Il documento tratta delle disfunzioni sessuali, definendo anomalie nel desiderio e nelle risposte psicofisiologiche sessuali che causano disagio. Viene analizzato il ciclo di risposta sessuale e i vari disturbi come il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e l'eccitazione sessuale, con riferimento a cause mediche, psicologiche e farmacologiche. Sono anche discusse le possibili terapie e le difficoltà che i pazienti affrontano nella ricerca di aiuto.

1. S.I.S.P.Se. Società Italiana Sessuologia e Psicopatologia Sessuale Brunico (BZ) 28 aprile 2006

2. Le disfunzioni sessuali: confine tra normalità e patologia Stefano Sanzovo Specialista in Psichiatria e Psicologia Clinica Centro Salute Mentale Mogliano (TV)

3. Le disfunzioni sessuali Sono caratterizzate da un’anomalia del desiderio sessuale e delle modificazioni psicofisiologiche che caratterizzano il ciclo di risposta sessuale, e causano notevole disagio e difficoltà interpersonali.

4. Il ciclo di risposta sessuale Desiderio Eccitazione Orgasmo Risoluzione

5. Disturbi del Desiderio Sessuale Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo Disturbo da Avversione Sessuale

6. Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo C’è una scarsa motivazione a ricercare stimoli, e la frustrazione diminuisce quando manca l’opportunità di prestazione sessuale. Il paziente non ama iniziare un’attività sessuale; può parteciparvi se iniziata dal partner, ma in maniera riluttante. Disaccordo della coppia sul desiderio sessuale.

7. Disfunzione Sessuale dovuta a condizione medica Farmaci antidopaminergici Disturbi neurologici (malattie degenerative, tumori cerebrali, traumi cerebrali,epilessie) Disordini ormonali (ipotiroidismo, menopausa naturale o iatrogena, ipoandrogenismi) Disfunzioni metaboliche (diabete) Dolore cronico Incontinenza urinaria Malattie dermatologiche

8. Disfunzione sessuale dovuta a condizione medica Cardiopatie Epatopatie Nefropatie Infezioni Malattie vascolari (leucemie, anemie) Ipertensione e farmaci antiipertensivi

9. Disfunzione sessuale indotta da sostanze Alcool. All’inizio disinibizione, poi deficit cognitivi. It provokes the desire, but it takes away the performances. Shakespeare, Macbeth Altri psicotropi. All’inizio stimolanti, poi deprimenti, ma con esperienze soggettive.

10. Comorbilità Depressione maggiore: l’esordio della depressione può precedere, essere concomitante, o la conseguenza di un insufficiente desiderio sessuale. Disturbi d’ansia Disturbo ossessivo-compulsivo DAP Disturbo post-traumatico da stress Adrenalina = vasocostrittore. Ansia da prestazione. Ansia anticipatoria. Disturbi del comportamento alimentare

11. Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo Globale Situazionale (solo con il partner : vaginismo, dispareunia, disturbi dell’identità sessuale, ecc.) Sogni? Stimoli audiovisivi? Masturbazione? Coito?

12. Epidemiologia Donne 33% Uomini 16% Laumann JAMA 1999 Francia 31% Gran Bretagna 40% Italia 60% Graziottin & Koochaki 2003

13. Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo Master & Johnson (1970) Kaplan (1977) Lo Piccolo (1980) Schnarch (1991)

14. Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo Chi ha un basso desiderio nei confronti del sesso ce l’ha ancora più basso nei confronti della terapia sessuale! (Lo Piccolo, 2000). La consapevolezza affettiva. Cosa cambierebbe se si raggiungesse un maggior livello di desiderio sessuale? Interventi cognitivi e comportamentali

15. Disturbo da avversione sessuale Avversione = ansia, timore , disgusto, e l’attivo evitamento, del contatto genitale col partner. Repulsione generalizzata o focalizzata. Attacchi di panico Evitamento e strategie di copertura

16. Comorbidità Dispareunia Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Ossessivo – Compulsivo DPTS FOBIA SEMPLICE

17. Disturbo da avversione sessuale Una saltuaria avversione sessuale, non persistente o ricorrente, o non accompagnata da disagio o difficoltà interpersonali, non viene considerata un disturbo da avversione sessuale.

18. Disturbi dell’eccitazione sessuale Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile Disturbo maschile dell’erezione

19. Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile La risposta di eccitazione sessuale femminile si manifesta con lubrificazione e tumescenza: vasocongestione pelvica, lubrificazione ed espansione vaginale, tumescenza genitali esterni. Il DESF è una persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o mantenere fino alla fine dell’attività sessuale, un’adeguata eccitazione.

20. Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile Generalmente associato a disturbi del desiderio e dell’orgasmo. Molto meno percepibile della visibilissima eccitazione maschile. Valutare le condizioni mediche (riduzione del livello dei estrogeni, vaginiti atrofiche, diabete, radioterapia della pelvi, allattamento). SSRI

21. Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile TRATTAMENTI Estrogeni Testosterone Sildenafil Psicoterapie (anamnesi sessuale familiare e relazionale, azioni, pensieri, sensazioni che accompagnano il rapporto sessuale, masturbazio-ne, rapporto col partner: iniziative, comunicazioni, rabbia, ansia e loro gestione).

22. Disturbo maschile dell’erezione Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o mantenere fino al completamento dell’attività sessuale,un’adeguata erezione. Può essere associato al D da Desiderio S o all’Eiaculazione Precoce. Erezione mattutina? Masturbazione? Studi sulla tumescenza notturna. Doppler pulsato = pressione sanguigna peniena Ecodoppler = base vasculogenetica

23. Disturbo maschile dell’erezione Angiografia = flusso arterioso Cavernosografia = funzionalità venosa

24. Disturbo maschile dell’erezione Linee Guida WHO, 1999 1. Individuazione del DME Anamnesi sessuale, medica e psicosociale Esame obiettivo Esami di laboratorio 2. Valutazione e educazione paziente/partner Individuazione bisogni e preferenze paziente/partner Proposta ulteriori consulenze

25. Disturbo maschile dell’erezione 3. Modifica delle cause reversibili Cambiamento dei farmaci Sospensione dei farmaci Terapia ormonale Interventi chirurgici correttivi

26. Disturbo maschile dell’erezione 4. Terapia di prima linea Terapia orale Psicoterapia sessuale 5. Terapia di seconda linea Vacuum Sostanze erettogene endouretrali Sostanze erettogene endocavernose 6. Terapia di terza linea Protesi peniena

27. Disturbo maschile dell’erezione Una normale erezione del pene dipende dal rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi. In risposta alla stimolazione sessuale, i nervi cavernosi e le cellule endoteliali rilasciano ossido nitrico che stimola la formazione del guanosin monofosfato ciclico (GMP) che provoca vasodilatazione e rilassamento della muscolatura liscia.

28. Disturbo maschile dell’erezione Sildenafil Vardenafil Tadalafil Sono inibitori selettivi della fosfodiesterasi del GMP. Inibendo selettivamente il catabolismo del GMP nelle cellule della muscolatura liscia cavernosa, ripristinano la naturale risposta erettile.

29. Disturbo maschile dell’erezione PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Freud: disfunzione erettile = fallimento di un uomo nel risolvere la sua lotta edipica. L’impotente confonde la madre con l’amante.

30. Disturbo maschile dell’erezione Interventi di desensibilizzazione e riduzione dell’ansia. “Sensibilizzazione focalizzata” “Spectatoring” Master & Johnson 1970 Tecniche di rilassamento Training Autogeno Lo Piccolo1992

31. Disturbo maschile dell’erezione PSICOTERAPIE COGNITIVO COMPORTAMENTALI La deduzione arbitraria L’astrazione selettiva La generalizzazione eccessiva L’ingigantire e il minimizzare Il pensiero assolutistico e dicotomico

32. Disturbo maschile dell’erezione PSICOTERAPIA INTERPERSONALE PSICOTERAPIA SISTEMICA

33. Disturbo maschile dell’erezione PSICOTERAPIA INTEGRATA Althof 2004 Rifelli 2003

34. Disturbo dell’orgasmo femminile Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase normale di eccitamento sessuale. Ampia è la variabilità nel tipo o nell’intensità di stimolazione che scatena l’orgasmo. La diagnosi dovrebbe basarsi sull’ opinione del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza, tipo di stimolazione.

35. Disturbo dell’orgasmo femminile Primario o secondario. Non si è trovata relazione tra caratteristiche di personalità o psicopatologia e DOF. Il DOF può compromettere l’immagine corporea, l’autostima, o, la soddisfazione nelle relazioni. Condizioni mediche concomitanti E’ più diffuso nelle donne giovani.

36. Disturbo dell’orgasmo femminile Freud = 0rgasmo clitorideo superficiale ed immaturo; orgasmo vaginale autentico ed adulto. Usciva dagli schemi vittoriani perché riconosceva la presenza dell’orgasmo femminile senza abbandonare il paradigma culturale del sesso procreatore come espressione più apprezzata e corretta.

37. Disturbo dell’orgasmo femminile Kinsey (1953): maggiori probabilità di raggiungere l’orgasmo durante la masturbazione che durante il rapporto sessuale. Descrizioni soggettive: “raggiungere il culmine”, “tensione crescente”, “senso di perdita della concezione del tempo” . (Levin, 1980, 1987)

38. Disturbo dell’orgasmo maschile Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di normale eccitamento sessuale. Persistente o solo durante il rapporto sessuale. Anamnesi medica, farmacologica, psichica.

39. Eiaculazione precoce Persistente o ricorrente insorgenza di orgasmo ed eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima, durante, o subito dopo la penetrazione; e prima che il soggetto lo desideri. Tipicamente giovanile. Se insorge dopo un periodo di funzionamento adeguato = considerare ansia da prestazione.

40. Eiaculazione precoce Diagnosi corretta. Lettura della domanda. Spesso scambiato con impotenza. Vergogna, timore, umiliazione, inadeguatezza. Inevitabile l’impatto sul partner: responsabile, frustrata, impaziente ed arrabbiata. Situazionale?

41. Eiaculazione precoce Kaplan (1973): espressione di odio inconscio nei confronti delle donne; duplice significato di insudiciare la donna e privarla della soddisfazione. In seguito, l’autrice ha modificato questa opinione abbracciando la psicoterapia integrata con metodiche CC.

42. Eiaculazione precoce Hong (1984): l’E P è la norma. Molti primati eiaculano quasi immediata-mente: questo ha un valore per la sopravvi- venza evolutiva. Terapia medica SSRI (Althof 1995, Strassberg 1999, Polonsky 2003) Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil

43. Eiaculazione precoce SSRI efficaci Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Moreland & Makela, Ann Pharmacother 2005

44. Eiaculazione precoce Escitalopram Minimi effetti sul citocromo P450 Basso potenziale di interazione Depressione maggiore Depressione associata ad ansia E.C. Nausea

45. Eiaculazione precoce Masters & Johnson (1970): le prime esperienze sessuali di molti giovani sono state caratterizzate dall’assenza di privacy, dalla paura di essere scoperti, e dal BISOGNO di eiaculare rapidamente. Zilbergeld (1992): la vita soprattutto dei giovani adulti è sempre più frenetica, con obiettivi immediati da raggiungere in fretta.