3. PREVENZIONE PREECLAMPSIA
Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg)
MIGLIORA IL PROCESSO
DI PLACENTAZIONE
(TRASFORMAZIONE DELLE
ARTERIE UTERINE SPIRALI)
EFFETTO ANTI-
INFIAMMATORIO
4. Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg)
In presenza di almeno 1 fattore di rischio elevato o almeno 2 fattori di rischio
moderati:
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
- Pregressa preeclampsia
- Ipertensione cronica
- Patologia renale cronica
- Patologia autoimmune (es. LES,
APA syndrome)
- Diabete mellito tipo I e II
- Pregresso iposviluppo fetale
- Pregressa morte fetale
endouterina
-Gravidanza multipla
- Prima gravidanza
- Età ≥ 40 anni
- Intervallo tra le gravidanza >
10 anni
- BMI ≥ 35 Kg/m² alla prima
visita
- Familiarità per preeclampsia
(madre o sorella)
- PAPP-A < 0.4 MoM
FATTORI DI RISCHIO
MODERATI:
FATTORI DI RISCHIO
ELEVATI:
5. • Pazienti ad alto rischio
• Dosaggio > 75 mg e < 150 mg
• Timing:
• Dopo la 12° settimana
• Meglio entro le 16 settimane
• Possibile anche dopo le 16 sg
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
ASA
6. No significant difference in the effects of ASA therapy for women randomized
< 16 weeks’ compared with those randomized ≥ 16 weeks:
• RR 0.90, (95% CI, 0.79 - 1.03;) for <16 weeks and
• RR 0.90 (95% CI, 0.83 -0.98) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P=.98);
Preeclampsia
• RR 0.89 (95% CI, 0.73 - 1.09) for < 16 weeks
• RR 0.92 (95% CI, 0.79 - 1.07) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P = 0.80);
Death of baby
• RR 0.90 (95% CI, 0.77 - 1.04) for < 16 weeks
• RR 0.91 (95% CI, 0.82 - 1.00) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P = 0.91)
Preterm birth prior
to 34 weeks
Small for gestational
age -baby
• RR 0.76 (95% CI, 0.61 – 0.94) for < 16 weeks
• RR 0.915(95% CI, 0.84 - 1.08) for ≥ 16 weeks
• (interaction test, P = 0.08
ajog 2016
7. Pz ad alto rischio di preeclampsia.
ASA iniziata prima della 16° settimana, comporta una
riduzione significativa del rischio di:
Preeclampsia (RR = 0.57, p < 0.01)
Preeclampsia severa (RR = 0.47, p=0.08)
Iposviluppo fetale (RR = 0.56, p = 0.044)
ajog 2017
Dati significativi per dosaggi compresi tra 75 e 150 mg/die
Se ASA iniziata dopo la 16° sg:
riduzione modesta ma significativa del rischio di preeclampsia
riduzione non significativa del rischio di preeclampsia severa e iposviluppo
8. Non dimostrata utilità di:
PREVENZIONE PREECLAMPSIA
Stile di vita (riposo o attività fisica regolare)
Dieta iposodica
Calcio
Acidi grassi polinsaturi e antiossidanti
Eparina a basso peso molecolare
10. QUANDO
Non chiara efficacia nelle forme lievi
Indicata se ipertensione severa (PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥
100/110 mmHg)
SCOPO
Prevenire l’evoluzione verso la preeclampsia o complicanze
materno-fetali
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia
Prevenzione
preeclampsia/
complicanze
Iposviluppo fetale
11. Tutti gli anti-ipertensivi passano la placenta
Non dimostrata la superiorità di un farmaco
rispetto agli altri
Non dati certi sulla sicurezza fetale
Ipertensione associata ad aumento rischio di cardiopatie
congenite (RR 1.8). Gli anti-ipertensivi sembrano
aumentare ulteriormente il rischio (RR 2.0)
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia
12. Trattamento dell’ipertensione in
gravidanza a lungo termine
FARMACO
DOSE
INIZIALE
AZIONE
DOSE
MASSIMA
COMMENTI
Labetalolo 100 -200 mg 2 ore 2400 mg/die Evitare se asma,
cardiopatia, insufficienza
cardiaca congestizia.
Lieve aumento rischio
iposviluppo fetale.
Nifedipina 10 -30 mg 3 min sl
20 min os
120 mg/die Evitare se tachicardia e
palpitazioni.
Può dare cefalea.
Incremento di flusso
ematico renale e output
cardiaco. Considerare
quindi se oliguria e nel
post-partum.
Metildopa 250 -500 mg 3-6 ore 4 mg/die Può dare sedazione,
depressione, elevazione
test funzionalità epatica
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA –
Terapia a lungo termine
13. Trattamento dell’ipertensione in
gravidanza a lungo termine
FARMACO DOSE INIZIALE DOSE MASSIMA COMMENTI
Labetalolo 20 mg ev bolo
poi 40-80 mg ogni 15’
o
Infusione continua 4 ml/h
raddoppiabile ogni 30 ‘
220 mg
32 ml (160 mg)/h
Evitare se asma,
cardiopatia,
insufficienza cardiaca
congestizia.
Lieve aumento rischio
iposviluppo fetale
Nifedipina 10 -20 mg per os ogni 30
min
50 mg Evitare se tachicardia
e palpitazioni.
Può dare cefalea
Rischio ipotensione
acuta
Idralazina 5-10 mg ev ogni 20-40
min
Infusione continua 0.5-10
mg/h
20-30 mg Evitare se tachicardia
e cefalea persistente.
Rischio di ipotensione
ritardata, bradicardia
fetale, tachicardia
riflessa e ritenzione
idrica
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA –
Terapia dell’attacco ipertensivo
14. Ace inibitori: controindicati. Associati a rischio teratogeno (RR 2.71):
malformazioni cardiovascolari e del SNC, iposviluppo severo della volta
cranica, disgenesia renale, ipoplasia polmonare , IUGR, morte fetale,
insufficienza renale neonatale, oligoidramnios, anuria e morte neonatale.
Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: controindicati. Associati ad
anomalie renali, alterazioni morfologiche e morte fetale.
Inibitori delle renina, antagonisti dei recettori mineral-corticoidi:
controindicati
Evitare quindi questi farmaci nelle donne in età fertile (50% delle gravidanze
non vengono pianificate).
Se sono inevitabili: eseguire counselling riguardo l’importanza della
contraccezione.
Se desiderio di prole: modificare la terapia antipertensiva prima del
concepimento, con farmaci compatibili con la gravidanza.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia
Farmaci anti-ipertensivi controindicati
15. DIURETICI: rischio di deplezione vascolare materna e quindi
iposviluppo fetale secondario a insufficienza utero-placentare.
Considerare solo in presenza di concomitanti indicazioni nefrologiche,
non vi è un razionale per il loro impiego nella preeclampsia lieve.
Possibile utilizzo selezionato nel post-partum nelle preeclamptiche.
B-BLOCCANTI (es. atenololo): non sono utilizzati come farmaci di
prima scelta perché possono provocare un rallentamento della crescita
fetale.
Dubbia correlazione con anomalie congenite (in particolare cardiache).
Possono tuttavia essere impiegati in caso di tachicardia materna grave o
come farmaci di seconda linea.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia
Farmaci anti-ipertensivi ad uso selettivo
17. 1. PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
QUANDO: preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD
≥ 100/110 mmHg
OBIETTIVO: prevenire complicanze acute materne
soprattutto di tipo cerebrovascolare e cardiovascolare
TARGET: PAS 130-150 mmHg / PAD 80-100 mm Hg.
ATTENZIONE: evitare un calo eccessivamente rapido e
marcato dei valori pressori (> 25% in 2 ore). Può pregiudicare
la perfusione placentare, cerebrale, cardiaca o renale.
18. 1. LABETALOLO CPS: 200 mg per os come farmaco di prima
opzione: consente di ridurre la pressione in circa 30 minuti. Una
seconda dose può essere somministrata se necessario dopo 1
ora. Il successivo mantenimento è di 200 – 800 mg ogni 8-6 ore
(al massimo 2400 mg/die)
2. LABETALOLO EV: in caso di risposta insufficiente.
20 mg e.v. a bolo (in 1 minuto)
Proseguire con 40 mg dopo 15 minuti. Se non controllo
proseguire con 80 mg ogni 15 minuti per due volte consecutive
fino ad un massimo di 220 mg.
In alternativa è possibile effettuare il bolo ev, seguito da una
infusione continua di labetalolo in pompa ad un tasso iniziale di 4
ml/ora con la possibilità di raddoppiare la concentrazione ogni
mezz’ora fino ad un massimo di 32 ml (160mg)/ora.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
Schema 1
19. 1. NIFEDIPINA A LENTO RILASCIO: 20 mg per os da
ripetere ogni 30 min, fino ad un massimo di 3
somministrazioni.
Ottenuta la risoluzione della crisi ipertensiva si
continua con un mantenimento di 20 mg ogni 4-12 ore
(fino a un massimo di 120mg/die).
Controversa la somministrazione sublinguale delle
formulazioni a rapido rilascio (10 mg) per l’aumentato
rischio di ipotensione severa.
2. LABETALOLO EV: associare in caso di risposta
insufficiente.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
Schema 2
20. Nifedipina e Labetalolo hanno sovrapponibile efficacia
La scelta di un farmaco dipende dalla disponibilità del principio
attivo, dalle conoscenze e dalla confidenza del medico con la
terapia.
Gli studi condotti non riportano casi di ipotensione severa dettati
dalla terapia.
È stato escluso il rischio ipotensivo di utilizzo combinato di
MgSO4 e Nifedipina, dimostrando come questa associazione sia
in realtà sicura.
PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva
21. 2. PREECLAMPSIA- Profilassi anti-convulsivante
Magnesio Solfato (MgSO4) e.v.
1. Bolo = 4gr in 20 minuti, pompa di infusione a 300 ml/h per 20 min.
2. Mantenimento = 1g/h (25 ml/h) con aggiustamento del dosaggio
in base alla valutazione clinica e/o ai livelli plasmatici di magnesio.
Ridurre il dosaggio se insufficienza renale/oliguria.
QUANDO: se preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110
mmHg
SCOPO: prevenire attacco eclamptico
LIVELLO SIERICOTERAPEUTICO: 4 - 8 mg/L (2-4 mmol/l)
DURATA: almeno 24 ore nella fase di stabilizzazione, durante travaglio e
per almeno 24 ore dopo il parto.
CONTROINDICAZIONI: miastenia grave.
22. Popolazione: 10.110 pz preclamptiche
MgSO4 vs placebo
Riduzione del rischio di eclampsia
Riduzione della mortalità materna
Non differenze significative negli outcome
materni e neonatali a breve termine
PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante MgSO4
Lancet, 2002
23. Controllo orario di:
Diuresi
Riflessi osteo-tendinei
FR> 12-16 atti/min
Sat O2 > 90%
PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante
Antagonizzare la tossicità:
sospendere l’infusione di MgSO4
supporto respiratorio con ossigeno
somministrare antidoto: calcio gluconato 1gr ev, 10 ml di una soluzione al 10%
intubare precocemente e ventilare fino a ripresa ventilazione spontanea
Effetti indesiderati: sensazione di calore, vampate, nausea e vomito,
debolezza muscolare.
Effetti collaterali: depressione respiratoria, emorragia del post partum (2,4% vs
1%. P 0,03).
24. Non evidenze scientifiche sugli effetti dell’espansione del
volume plasmatico nelle donne preeclamptiche.
ATTENZIONE: Ipertensione ipovolemica! Accumulo
liquidi nel terzo spazio per danno endoteliale diffuso e
pressione colloido-osmotica ridotta.
Aumentato il rischio di edema polmonare!
QUANDO: nelle forme severe, in particolare nei casi con
oliguria.
VELOCITA’ D’INFUSIONE: non deve superare 80-85
ml/ora.
3. PREECLAMPSIA- Idratazione
25. QUANDO: fino a 34 sg se parto vaginale, fino
a 38 sg se taglio cesareo
OBIETTIVO: maturazione polmonare fetale
TERAPIA: Betametasone 12 mg im, 2
somministrazioni (1 v/die)
4. PREECLAMPSIA- Profilassi sindrome da
distress respiratorio (RDS) neonatale
27. Chiamare aiuto!
Ostetrica anziana, ginecologo, anestesista
Ulteriore ricorrenza: trattamento con diazepam 5-10mg/lorazepam 4mg/
midazolam 2mg o propofol (presenza dell’anestesista)
considera altre cause di male epilettico: emorragia intracranica, epilessia, lesione cerebrale, trombosi venosa
(TC o RMN)
Contenimento,
protezione
Airway: libera le
vie aeree
cannula di Mayo
Breathing: O2
ad alto flusso
Circulation:
accesso venoso
14-16G, preleva
per EE, RCP
Controlla
l’attacco
MgSO4 carico
4gr in 20 min
MgSO4
mantenimento
1gr/h per
almeno 24 ore
Ricorrenza:
MgSO4 2 gr
bolo in 5 min
ATTACCO ECLAMPTICO - Gestione
29. HELLP - Gestione
• Trasferimento in un Centro di II livello
• Profilassi dell’attacco eclamptico con MAGNESIO SOLFATO
• Terapia anti-ipertensiva se PAS ≥ 150/160 e/o PAd ≥ 100/110 mmHg
• Glucocorticoidi/trasfusione piastrine se piatrinopenia severa
• Monitoraggio seriato esami ematochimici
• Stabilizzazione della paziente
• Valutazione del benessere fetale
• Stabilire il timing e la modalità del parto
30. Effetti degli steroidi
Aumentano le PLT
Riducono le LDH
Riducono le AST
Aumentano l’output urinario
Prolungano la latenza al parto
Vantaggi degli steroidi
Stabilizzare il quadro per permettere maturazione fetale
Dare il tempo per il trasferimento della paziente
Uso anestesia locoregionale
HELLP - Glucorticoidi
31. QUANDO: PIASTRINE 20.000 - 50.000/mm3
Ante-partum:
Betametasone 12 mg IM ripetuto dopo 12 ore
per un massimo di 3/4 dosi
Post-partum:
Desametasone 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg EV
ogni 12 ore
HELLP - Glucorticoidi
32. QUANDO: prima di un taglio cesareo o un
parto vaginale per una conta < 20.000/mm3
Non indicata per valori > 50.000/mm3, in
assenza di sanguinamento clinici o
disfunzione piastrinica
HELLP – Trasfusione di Piastrine
34. Proseguire terapia anti-ipertensiva antenatale –
adattare posologia
Inizia tp anti-ipertensiva se PA ≥ 150/100 mmHg
IPERTENSIONE POST PARTUM
35. Tutti gli anti-ipertensivi sono secreti nel latte, generalmente a basso
dosaggio.Quelli utilizzati in gravidanza sembrano sicuri nel puerperio
Possibile l’ultilizzo di: labetalolo, nifedipina, metildopa, idralazina
Metildopa: deflessione del tono dell’umore, sedazione
Diuretici: se oliguria/edema polmonare/congestione circolatoria
ACE- inibitori: sconsigliati in allattamento dei neonati prematuri e
comunque nelle prime settimane di vita possibile alterazione
funzione renale neonatale.
Beta-bloccanti: evitare. Rischio bradicardia neonatale
IPERTENSIONE POST PARTUM
