กลยุทธ์ด้านการรักษาพยาบาลในอนาคต การดูแลรักษาพยาบาลในปัจจุบันมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น คุณภาพยังไม่สม่ำเสมอ ถึงแม้ว่าแพทย์จะดูแลอย่างเต็มความสามารถ ทำให้นักการเมืองพยายามลดค่าใช้จ่ายด้วยการจำกัดงบประมาณ มีการบังคับใช้เกณฑ์มาตรฐานต่าง ๆ แต่ก็ยังไม่เป็นผล กลยุทธ์ใหม่คือ การเพิ่มคุณค่าให้กับผู้ป่วย นั่นคือ การประสบความสำเร็จในการรักษาสูงด้วยค่าใช้จ่ายที่น้อยที่สุด โดยต้องมีการปรับเปลี่ยน จากเน้นที่แพทย์เป็นเน้นที่ผู้ป่วย จากปริมาณและผลกำไร เป็นการรักษาที่ได้ผล จากการรักษาพยาบาลแบบแยกส่วน เป็นสถานที่ที่เหมาะสมกับการดูแลรักษาให้ได้ผลดี กลยุทธ์ประกอบด้วย 6 องค์ประกอบที่เกี่ยวเนื่องกันคือ การเน้นที่ผู้ป่วยแทนการเน้นที่แพทย์ การวัดค่าใช้จ่ายและผลการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย ค่าใช้จ่ายแบบเหมารวมในแต่ละรอบการรักษา การดูแลรักษาแบบบูรณาการของสถานพยาบาลแม้อยู่ต่างที่กัน การขยายพื้นที่ให้ครอบคลุม และ การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ การปรับเปลี่ยนนี้มีตัวอย่างที่ Cleveland Clinic และ Schon Klinik ในเยอรมันนี ที่ทำแล้วประสบผลสำเร็จ ผลลัพธ์การรักษาออกมาดี กระบวนการมีประสิทธิภาพ และมีส่วนแบ่งตลาดเพิ่มขึ้น The Strategy That Will Fix Health Care Michael E. Porter and Thomas H. Lee

1. พ.อ. มารวย ส่งทานินทร์
ที่ปรึกษาศูนย์อานวยการแพทย์พระมงกุฎเกล้า
14 กันยายน 2556

2. From: HBR October 2013

3. 



การดูแลรักษาพยาบาลในปั จจุบนมีค่าใช้จายสูงขึ้น คุณภาพยังไม่สมาเสมอ ถึงแม้ว่า
ั
่
่
แพทย์จะดูแลอย่างเต็มความสามารถ ทาให้นักการเมืองพยายามลดค่าใช้จายด้วยการ
่
จากัดงบประมาณ มีการบังคับใช้เกณฑ์มาตรฐานต่าง ๆ แต่ก็ยงไม่เป็ นผล
ั
กลยุทธ์ใหม่คือ การเพิ่มคุณค่าให้กบผูป่วย นั ่นคือ การประสบความสาเร็จในการรักษา
ั ้
สูงด้วยค่าใช้จายที่นอยที่สุด โดยต้องมีการปรับเปลี่ยน จากเน้นที่แพทย์เป็ นเน้นที่
่
้
ผูป่วย จากปริมาณและผลกาไร เป็ นการรักษาที่ได้ผล จากการรักษาพยาบาลแบบแยก
้
ส่วน เป็ นสถานที่ที่เหมาะสมกับการดูแลรักษาให้ได้ผลดี
กลยุทธ์ประกอบด้วย 6 องค์ประกอบที่เกี่ยวเนื่องกันคือ การเน้นที่ผป่วยแทนการเน้นที่
ู้
แพทย์ การวัดค่าใช้จายและผลการรักษาในผูป่วยแต่ละราย ค่าใช้จายแบบเหมารวม
่
้
่
ในแต่ละรอบการรักษา การดูแลรักษาแบบบูรณาการของสถานพยาบาลแม้อยูตางที่กน
่ ่
ั
การขยายพื้นที่ให้ครอบคลุม และ การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ
การปรับเปลี่ยนนี้มีตวอย่างที่ Cleveland Clinic และ Schon Klinik ในเยอรมันนี ที่ทา
ั
แล้วประสบผลสาเร็จ ผลลัพธ์การรักษาออกมาดี กระบวนการมีประสิทธิภาพ และมี
ส่วนแบ่งตลาดเพิ่มขึ้น

5. 

ในปี ค.ศ. 2006 Michael E. Porter และ Elizabeth Tiesberg
ประพันธ์หนังสือเรือง Redefining Healthcare โดยเน้นประเด็น
่
เรื่องของคุณค่า
การปรับเปลี่ยนกลยุทธ์ตองมาจากภายในองค์กร
้

6. 



เปาประสงค์ของการรักษาพยาบาลต้องชัดเจน ว่าเป็ นการให้คณค่า
้
ุ
กับผูป่วย คุณค่านั้นคือ ผลการรักษาที่สมพันธ์กบค่าใช้จาย
้
ั
ั
่
คุณค่าเกิดจากผลการรักษาที่ดีโดยไม่มีค่าใช้จายเพิม หรือลด
่
่
ค่าใช้จายโดยไม่ลดคุณภาพในการรักษา
่
เปาประสงค์ตองกาหนดโดยผูบริหารสูงสุด ซึ่งคุณภาพในการ
้
้
้
รักษาพยาบาลเป็ นสิ่งที่ทุกคนปรารถนาอยูแล้ว
่
แรงกดดันจากการจากัดค่ารักษาพยาบาลของระบบประกันสุขภาพ
อาจทาให้เกิดความเสี่ยง แต่ถาผูให้บริการมีผลการรักษาที่ดี จะทา
้ ้
ให้เกิดข้อได้เปรียบในการต่อรองกับระบบประกันสุขภาพ

7. 

กลยุทธ์ในการปรับเปลี่ยนประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ ที่มี
ความสัมพันธ์กนและต้องพัฒนาไปพร้อม ๆ กัน
ั
ระบบสุขภาพในปั จจุบนเป็ นแบบแยกส่วนที่พึ่งพากัน เช่น การ
ั
รักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง คุณภาพดูจากกระบวนการไม่ใช่
ผลลัพธ์ การเก็บค่ารักษาจากการเรียกเก็บไม่ได้คิดจากค่าใช้จาย
่
การทางานแต่ละหน่วยที่ซ้ าซ้อนกัน กลุมผูป่วยกระจัดกระจายกัน
่ ้
ไปรักษาตามที่ตาง ๆ ระบบสารสนเทศที่สนองผูเชี่ยวชาญการ
่
้
รักษา ทาให้ยากต่อการเปลี่ยนแปลงระบบ เป็ นเหตุผลว่าทาไม
ต้องพัฒนา 6 องค์ประกอบไปพร้อม ๆ กัน

9. 

หลักการข้อแรกคือ จัดองค์กรตามประเภทของผูป่วยและตามความ
้
ต้องการของผูป่วย ประกอบด้วยหน่วยงานทางคลินิกและหน่วย
้
สนับสนุนร่วมกัน แทนที่การจัดเป็ นส่วน ๆ ที่แยกจากกัน เรียกว่า
หน่วยการรักษาแบบบูรณาการ (IPU = Integrated Practice Unit)
ส่งผลให้การดูแลรักษาเร็วขึ้น ดีข้ ึน ถูกลง รับผูป่วยได้เพิ่มขึ้น นั ่นคือ
้
IPU ทางานเป็ นองค์รวมซึ่งได้ผลกว่า Excellence Center
เช่น การดูแลผูป่วยโรคเบาหวาน ทีมสหสาขาจะประกอบด้วย แพทย์
้
อายุรกรรม แพทย์โรตไต จักษุแพทย์ แพทย์จตเวช เภสัชกร นัก
ิ
โภชนาการ ฯลฯ ที่ทางานเป็ นทีม มุ่งหวังผลการรักษาที่ดี มีการเยียม
่
ผูป่วยและใช้ขอมูลร่วมกัน มีการสื่อสารและประชุมสมาเสมอ
้
้
่

12. 

การวัดผลลัพธ์และค่าใช้จาย ทาให้เกิดการปรับปรุงของทุก
่
กระบวนการที่เกี่ยวข้อง ดียงขึ้นถ้ามีการเทียบเคียงกับคู่แข่งหรือ
ิ่
มีการเปรียบเทียบในอุตสาหกรรมเดียวกัน
การรักษาพยาบาลไม่ค่อยมีการติดตามและแจ้งผลลัพธ์การดูแล
รักษาและค่าใช้จายต่อสาธารณะ โดยมากจะเป็ นการวัดผลของ
่
กระบวนการซึ่งทาได้ง่ายกว่า เช่นผูป่วยเบาหวาน มักจะวัดค่า
้
น้ าตาลในเลือด LDL, Cholesterol, Hemoglobin A1c แทนที่จะวัด
การสูญเสียการมองเห็น การต้องล้างไต หัวใจล้มเหลว การเกิด
เส้นโลหิตในสมองแตก หรือต้องตัดเท้า ซึ่งจาเป็ นสาหรับผูป่วย
้
มากกว่า

14. 
ระดับความต้องการของผูป่วยใน
้
การเข้ารับการรักษาพยาบาล
แบ่งได้เป็ น 3 ระดับ
 ตัววัดผลที่ใช้วดผลการรักษา
ั
อาจจะต่างหรือเหมือนกับตัว
วัดผลที่ผให้การรักษาติดตามก็ได้
ู้
 แต่นี่คือสิ่งที่ผูปวยต้องการ
้่
 การพัฒนาตามตัวชี้วัดเหล่านี้ จะ
ช่วยลดค่าใช้จายโดยรวมได้
่

15. ผูประพันธ์แนะนาให้ใช้ TDABC (Time-Driven
้
Activity-Based Costing) เพื่อลดค่าใช้จาย
่

16. 



ระบบเหมาจ่ายต่อวงรอบการรักษา รวมค่าใช้จายทุกอย่างแล้ว
่
ต้องมีความเป็ นธรรมทุกฝ่ าย ขึ้นกับสภาพการดาเนินของโรค
ด้วยว่า เฉียบพลันหรือเรื้อรัง และมีการปรับค่าตามความรุนแรง
การรักษาพยาบาลที่มีคณภาพดี ไม่มีผลแทรกซ้อน จะธารงอยูได้
ุ
่
ถ้าคุณภาพไม่ดี ค่าใช้จายในการดูแลรักษาที่ใช้ ก็จะเพิ่มขึ้น
่
ระบบนี้จะดีกว่าระบบให้เงินมาก้อนเดียวให้ดแลทั้งกลุมทั้งปี
ู
่
หรือการเรียกเก็บค่ารักษาแต่ละครั้งตามรายการ ที่ควบคุมไม่ได้
เมื่อใช้ไปสักระยะ การชดเชยค่าใช้จายที่เป็ นธรรมจะเกิดขึ้น เมื่อ
่
มีการเก็บข้อมูลค่าใช้จาย และมีการปรับปรุงให้สะท้อนความจริง
่

17. 




สาหรับองค์กรรักษาพยาบาลที่มีหลายสาขา การบูรณาการการ
ดูแลรักษาไม่ให้เกิดความซ้ าซ้อน ทาได้ 4 วิธีคือ
1. ระบุขอบเขตการให้บริการแต่ละแห่ง (ปฐมภูมิ ทุตยภูมิ ตติย
ิ
ภูมิ หรือ ศูนย์แห่งความเป็ นเลิศ)
2. รวบรวมปริมาณผูป่วยประเภทเดียวกันในสถานที่เดียวที่มี
้
ผูเชี่ยวชาญ (ให้การดูแลรักษาโดยผูเ้ ชี่ยวชาญ)
้
3. คัดเลือกสถานที่ให้เหมาะสมกับระดับของการรักษา
4. บูรณาการการจัดการเรืองการรักษาผูป่วยแต่ละรายให้
่
้
เชื่อมโยงถึงกันกับทุกสาขาแต่ละแห่งที่เกี่ยวข้อง

18. 



การขยายอาณาเขตให้กว้างขวางยิงขึ้น เพื่อให้คณภาพในการดูแล
่
ุ
ผูป่วยกลุมเปาหมายได้ดีข้ ึน ไม่ใช่เป็ นการเพิ่มปริมาณผูป่วย และ
้
่ ้
้
ไม่ใช่การซื้อหรือควบรวมสถานพยาบาลเพิ่มขึ้น
มี 2 แนวทางที่นิยมใช้กนคือ
ั
1. จัดตั้งศูนย์กลางการแพทย์และคลินิกทางไกล (Hub & Satellite
Facilities) โดยมีการส่งตัวผูป่วยที่ซบซ้อนรักษาต่อที่ศูนย์
้
ั
2. การเข้าร่วมกิจการกับหน่วยในพื้นที่ (Local Affiliates) สาขาย่อย
ได้ใช้ตราสัญลักษณ์ และมีบุคลากรที่เป็ นผูเชี่ยวชาญจากหน่วยแม่
้
มาดูแลให้การรักษาตามวงรอบที่ตกลงกัน

19. 





เป็ นการรองรับ 5 องค์ประกอบที่ได้กล่าวมาแล้ว ระบบ
เทคโนโลยีสารสนเทศ มีบทบาทคือ
เน้นที่ผป่วย (ข้อมูลทุกอย่าง และการใช้บริการของผูป่วย)
ู้
้
ระบบข้อมูลใช้ภาษาที่เป็ นมาตรฐาน (สาหรับทุกคนเข้าใจได้
ตรงกัน)
บันทึกการรักษา (มีชุดเดียว) สามารถเข้าถึงได้โดยผูที่เกี่ยวข้อง
้
มีรูปแบบที่ผใช้สามารถใช้ประโยชน์ได้ง่าย (เรืองให้การรักษา)
ู้
่
ออกแบบให้ดึงข้อมูลที่ตองการได้อย่างสะดวก (เรื่องผลลัพธ์การ
้
รักษา ค่าใช้จาย ความเสี่ยง กระบวนการดูแล)
่

20. 



การนาประเด็นเรื่องคุณค่ามาใช้ เป็ นความมุ่งมั ่นระยะยาว ไม่ใช่
เป็ นแค่โครงการระยะสั้น
เริมตั้งแต่การมีเปาประสงค์ของคุณค่า การเปลี่ยนแปลง
่
้
วัฒนธรรมองค์กรที่มุ่งเน้นผูป่วย และการพัฒนาไม่หยุดยั้ง
้
การเดินทางนี้ ต้องอาศัยผูนาที่เข้มแข็งและมุ่งมั ่น ในการนา 6
้
องค์ประกอบมาปฏิบติ
ั
การจัดตั้ง IPUs และการวัดผลลัพธ์เรืองการดูแลรักษาและ
่
ค่าใช้จาย ถือว่าเป็ นการชี้นาองค์กร
่

22. ขอให้ถือประโยชน์สวนตัวเป็ นที่สอง
่
ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็ นกิจที่หนึ่ง
ลาภ ทรัพย์ และเกียรติ จะตกแก่ท่านเอง
ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”