegnati alla condizione di CC.
una precoce ed efficace identificazione dei sintomi prodro- Questi studi dimostrano la pari efficacia dei tre inter-
mici, per promuovere nel paziente una migliore aderenza venti psicosociali intensivi in pazienti arruolati durante un
alla terapia farmacologica e per migliorare le proprie abi- episodio depressivo; rimane da valutare il rapporto costi-
lità comunicazionali e di problem solving. Al follow-up a 12 benefici di ciascun trattamento e soprattutto rimangono
mesi, il decorso clinico dei pazienti i cui familiari avevano da identificare i predittori di risposta specifici per cia-
partecipato al gruppo era caratterizzato da intervalli liberi scun trattamento, in modo tale da giungere ad algoritmi
da sintomi, precedenti una ricaduta ipomaniacale o mania- di trattamento specifici per ciascun paziente o gruppo
cale, più lunghi rispetto a quelli caratterizzanti il decorso paziente-familiare.
9. Interventi psicosociali nel disturbo bipolare: una revisione critica della letteratura recente 11
Interventi strutturati di cura collaborativa benefici riguardo alla prevenzione delle ricorrenze depres-
sive.
Accanto agli interventi psicosociali associati alla cura far- Gli interventi sistematici di cura fondati sul Life Goals
macologica per il DB, negli ultimi anni sono stati testati Program hanno quindi mostrato di essere efficaci nella ridu-
programmi strutturati di interventi definiti variamente come zione dell’intensità dei sintomi maniacali e della frequenza
gestione sistematica della cura o programmi di cura colla- delle future ricorrenze maniacali. Non sono stati rilevati
borativa, fondati sulla partecipazione coordinata di figure effetti significativi sulla sintomatologia di tipo depres-
professionali diverse: medico psichiatra, altro specialista, sivo. Gli autori ipotizzano che tale discrepanza sia dovuta
infermieri, assistenti sociali e così via. al fatto che i pazienti, in seguito all’intervento psicoe-
Numerosi interventi terapeutici di cura sistematica hanno ducativo, riescono a identificare con più facilità franchi
dimostrato la propria efficacia in pazienti affetti da disturbo episodi maniacali o ipomaniacali rispetto alla sintomatolo-
depressivo maggiore e da patologie croniche di vario tipo. gia di tipo depressivo, la quale, riducendosi più lentamente,
Sviluppati sulla base di tali programmi di intervento, che tende a mantenersi a lungo con un’intensità sfumata;
si fondano sul modello per le patologie croniche messo inoltre è possibile che tale effetto sugli episodi di alte-
a punto da Wagner et al. [51] e Von Korff et al. [52], razione dell’umore sia dovuto alla maggiore rapidità con
gli interventi di cura sistematica per il DB sono inter- cui agiscono i farmaci impiegati per il trattamento di tale
venti multicomponenziali, di solito impiegati nella gestione sintomatologia.
di pazienti ambulatoriali, che, attraverso il monitorag- Questi interventi strutturati di cura collaborativa si avvi-
gio sistematico della condizione clinica del soggetto, si cinano molto al modello di presa in carico dei pazienti
propongono di promuovere la compliance al trattamento gravi da parte dei Servizi Psichiatrici territoriali ita-
farmacologico. liani; se ne differenziano, tuttavia, per alcuni aspetti di
Due studi, effettuati su campioni con elevata numerosità, strutturazione degli interventi, che spesso non vengono
hanno testato modelli di cura sistematica che includevano, adeguatamente implementati e controllati nella pratica
come porzione del format terapeutico, un modulo di PE. In clinica quotidiana italiana. Per esempio, la valutazione
entrambi gli studi i pazienti coinvolti erano caratterizzati strutturata e continua dell’adeguatezza della terapia far-
da una varietà di stati clinici differenti e da condizioni cli- macologica prescritta rispetto alle indicazioni delle linee
niche complesse. Nello studio svolto da Simon et al. [53] guida ci sembra un aspetto che occorrerebbe conside-
su un campione complessivo di 441 pazienti, 212 soggetti rare con maggiore attenzione, così come la diffusione
sono stati sottoposti a un programma di cura sistematica degli interventi psicoeducazionali di gruppo strutturati e
che includeva il Life Goals Program implementato da Bauer manualizzati.
et al. [54], consistente in un intervento psicoeducazionale
di gruppo strutturato in 61 incontri (5 a cadenza settima-
nale e 56 a cadenza bisettimanale per i successivi 24 mesi) Discussione
con una componente di addestramento al problem solving
orientata alla definizione di obiettivi di vita realistici e rag- Limiti degli studi condotti
giungibili [53]. Per tutta la durata dello studio, i pazienti
sono stati regolarmente sottoposti a un monitoraggio della Gli studi sugli interventi psicosociali nel DB sono gravati da
cura effettuato da un infermiere coordinatore e a un moni- alcuni limiti intrinseci al tipo di intervento oggetto di stu-
toraggio esterno volto a valutare l’adeguatezza della cura dio, che vanno tenuti in considerazione quando si esamina la
farmacologica rispetto alle linee guida farmacologiche. La possibilità di applicazione di tali interventi alla popolazione
restante parte del campione (229 pazienti) è stata sottopo- clinica.
sta al solo trattamento di routine (visite psichiatriche per Innanzitutto occorre sottolineare che per molti interventi
il controllo della terapia farmacologica + servizi di routine). psicosociali mancano ancora studi di replicazione condotti
I risultati ottenuti al follow-up a 24 mesi dimostrano che da gruppi di ricerca indipendenti. Infatti, la maggior parte
l’intervento di cura sistematica riduce significativamente la degli studi di efficacia relativi ai differenti interventi psico-
gravità dei sintomi maniacali e il tempo in cui i pazienti sociali è stata condotta da coloro che li avevano ideati e,
presentano sintomi maniacali significativi (19,2 versus 24,7 plausibilmente, tentavano di promuoverne l’utilità clinica;
settimane). L’intervento non ha prodotto effetti significa- è quindi possibile ipotizzare che la valutazione degli effetti
tivi sul livello di gravità dei sintomi depressivi o sul tempo conseguenti all’applicazione di tali interventi nei pazienti
trascorso in condizione di acuzie depressiva. con DB sia influenzata da tale bias. Un’ulteriore potenziale
Nel secondo studio [55] sono riportati i risultati al follow- lacuna relativa a tutto il corpo di pubblicazioni esaminate
up a 36 mesi di un campione di 166 pazienti con DB riguarda il meccanismo per cui, in linea di massima, gli studi
afferenti al Department of Veterans Affairs per l’assistenza i cui risultati non raggiungono una significatività statistica
sanitaria dei veterani di guerra dell’esercito americano. tendono a non essere pubblicati.
Dai risultati ottenuti emerge che i pazienti sottoposti al Un’analisi comparativa circa l’efficacia relativa di inter-
programma di cura collaborativa (strutturato come il pre- venti psicosociali diversi è poi resa difficile dalle diverse
cedente) continuavano a mostrare, anche a 36 mesi dal metodologie utilizzate nei vari studi. Il livello di gravità
termine dell’intervento, una riduzione significativa della sintomatologica dei pazienti inclusi durante un episodio di
durata degli episodi maniacali e un funzionamento sociale, malattia, per esempio, in alcuni studi non viene indicato [9]
una qualità di vita e una soddisfazione riguardo il tratta- e in altri viene segnalato ma sotto forma di punteggio a scale
mento farmacologico significativamente maggiori rispetto al di valutazione differenti tra studio e studio e quindi non
gruppo di controllo. Anche in questo studio non emergono confrontabili. Tale disuguaglianza rende difficile investigare
10. 12 U. Albert et al.
l’eventuale influenza del livello di gravità sintomatologica Conclusioni cliniche
sull’efficacia clinica dell’intervento.
Ci sembra inoltre importante sottolineare che il numero Come emerge dalla letteratura selezionata e analizzata nel
di precedenti episodi, considerato in molti studi un possi- presente articolo, gli interventi psicosociali specifici per il
bile mediatore dell’efficacia dell’intervento, potrebbe non trattamento del DB hanno mostrato di avere una documen-
essere un dato attendibile poiché viene spesso ricostruito tata efficacia clinica. Tutte le recenti metanalisi condotte
retrospettivamente facendo affidamento alla memoria dello confermano che, complessivamente, l’aggiunta di un inter-
stesso paziente. vento psicosociale strutturato riduce significativamente il
Anche i dati riguardanti i tassi di ricaduta vengono numero delle ricorrenze affettive nel lungo termine, anche
riportati in maniera spesso eterogenea nei differenti studi; se l’effetto specifico sulle ricorrenze maniacali o depressive
alcuni, infatti, segnalano disgiuntamente i dati relativi alle varia a seconda del tipo di intervento e del momento in cui
ricadute maniacali e a quelle depressive, mentre altri segna- viene proposto [4,13,30,56,57].
lano unicamente il numero di ricadute totali. In altri studi, L’effetto positivo generale degli interventi psicosociali
infine, viene riportato il tempo medio intercorso fino al suc- strutturati sembra essere presente indipendentemente dal
cessivo episodio affettivo, anziché il tasso di ricorrenze. tipo di trattamento cui viene sottoposto, quando è pre-
Anche l’estrema variabilità della durata dei differenti tipi sente, il gruppo di controllo: cura psichiatrica di routine
di intervento contribuisce a rendere difficile il confronto tra [8,9,19—21,24], brevi sessioni psicoeducazionali [37], infor-
studi. mazioni, supporto e strategie di problem solving [38] o
Un altro dato che spesso non viene riportato dai vari studi incontri non strutturati di gruppo [9].
è il tasso di partecipazione dei pazienti al percorso terapeu- Come accennato in precedenza, tuttavia, gli interventi
tico (rapporto tra pazienti cui viene proposto l’intervento si differenziano per il loro prevalente effetto sulla sinto-
e pazienti che effettivamente ricevono l’intervento), che matologia depressiva o espansiva, anche in relazione alla
potrebbe inficiare molte delle considerazioni precedente- specificità dei contenuti dell’intervento (Tab. 1). Interventi
mente svolte sull’efficacia dei trattamenti esaminati. psicoeducazionali individuali focalizzati sull’addestramento
Vi sono poi notevoli differenze tra studio e studio circa al riconoscimento dei sintomi precoci sono efficaci nel
la durata del periodo di follow-up; questo aspetto è parti- ridurre il numero di ricorrenze maniacali e non depres-
colarmente rilevante se si considera che alcuni interventi sive. Viceversa, interventi focalizzati sulla famiglia (FFT)
sono efficaci a 12 mesi dalla fine dell’intervento su mol- sembrano maggiormente efficaci nel ridurre la sintoma-
teplici variabili di outcome, mentre a 24 mesi l’efficacia tologia depressiva e prevenire le ricorrenze depressive,
è confinata alla sola prevenzione delle ricorrenze depres- verosimilmente agendo tramite un addestramento alla riso-
sive (si vedano, per esempio, gli studi sul trattamento luzione di conflitti intrafamiliari, alla comunicazione e alla
cognitivo). risoluzione di problemi da parte dell’interno nucleo fami-
Un ulteriore elemento che potrebbe compromettere la liare. Anche la TCC sembra maggiormente efficace sulla
comparazione dei risultati dei diversi studi selezionati è sintomatologia depressiva; tale effetto è verosimilmente
l’assenza di specificazioni in merito ai ‘‘trattamenti clinici mediato dall’intervento specifico sugli schemi disfunzionali
di routine’’ ampiamente utilizzati come trattamento di con- e dall’addestramento alla risoluzione di problemi. Alcuni
trollo. Di fatto, tali ‘‘trattamenti di routine’’ potrebbero interventi di matrice cognitivo-comportamentale possono
non solo variare notevolmente da uno studio clinico a un contribuire a una maggiore aderenza alle terapie farmacolo-
altro ma, quasi sicuramente, differenziarsi in base al Paese giche nella misura in cui il focus della terapia è centrato sulle
in cui viene condotto lo studio per via delle disomogeneità credenze disfunzionali legate all’assunzione dei farmaci.
nelle licenze per l’uso dei farmaci e nelle linee guida di trat- Gli interventi psicoeducazionali di gruppo, infine, sembrano
tamento. Inoltre, ciò che veniva considerato trattamento di efficaci nel ridurre le ricorrenze di entrambe le polarità,
routine venti o trent’anni fa potrebbe non corrispondere ai anche se va evidenziato che la maggior parte degli studi è
trattamenti clinici di routine attualmente erogati dai servizi stata condotta dal medesimo gruppo di ricerca.
psichiatrici. L’effetto degli interventi psicoeducazionali di gruppo
È necessario sottolineare, infine, che i partecipanti agli su entrambe le polarità del disturbo si esplica attra-
studi clinici sono generalmente selezionati sulla base di cri- verso l’azione su molteplici componenti. Innanzitutto, è
teri di inclusione ed esclusione altamente restrittivi; questo, mediato da una maggiore aderenza alle terapie farma-
mentre permette di attribuire con certezza l’effetto cli- cologiche, come dimostrato per esempio dal riscontro di
nico al trattamento ricevuto e di validare quindi un tipo di valori di litiemia più stabili durante il periodo di follow-
trattamento, rende poi difficile estrapolare alla realtà cli- up, e questo verosimilmente rende ragione dell’azione sulle
nica quotidiana i risultati degli studi controllati. Per quanto ricorrenze sia depressive sia maniacali. La componente di
riguarda nello specifico gli interventi psicosociali per il DB, addestramento al riconoscimento dei segni e sintomi precoci
poiché la maggior parte dei campioni selezionati negli studi probabilmente rende ragione maggiormente dell’effetto
è composta prevalentemente da pazienti con DB di tipo sulle ricorrenze maniacali. La componente di regolarizza-
I (in media intorno al 90% del campione), rimane in dub- zione dei ritmi di vita e del ciclo sonno-veglia (specifica,
bio l’efficacia dello stesso tipo di intervento in campioni di tra l’altro, della IPSRT), così come l’identificazione dei
pazienti bipolari di tipo II. potenziali fattori scatenanti, potrebbe nuovamente spie-
Nonostante tutti i limiti degli studi menzionati nel pre- gare l’azione benefica su entrambe le polarità del
sente articolo, tuttavia, è possibile trarre alcune indicazioni disturbo.
cliniche circa l’efficacia e l’applicabilità di tali interventi Molti degli interventi che sono stati esaminati nel pre-
nella pratica clinica. sente articolo necessitano di ulteriori validazioni. È tuttavia
11. Interventi psicosociali nel disturbo bipolare: una revisione critica della letteratura recente 13
Tabella 1 Efficacia dei differenti tipi di intervento sulla sintomatologia depressiva o espansiva.
Intervento Condizioni del Efficacia nella Efficacia sulla
paziente al momento prevenzione delle sintomatologia
dell’arruolamento ricorrenze depressiva
M D
PE individuale Eutimia + − NA
PE di gruppo Eutimia + + NA
TCC Eutimia + (12 mesi)− (24 mesi) + NA
D lieve-moderato − + +
FFT Eutimia ± + NA
D lieve-moderato − + +
IPSRT D lieve-moderato − + +
PE familiare Paziente in eutimia + − NA
Legenda: M = episodio (ipo)maniacale; D = episodio depressivo maggiore; PE = psicoeducazione; NA = non applicabile; TCC = terapia
cognitivo-comportamentale; FFT = Family Focused Therapy, terapia focalizzata sulla famiglia; IPSRT = Interpersonal and Social Rhythm
Therapy, terapia interpersonale e dei ritmi sociali.
possibile, allo stato attuale della ricerca, disporre di modelli Un secondo elemento che varia da un trattamento psi-
di intervento tra loro differenziati che potrebbero essere cosociale all’altro è la durata. Non è possibile, utilizzando
impiegati in condizioni cliniche diverse a seconda del tipo di i dati sperimentali a oggi disponibili, definire quale sia il
pazienti (e nuclei familiari) che si presentano all’attenzione numero ideale di sessioni per i trattamenti psicosociali nel
del clinico (per esempio, interventi centrati sulla fami- DB. È comunque importante segnalare che i trattamenti
glia laddove vi siano gravi problemi all’interno del nucleo che prevedono la partecipazione dei pazienti a un elevato
familiare). numero di incontri (per esempio, STEP-BD: 30 sessioni per
Occorre segnalare alcuni aspetti pratici che differenziano la durata di 9 mesi) comportano tassi di partecipazione
i vari interventi. Uno di questi elementi è la condizione cli- inferiori rispetto a trattamenti di durata minore. Occorre
nica del paziente al momento dell’inclusione nel programma quindi, a nostro avviso, sviluppare programmi di intervento
psicosociale. Negli studi sperimentali relativi agli interventi che, pur mantenendo un’efficacia clinica, risultino maggior-
psicoeducazionali di gruppo condotti da Colom et al. [9—11] mente applicabili a realtà cliniche complesse quali quelle
la condizione necessaria all’inclusione era che i pazienti fos- dei nostri servizi.
sero eutimici da almeno 6 mesi, condizione necessaria per In conclusione, sebbene la ricerca sui modelli di
poter sostenere il setting di gruppo per 90 minuti a sessione trattamento da impiegarsi in associazione alla terapia
con un adeguato livello di attenzione e concentrazione. I farmacologica nel trattamento del DB si sia sviluppata
pazienti reclutati per la partecipazione ad alcuni interventi esponenzialmente negli ultimi vent’anni, gli studi finora
focalizzati sulla famiglia erano generalmente in una condi- effettuati si sono prevalentemente concentrati sulla valu-
zione clinica acuta o parzialmente sintomatica, presupposto tazione dell’efficacia dei modelli terapeutici psicosociali
necessario per lavorare sulle emozioni espresse all’interno spesso trascurando le variabili che potrebbero rendere
del nucleo familiare; allo stesso modo, la IPSRT ottiene i ragione dell’efficacia di tali interventi.
maggiori benefici se condotta in pazienti in condizione di In tal senso, non solo sarebbe utile replicare gli studi
episodio depressivo lieve-moderato, perché tale condizione finora svolti in modo da poter generalizzare i risultati
di sofferenza clinica è presupposto alla motivazione al cam- riportati in letteratura, ma sarebbe auspicabile estendere
biamento [42,43]. Infine, i pazienti sottoposti agli interventi l’attenzione alla possibile applicazione di tali interventi
di tipo cognitivo-comportamentale possono avere sintomi a pazienti con caratteristiche complesse, a campioni,
residui [20]. quindi, maggiormente rappresentativi della realtà clinica
Si può quindi concludere che per l’intervento psicoedu- quotidiana. Ancora, oltre a stimare i benefici derivanti
cazionale di gruppo è necessario assicurarsi che i pazienti dall’associazione di un intervento psicoterapeutico alla
siano eutimici da un adeguato periodo di tempo; per gli terapia farmacologica, sarebbe utile illustrare l’eventuale
interventi psicosociali che coinvolgono anche i familiari, presenza di controindicazioni nell’utilizzo di tali tipi di inter-
i pazienti possono iniziare la terapia anche se non hanno venti. Allo stesso modo, sarebbe utile identificare non solo
raggiunto il pieno compenso clinico; per gli interventi con i predittori di un buon outcome, ma anche le variabili che
matrice cognitivo-comportamentale, le evidenze disponibili predicono una bassa risposta a tali tipologie di interventi.
assicurano un maggior effetto clinico di prevenzione delle Occorrerebbe definire, inoltre, eventuali modificazioni
ricadute per i pazienti caratterizzati da una sintomatologia da apportare agli attuali modelli di terapia per adeguarli
residua [20]. alle caratteristiche di alcune specifiche sottopopolazioni di
12. 14 U. Albert et al.
pazienti con DB, caratterizzate per esempio da decorsi cli- ducation enhances the stability of serum lithium levels. Bipolar
nici con elevato numero di ricorrenze, intervalli liberi con Disord 2005;7(Suppl 5):32—6.
sintomi residui, decorso a cicli rapidi, esordio precoce o [11] Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Martínez-Arán A, Reinares
altri disturbi in comorbilità (per esempio disturbi d’ansia, M, Goikolea JM, et al. Group psychoeducation for stabilized
disturbi da uso di sostanze e disturbi di Asse II) che influi- bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical
trial. Br J Psychiatry 2009;194(3):260—5.
scono negativamente sulla prognosi a lungo termine del
[12] Scott J, Colom F. Gaps and limitations of psychologi-
disturbo. cal interventions for bipolar disorders. Psychoth Psychosom
Nonostante tutti questi limiti, sono a disposizione del 2008;77(1):4—11.
clinico interventi psicosociali strutturati e manualizzati di [13] Scott J, Colom F, Vieta E. A meta-analysis of relapse rates
documentata efficacia per la risoluzione dei sintomi depres- with adjunctive psychological therapies compared to usual
sivi e per la prevenzione delle ricorrenze, quando associati psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsycho-
alla terapia farmacologica. È auspicabile che tali interventi pharmacol 2007;10(1):123—9.
trovino maggiore applicazione nella realtà clinica italiana. [14] Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Goikolea JM, Popova
E, Bonnin CM, et al. Psychoeducation for bipolar II disorder:
an exploratory, 5-year outcome subanalysis. J Affect Disord
Conflitto di interesse 2009;112(1—3):30—5.
[15] Even C, Richard H, Thuile J, Friedman S, Rouillon F. Charac-
teristics of voluntary participants versus nonparticipants in a
Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di inte-
psychoeducation program for euthymic patients with bipolar
resse. disorder. J Nerv Ment Dis 2007;195(3):262—5.
[16] Proudfoot J, Parker G, Hyett M, Manicavasagar V, Smith M,
Grdovic S, et al. Next generation of self-management educa-
Finanziamenti allo studio
tion: Web-based bipolar disorder program. Aust N Z J Psychiatry
2007;41(11):903—9.
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti- [17] Simpson S, Barnes E, Griffiths E, Hood K, Cohen D, Craddock N,
tuzionali per il presente studio. et al. The Bipolar Interactive Psychoeducation (BIPED) study:
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![4 U. Albert et al.
Abstract
Introduction: Bipolar Disorder (BD) is a chronic illness that significantly impairs functioning
and the quality of life of patients and their relatives. Pharmacological treatment with mood
stabilizers, first-line treatment, is not always sufficient to completely relieve symptoms and
restore functioning. In recent years, psychosocial interventions have been proposed as possible
adjuncts to pharmacological treatments.
Materials and methods: We reviewed all trial data published between 1984 and 2000 regarding
combined treatment of BD with psychosocial interventions and drug therapy.
Results: Psychosocial interventions specifically designed for BD are effective in preventing
recurrences during follow-up. Each approach has a specific effect on the type of recurrences:
individual psychoeducation is effective in preventing the recurrence of manic but not depres-
sive episodes. Family-focused treatments and cognitive-behavioral therapy are more effective
in reducing acute depressive symptoms, and group psychoeducation is effective for preventing
both types of symptoms.
© 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.
Introduzione disturbo, volte a renderli il più possibile autonomi nel rico-
noscimento dei sintomi e nella tempestiva messa in atto di
Il disturbo bipolare (DB) è una patologia cronica che può condotte volte al miglioramento del proprio stato clinico.
alterare significativamente il funzionamento e la qualità di L’importanza dell’associazione della terapia farmacolo-
vita di chi ne è affetto e di coloro che se ne prendono cura. gica a interventi psicosociali nel DB è confermata dal fatto
La terapia farmacologica con stabilizzatori del tono che anche le linee guida più recenti consigliano tale metodo
dell’umore, trattamento di prima scelta per questo combinato. In particolare, questi interventi vengono segna-
disturbo, non è sempre sufficiente a garantire il raggiungi- lati come trattamenti opportuni da impiegarsi, a seconda
mento di un completo recupero sintomatico e funzionale. del tipo di approccio, sia durante gli intervalli liberi da sin-
Infatti, anche quando i pazienti assumono regolarmente tomi come trattamento di mantenimento per la prevenzione
un adeguato trattamento farmacologico, spesso residuano di eventuali ulteriori ricadute, sia nel corso di episodi di
nel cosiddetto intervallo libero (o, meglio, lucido) sintomi alterazione dell’umore in senso depressivo [3].
invalidanti e il decorso a lungo termine è comunque carat- L’obiettivo del presente lavoro è presentare una revisione
terizzato da elevati tassi di ricorrenza [1]. aggiornata della letteratura circa gli interventi psicosociali
Uno dei principali fattori che contribuiscono a ridurre la proposti per pazienti o familiari di soggetti con DB. Ven-
potenziale efficacia della terapia farmacologica è la scarsa gono presi in considerazione tutti gli studi relativi a modelli
aderenza al trattamento; Colom et al. [2] hanno eviden- di intervento psicosociale che si sono dimostrati efficaci in
ziato, per esempio, che solo il 60% dei pazienti con DB associazione alla terapia farmacologica nel trattamento del
in remissione totale risulta completamente aderente alla DB [4,5]. Tali modelli di intervento sono raggruppabili come
terapia farmacologica. La mancata aderenza alle indica- segue:
zioni terapeutiche non è tuttavia l’unico fattore a incidere • interventi psicoeducazionali (Psychoeducation, PE);
negativamente sul decorso dei soggetti con DB; altri fat- • terapia cognitivo-comportamentale, TCC;
tori sono, per esempio, la mancanza di uno stile di vita • terapia focalizzata sulla famiglia (Family Focused The-
regolare, la presenza di rilevanti conflitti interpersonali rapy, FFT) e altri approcci multifamiliari;
soprattutto all’interno della famiglia, l’uso di sostanze, il • terapia interpersonale e dei ritmi sociali (Interpersonal
mancato riconoscimento della natura cronica e ciclica del and Social Rhythm Therapy, IPSRT).
disturbo da parte dei pazienti, con scarsa consapevolezza
(e quindi scarsa capacità di riconoscimento) dei sintomi o
segni precoci degli episodi affettivi.
Queste considerazioni hanno indotto numerosi ricerca- Materiali e metodi
tori, negli ultimi 10 anni, a proporre e validare interventi
psicosociali di varia natura da associare all’intervento far- Il presente articolo effettua una revisione sistematica
macologico. Tali interventi psicosociali si propongono di degli studi pubblicati tra il 1984 e il 2010 riguar-
agire sui fattori che influiscono negativamente sul decorso danti terapie associabili alla terapia farmacologica nella
del disturbo come la ridotta consapevolezza di malattia, cura del DB. Gli studi selezionati sono stati indi-
la scarsa aderenza alla terapia farmacologica, l’alterazione viduati attraverso una ricerca effettuata in MEDLINE
dei ritmi di vita, l’eventuale uso e abuso di sostanze, con usando come parole chiave: ‘‘interventi psicosociali’’,
l’obiettivo finale di massimizzare la qualità di vita del ‘‘psicoterapia’’, ‘‘psicoeducazione’’, ‘‘terapia cognitivo-
paziente ristabilendone il funzionamento psicosociale attra- comportamentale’’, ‘‘cura sistematica’’, ‘‘terapia fami-
verso la prevenzione di nuove ricadute e il miglioramento liare’’, ‘‘terapia di gruppo’’ e ‘‘terapia interpersonale e
del decorso del disturbo. Questo obiettivo, indipendente- dei ritmi sociali e disturbo bipolare’’. La ricerca eseguita ci
mente dal tipo di approccio psicosociale, viene raggiunto ha permesso di identificare 28 studi sperimentali. Abbiamo
attraverso la messa a punto di strategie concepite per faci- inoltre consultato gli studi di review e metanalisi preceden-
litare i pazienti nella comprensione e gestione del proprio temente pubblicati.](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)