hernia

1. H E R N I A
1

2. DEFINISI
Tonjolan (protrusion) dari organ intra
peritoneal keluar dari rongga perut melalui
lubang (defect) dan masih diliputi
peritoneum.
1. Isi (Organ intraperitoneal)
2. Defect (Cincin)
3. Kantung (Peritoneum)
2

3. Lokalisasi : 75 % di lipat paha (groin).
MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari luar )
Hernia Inguinalis Lateralis.
Hernia Inguinalis Medialis.
Hernia Femoralis.
Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit,
Spigelian dan Perinialis.
II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar)
Hernia Obturatoria
Hernia diafragmatika
Hernia Foramen Winslowi
Hernia Ligament Treit
Lain lain.
3

4. Patologi Anatomi
4
Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum,
Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.

5. Anatomi Pelipatan paha
1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial
berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum
pubikum membentuk crus superior dan inferior.
2. Muskulus Obl.Abd.Internus.
3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendon
4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai
tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.
5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.
6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.
7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined
tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan
tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.
5

6. 8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh :
Bag.ventral : App. M.O.E.
Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.
Bag. Dorsal : Fascia transversa.
Bag. Kranial : Conjoined tendon.
9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui
anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum, pada wanita
berisi ligamentum rotundum.
10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral
musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah:
lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.
11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju
fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare
Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.
12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).
6

7. Funikulus Spermatikus
( Spermatic cord ),terdiri atas :
1.Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan
serat serat simpatis.
2.Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri
yang menuju vas deferens.
3.Vena : Pleksus Pampiniformis.
4.Muscle : Cremaster.
5.Vas deferens.
6.Kantong hernia ( hernia ing. Lat).
7

8. Gambar anatomi lapisan dinding perut
8

9. Lapisan dinding perut lebih dalam
9
1
2
3 A.V.Epigastrika inf.

10. 10
Hernia ing. Lat.
Hernia ing. Med.
Anulus internus
Segi tiga
H a s s e l b a c h
Gambar:1 Gambar:3
Gambar:2 Gambar:4

11. PENYEBAB HERNIA :
• Kongenital :
1. Hernia inguinalis lateralis
2. Hernia Umbilikalis
3. Hernia foramen Bochdalek
• Acquired :
1. Hernia sikatrikalis
2. Hernia inguinalis medialis/ lateralis.
3. Hernia femoralis
4. Obturatoria, dan lain lain.
11

12. Hernia Inguinalis Lateralis
12
E m b r I o l o g i

13. 13
NORMAL
Scrotal Hydr. Encyst Hydr.
Incomplete
HERNIA
Complete Hernia

14. 14
Hernia Inguinalis lateralis

15. 15
Peta anatomi
Hernia ing.
Lateralis
Usus keluar
Melalui lapisan
Lapisan
1.Peritoneum
2.Fascia transv
3. M.T.A.
4. M.O.I.
5. M.O.E.

16. Faktor penyebab acquired :
TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :
– Batuk batuk khronis
– Konstipasi
– Gangguan miksi sering mengejan BPH,striktur
urethra,stenosis urethra
– Ascites
– Pekerjaan yang berat
Kelemahan otot dinding abdomen :
• Obesitas
• Kakeksia
16

17. Gejala klinis ( pemeriksaan ) :
Anamnesa :
– Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul bila
berdiri, mengejan atau batuk.
– Bila benjolan tidak ada – test VALSAVA.– keluar.
– Benjolan menghilang bila berbaring.
– Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).
– Kadang kadang nyeri (kemeng).
– Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat :
batuk,gangguan miksi,defekasi.
– Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.
17

18. 18
Test Valsalva

19. Pemeriksaan Status Lokalis :
• Posisi berbaring,bila ada
benjolan masukkan dulu
(biasanya oleh penderita).
ZIEMAN TEST :
• Hernia kanan diperiksa dengan
tangan kanan.
• Penderita disuruh batuk bila
rangsangan pada :
•jari ke 2 : Hernia ing. lat.
•jari ke 3 : hernia ing. med.
•jari ke 4 : hernia femoralis.
19
2
3
4

20. FINGER TEST :
• Menggunakan jari ke 2 atau jari
ke 5.
• Dimasukkan lewat skrotum
melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal
• Penderita disuruh batuk:
• Bila impuls diujung jari 
Hernia ing. lateral
• Bila impuls disamping jari 
Hernia ing. medialis
20

21. THUMB TEST :
• Anulus internus ditekan dengan
ibujari dan penderita disuruh
mengejan
• Bila keluar benjolan 
Hernia ing. medialis
• Bila tidak keluar benjolan
 Hernia ing. lateralis
21

22. Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan
hernia :
Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya
tekanan intra peritoneal meningkat sebagai
penyebab timbulnya hernia.
1. Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?
2. Thoraks : adakah batuk ,asthma?.
3. Abdomen : adakah asites?,tumor?
4. Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.
22

23. 23
Diagnosa banding :
• Hernia ing. medialis atau femoralis
• Limfadenitis
• Absces dingin asal dari spondilitis (tuberkulosis)
• Varikokel (biasanya kiri)
• Tumor testis, orchitis
• Kriptorkhismus

24. Penatalaksanaan :
• Paling baik adalah OPERASI
• Konservatif :Sabuk TRUSS bila ada kontra indikasi atau
menolak operasi
• Nama operasi HERNIOPLASTY adalah herniotomi
disertai dengan tindakan plasti:
Bassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh
(Lichten – stein) dan metode Laparoskopik.
• Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan
ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter nus
(operasi MARCy,1871).
24

25. Tehnik pembedahan cara Edoardo BASSINI
(1887) yaitu menjahit conj.tendon & lig.ing.
25

26. Tehnik hernioplasty cara Shouldice
(1953)
26

27. Tehnik operasi pemasangan MESH poly-
propylene (Lichtenstein 1986 )
27
Prolene mesh
dipasang untuk
menutup
Segitiga Hassel
bach dan mem
persempit anu
lus internus
Prolene mesh

28. 28
T.E.P. LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY

29. TEKNIK LAPAROSKOPIK
PEMASANGAN MESH
IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.
TAPP : Trans Abdominal Pre Peritoneal
mesh technique.
TEP : Total Extra Peritoneal mesh
placement.
29

30. 30

31. 31

32. 32

33. 33

34. Sabuk truss dan pemakaiannya
34

35. Hernia Inguinalis Medialis (directa)
• Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal
meningkat dan kelemahan dinding perut
• Tanda tanda klinis :
– Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.
– Benjolan keluar masuk dengan mudah.
– Jarang didapat pada wanita atau anak anak.
– Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).
– Biasanya bilateral.
– Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung
melalui anulus eksternus.
– Jarang terjadi Inkarserata.
35

36. Gambar hernia inguinalis
medialis dengan Hasselbach
36

37. Pengobatan hernia ing.medialis :
• Kecil, tak perlu tindakan.
• Bila benjolan besar atau mengganggu :
• Konservatif Sabuk truss,
• Operasi :HERNIOPLASTY.
Kantong hernia dicari didalam segitiga
Hasselbach.
37

38. Pembedahan pada hernia ing. Medialis:
38

39. Hernia Femoralis :
• Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.
• Predisposisi : banyak anak, berat badan turun, dan
tonus otot menurun.
• Gejala klinis :
– Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )
– Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah
medial dari vasa femoralis.
– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis.
– Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras
yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis
dan fascia pektinea.
39

40. 40
Hernia Femoralis
Anulus Fem.
KANTONG HERNIA
Medial

41. Hernia Femoralis
41

42. Diagnosa banding :
hernia ing.lateralis atau medialis
varises vena saphena
limfadenopati
lipoma
Terapi :
– Sebaiknya operasi karena
sering inkarserata
– Tehnik operasi melalui
inguinal atau dapat pula
melalui femoral atau
kombinasi keduanya.
42

43. Operasi pada hernia femoralis :
43
Operasi lewat femoral
atau below approach
Operasi melalui
inguinal atau
Upper approach
( above )

44. DD HERNIA DIPELIPATAN PAHA
HERNIA INGUINALIS
LATERALIS
HERNIA INGUINALIS
MEDIALIS
HERNIA
FEMORALIS
PENYEBAB CONGENITAL +
ACQUIRED
ACQUIRED ACQUIRED
UMUR ANAK / DEWASA MUDA
PRIA > WANITA
DEWASA – TUA
PRIA > WANITA
DEWASA / TUA
WANITA > PRIA
BENTUK LONJONG BOTOL OVAL / BULAT OVAL / BULAT
LETAK DIATAS LIG. ING.
SAMPAI SKROTUM
DIATAS LIG. ING.
TIDAK SAMPAI
SKROTUM
DIBAWAH LIG. ING.
SAMPAI FOSSA
OVALIS
MENGEJAN KELUAR DARI LAT.
MED. LAMBAT
KEMBALINYA LAMBAT
LANGSUNG DI MED.
- CEPAT DAN
KEMBALINYACEPAT
DI MEDIAL – MED
DARI VASA
FEMORALIS
THUNB TEST TIDAK KELUAR
BENJOLAN
KELUAR KELUAR
FINGER TEST IMPULS DI UJUNG JARI IMPULS DISISI /
SAMPING JARI
-
44

45. Hernia Umbilikalis
Penyebab :
• Kongenital :terjadi sejak lahir.
• Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,
tumor abd.besar.
Gejala pada anak :
• bila menangis umbilikus menonjol.
• jarang terjadi inkarserata.
• bila diameter < 2cm – menutup sendiri.
• terapi dibantu dengan pemasangan uang logam,bila >
2 cm sebaiknya operasi.
45

46. Hernia Umbilikalis
46

47. 47

48. Hernia umbilikalis dewasa :
Gejala :
– Mual mual dan kadang muntah.
– Nyeri di perut bagian atas.
– Benjolan berbentuk bulat, isi kantong
omentum,lobulated seperti lipoma.
– Kadang mengalami inkarserata.
Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo
48

49. 49

50. Hernia Epigastrikalis
• Kantong keluar melalui linea alba diantara xyphoid dan
umbilikus,karena adanya kelemahan atau tempat
keluarnya nervus dan pembuluh darah.
• Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.
• Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar
kebelakang, kadang disertai mual-muntah.
• Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar
bila mengejan.
• Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.
• Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.
50

51. Gambar hernia Epigastrikalis dengan
penampangnya
51

52. Hernia Sikatrikalis
• Timbul akibat operasi laparotomi, appen
dektomi, kholesistektomi.
• Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak
menutup timbul hernia.
• Faktor penyebab :
– umur (tua ), - keadaan umum jelek,
– obesitas - infeksi
– ascites - tekanan intra abd.
– kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan.
Terapi : pasang korset, Operasi.
52

53. Hernia ventralis
53
H.Sikatrikal

54. Hernia Obturatoria
• Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan,
biasanya diketemukan saat Operasi ileus.
• Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan
muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus
obstruksi.
• Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.
• Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks tensi –
adduksi atau endorotasi )  nyeri :( + ).
• VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.
• Terapi : Laparotomi – tutup defect.
54

55. HERNIA HIATAL
• Adannya kelemahan phrenoesophageal ligament,
lambung masuk kerongga toraks melalui hiatus
osopagus.
• Ada 3 tipe :
1. Sliding  bagian distal esopagus dan cardia
masuk kerongga toraks.
2. Paraosopageal  Defek pada paraesopageal
membran sehingga lambung menonjol ketoraks.
3. Kombinasi keduanya.
55

56. Gambaran Hernia Obturatoria
56
Gambar
For.obturator

57. 57
HERNIA HIATAL
TIPE SLIDING
HERNIA HIATAL
TIPE PARA ESO
PHAGEAL

58. Tanda tanda klinis :
SLIDING HERNIA
– Nyeri dada.
– Regurgitasi.
– Tanda osofagitis.
– Tekanan spingter
menurun.
– Pemeriksaan PH rendah.
PARA ESOFAGUS
– Jarang ada gejala.
– Kadang disfagia.
– Rasa kembung .
– Nyeri epigastrik.
– Terjepit timbul
inkarserata
58

59. Diagnosa :
• Chest X ray : air fluid level dibelakang
mediastinum pada foto lateral.
• Barium swallow ( intake ).
• Osofago gastro duodenoskopi.
• Manometri dari osofagus.
59

60. Terapi :
• Operasi mengembalikan lambung dan
esofagus distal kedalam abdomen.
• Menutup defek ( lubang hernia )
• Pencegahan refluks dengan melakukan
tindakan NISSEN atau D. OR. yaitu funduplikasi
( plikasi fundus lambung melingkari esofagus ).
60

61. 61
OPERASI REPOSISI HERNIA DAN FUNDUPLIKASI NISSEN
H E R N I A D I A F R A G M A T I K A

62. Komplikasi hernia :
1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia
yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya
gangguan pasase dan atau vaskuler.
2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi
kantong terjepit pada daerah cincin hernia
sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau
vaskuler.
3. Strangulata : adalah irreponible disertai
gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi
dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan,
kadang isi kantong nekrose.
62

63. Hernia inkarserata atau strangulata :
63
Strangulata-ischemia
Inkarserata

64. Istilah-istilah pada Hernia :
• Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.
menonjol sampai diluar anulus eksternus.
• Hernia inkompleta : kantong belum mencapai
anulus eksternus.
• Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya
suatu divertikel Meckel.
• Hernia Richter : isi kantong sebagian dari
dinding usus, walau inkarserata kadang tidak
mengalami gangguan pasase usus.
64

65. 65
L I T R E
R I C H T E R

66. Istilah lanjutan :
• Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia isi
kantong suatu organ retro peritoneal, contoh buli-buli,
sekum.
• Pantaloon hernia : adalah hernia ing.med. Dan
hernia ing.lat, berada dalam satu sisi.
• Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar-
serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu
eksplorasi usus yang didalam – nekrose??.
• Reposition en mass : adalah hernia inkarserata
karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah
olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum,
masih ada jepitan oleh cincin hernia 66

67. 67
MAYDEL HERNIA atau W Lis
Bagian luar
Bagian dalam nekrose

68. Pada hernia tipe W lis perlu
diperhatikan :
• Bagian dalam dari usus yang terjepit :
• Perlu eksplorasi bagian dalam dengan
memotong cincin hernia.
• Biasanya bagian dalam lebih ischemia
sehingga memerlukan tindakan reseksi.
• Usus yang terjepit dikatakan baik (viable)
apabila warna menjadi kemerahan, adanya
peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.
68

69. Pada hernia inkarserata, benjolan
hilang /masuk, penderita perlu masuk
R.S. untuk observasi :
1. Isi kantong masuk – membaik, penderita
operasi elektif dg. Persiapan.
2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose -
perforasi PERITONITIS Op.emergency.
3. Isi kantong seolah olah masuk, penderita
masih nyeri dan kembung ada tanda ileus
obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus
segera dioperasi.
69

70. 70
Reposition en mass (reduction en mass)
Harus dioperasi

71. 71