V EAFO Melanoma forum Suzdal

1. Хирургическое лечение меланомы и
эпителиальных опухолей кожи
Гамаюнов С.В., Корчагина К.С.
EAFO, IV EURASIAN MELANOMA & SKIN TUMORS FORUM
SUZDAL, 27.03. 2016

2. Консультант/лектор (получаю гонорар от):
Не получаю гонорар
Грант на исследование (получаю грант от):
Работа не выполняется на средства гранта
Сотрудник компании (получаю зарплату):
Не являюсь сотрудником компании
Держатель акций:
Не являюсь держателем акций
Информация о конфликте интересов
«Я не имею финансовой
заинтересованности в
отношении темы доклада»

3. Базально-клеточная карцинома
Плоскоклеточный рак кожи

4. Руководства по ведению пациентов с
немеланомными опухолями кожи
Рекомендации Ассоциации онкологов России и Russc
o
NCCN Clinical Practise Guidelines in Squamous Cell and
Basal Cell Carcinoma www.nccn.org (2015)
Brief S2k Guidelines – Cutaneous squamous cell carcinom
a
Breuninger et al. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2013
French Guidelines or the diagnosis and treatment
of
cutaneous squamous cell carcinoma and precursor lesions.
Bonerandi et al. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2011
EDF-EADO-EORTC Consensus Group 2015
Stratigos et al. Eur. J. Cancer 2015

5. Подозрительный
очаг
* Осмотр всей кожи
и л/у
* Биопсия
* Инструментальное
обследование
Локальный
процесс
Пальпируемые
и/или
обнаруженные л/у
Низкий риск
Высокий риск

6. Параметр BCC SCC
риск низкий высокий низкий высокий
Локализация/
/размер
L < 20 mm L > 20 mm L < 20 mm L > 20 mm
M < 10 mm M > 10 mm M < 10 mm M > 10 mm
H < 6 mm H > 6 mm H < 6 mm H > 6 mm
Края четкие Не четкие четкие Не четкие
Анамнез Первичный Рецидивный Первичный Рецидивный
Иммуносупрессия - + - +
ЛТ - + - +
Периневральная
инвазия
- + - +
Подтип Нодулярный/
поверхностный
Метатипический
Склеродермопод.
Аденоидный
десмопластический
аденосквамозный
Дифференцировка Высоко/умеренно- Низкоко-
Хроническое
воспаление
- +
Быстрый рост - +
Неврологические
симптомы
- +
Глубина < 2 mm/ I,II,III >2 mm/ III, IV

7. Низкий
риск
1 Кюретаж или
электрокоагуляция
*не зона роста волос,
*хирургия предпочтительнее
2 Хирургическое иссечение
*отступ 4-6 мм
*исследование краев
*приемлемая реконструкция
3 Лучевая терапия
*в случае невозможности
хирургического лечения
Края
резекции
1 иссечени
е (L-зона)
2 Mohs –
хирургия
3 ЛТ
позитивные
негативные

8. высокий
риск
1 Mohs - хирургия
2 Хирургическое иссечение
6-10 мм, (max 15 мм.)
*исследование краев
*реконструкция при
«чистых краях»
3 Лучевая терапия
*в случае невозможности
хирургического лечения
Края
резекции
1 Mohs –
хирургия
2 ЛТ
3 Ингибиторы
Hh для БКК
позитивные
негативные
ЛТ при
периневральной
инвазии

9. • Цель первичного лечения: излечение опухоли при максимальн
ом сохранении функциональных и косметических параметров.
Решение о лечении должно приниматься с учетом
индивидуальных особенностей и предпочтений пациента
• Хирургические подходы более эффективны, но с учетом
косметических, функциональных параметров и предпочтений
пациента может использоваться ЛТ для достижения оптимально
го общего результата
• В случае низкого риска возможно применение альтернативны
х методов терапии (ФДТ, 5-фторурацил, имиквимод, криотер
апия),
хотя при их применении частота излечения может быть ни
же

10. Методы лечения:
• хирургическое лечение
• электрокоагуляция
• фотодинамическая
терапия
• лучевая терапия
• криодеструкция
• лазерная терапия
• местная химиотерапия
• системная химиотерапия

11. Частота лимфогенного
метастазирования SCC высокого риска
Фактор риска Частота
метастазировани
я
Размер > 2,0 см 20 – 30%
Инвазия в жировую клетчатку (глубина > 5
мм)
16 – 45%
Низко- и недифференцированная опухоль 12 – 32%
Десмопластическая опухоль 12%
Периневральная инвазия 40 – 47%
Лимфоваскулярная инвазия 40%
Локализация около губ и ушей 10 – 30%
Локальный рецидив опухоли 25 – 62%
SCC в рубце (травма, ожог) 38%
Иммуносупрессия 13 – 20%Alexander Stratigos, EADO 2015

12. Диагностика метастатического
поражения лимфатических узлов
 Пальпация
 УЗИ – чувствительность 68%
 КТ – чувствительность 66%
 МРТ – чувствительность 75%
 SLNB – чувствительность 77%
 УЗИ + тонкоигольная биопсия – чувствительность
86%
Navarrett-Dechent et al. JAAD, 2015
Ahmed et al. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2014
Hodder SC et al. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000
РЕКОМЕНДОВАНО
РЕКОМЕНДОВАНО
РЕКОМЕНДОВАНО
РЕКОМЕНДОВАНО
Клинические
Исследования
РЕКОМЕНДОВАНО

13. Важно!
 70-80 % рецидивов реализуется в первые 2 года
 95 % в течение 5 лет
 у 30-50% пациентов вторая опухоль в течение 5
лет
Регулярное наблюдение за пациентами в течение 5
лет
Для групп высокого риска ежегодно пожизненно!
Kredier et al. Br. J. Dermatol, 2014

14. Карцинома Меркеля

16. *широкое
иссечение
первичной
опухоли (1-2 см
.)
*биопсия
сигнального
л/узла + ИГХ

17. Цель: *достичь гистологически подтвержденных негативных краев резекции
*при решении вопроса о выполнении хирургического вмешательс
тва
учитывать возможности ЛТ
Хирургический подход:
*по возможности широкий отступ 1-2 см с иссечением фасции
*при «сложных» локализациях Mohs – хирургия
*не зависимо от хирургического подхода биопсия сигнального л/у
Реконструкция:
*одномоментная в большинстве случаев
*реконструкция перемещенными тканями должна быть отсрочена до
морфологического подтверждения «чистых» краев резекции
*при планировании адъювантной ЛТ объем оперативного лечения должен быт
ь
минимизирован для скорейшего начала ЛТ

18. Меланома

19. Страхи
врача
Иссекать широко (4-5 см!!!)
Иссекать глубоко
Профилактическая лимфодиссекция
Общая анестезия
Всегда иссекать рубец после «нерадикально
го»
лечения

20. хирургическое лечение
меланомы
края резекции
Лимфодиссекция и
биопсия сигнального лимфоузла
реиссечение рубца после
«нерадикального»
лечения

21. William Norris,1857
the best treatment is an early, wide excision
of the primary melanoma along with
surrounding healthy tissue

22. Handley recommended removal of melanoma (a) together with 1 inch (2.5 cm) (f)
of skin (b) and 2 inches (5 cm) (g) of underlying subcutaneous fat (c), muscle
fascia (d), and muscle (e); (h) skin incision.
WS Handley,Lancet,1907
Необходимо широкое иссечение с одномоментной
«моноблочной» лимфодиссекцией
На протяжении последующих 70 лет эти принципы
были основными в лечении меланомы
from Handley WS. The pathology of melanotic growths in relation to their operative treatment.
Lecture I. Lancet. 1907;1:927.

23. 1 Широкое иссечение первичного очага и рутинная
лимфодиссекция улучшают отдаленные результаты
2 Моноблочная и «не моноблочная» лимфодиссекция
характеризуются сопоставимы отдаленными результатами
Harry S Goldsmith,Cancer,1970
Prognostic Significance of Lymph Node Dissection in the Treatment of Malignant Melanoma,
and Incontinuity Versus Discontinuous Lymph Node Dissec tion for Malignant Melanoma.
in Cancer 26: 606-609,610-614, 1970.

24. A.Breslow и S.D.Maclit, 1977
Первое предположение о возможности
экономной резекции
* 62 пациента с меланомой кожи до 0,76 мм ранжированы по
размеру отступа от 0,5 од 5,5 см.
* 32% пациентов с отступом менее 1,0 см: развития
локального рецидива и метастазов не выявлено.
* Возможно, такие «тонкие» опухоли могут быть излечены с
использованием малых отступов с учетом анатомической
локализации
Publication: Surgery, gynecology & obstetrics, 1977 Nov; 145(5):
691-2

25. Первое рандомизированных исследование
Меланомная группа ВОЗ
Umberto Veronesi; Natale Cascinelli, 1980
612 пациентов с меланомой до
2мм
305 пациентов
Края резекции 1 см
307 пациентов
Края резекции 3см
Локальный рецидив
Безрецидивная
выживаемость
2,6 %
84,4%81,6%
1,0%
Arch Surg. 1991;126:438-441
р > 0,05

26. Swedish Cancer Society and Stockholm Cancer
Society
2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary
cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised,
multicentre trial
Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M et all.
Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1626.
936 пациентов с меланомой кожи,
толщина > 2 mm
465 иссечение
2 см.
471 иссечение
4 см.
5-y OS 65% 65%p=0.69

27. In situ 0.5-1.0 cm
<1.0 mm 1.0 cm
1.01 – 2 mm 1 – 2 cm
2.01 – 4.0 mm 2.0 cm
> 4.0 mm 2.0 cm
Границы могут быть изменены в соответствии с индивидуальны
ми и функциональными особенностями (Н-зона)

28. Лимфодиссекция и Биопсия сигнального
лимфоузла
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2171363/pdf/nihms32726.pdf

29. 553 пациента с меланомой кожи
конечностей:
 267 с одномоментной лимфодиссекцией
 286 группа наблюдения
U. Veronesi, J. Adamus, D. C. Bandiera, Trapeznikov N.N. et all.
N Engl J Med 1977; Cancer. 1982 Jun 1;49(11)
Inefficacy of Immediate Node Dissection
in Stage 1 Melanoma of the Limbs
Разницы в выживаемости между группами нет
Одномоментная лимфодиссекция при меланоме
кожи конечностей не рекомендована

30. Лимфодиссекция и Биопсия сигнального
лимфоузла
EADO, Vilnus, 2014

31. Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus
Nodal Observation in Melanoma
Donald L. Morton, John F. Thompson, Alistair J. Cochran et all. for the MSLT Group
N Engl J Med 2014; 370:599-609 February 13, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1310460
Пациенты с первичной меланомой
Breslow >1mm / Clark >IV
2001
SNB
60%
наблюдение
40%
SNB + SNB - Л/у+
Л/у+
Л/у-
Л/у-
наблюдениенаблюдение
лимфодиссекция
лимфодиссекция
лимфодиссекция

32. Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus
Nodal Observation in Melanoma
Donald L. Morton, John F. Thompson, Alistair J. Cochran et all. for the MSLT Group
N Engl J Med 2014; 370:599-609 February 13, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1310460

33. Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus
Nodal Observation in Melanoma
Donald L. Morton, John F. Thompson, Alistair J. Cochran et all. for the MSLT Group
N Engl J Med 2014; 370:599-609 February 13, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1310460
SN могут быть корректно определены в 96%
Наиболее «мощный» прогностический критер
ий (решение вопроса об адъювантной терапии
)
Усиление регионарного контроля
Влияние на меланома-специфическую выживае
мость (выживаемость в группе SNB+ лучше чем
в группе с клинически реализованными Mts)
Нет разницы в общей выживаемости (малое
число событий)

34. При многофакторном анализе показано, что при
толщине опухоли 1 мм пациент имеет достаточно
высокий риск метастазов в л/у, что
оправдывает SNB
Биопсия сигнального лимфоузла
Mark B. Farie and Donald L. Morto
Semin Oncol. Dec 2007; 34(6): 498–508.
Толщина опухоли SN+
1 – 2 mm 12 -19.7%
2 – 4 mm 28 – 33.2%
> 4 mm 28 – 44%

35. Толщина по Breslow > 1 mm
При толщине 0,75-1,0 mm с учетом ФР:
Уровень по Clark IV
Изъязвление
Молодой возраст (до 40 лет)
Митотический индекс (> 0)
Отсутствие лимфоидной
инфильтрации
Мужской пол
Регресс опухоли
Биопсия сигнального лимфоузла
(показания)

36. "Ультразвуковое исследование
позволяет выявить вовлечение
регионарных лимфоузлов на
доклиническом этапе. Это способствует
своевременному и правильному выбору
тактики лечения и повышению уровня
выживаемости больных меланомой кожи."
диагностическая информативность биопсии
под контролем УЗИ
Частичное замещении ткани лимфатического
узла: чувствительность - 87,7%,
специфичность - 94,9%), точность - 95,1%;
Полное замещение:
чувствительность - 99,4%, специфичность -
98,4%, точность -98,7%.
Hodder SC et al. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000
Чекалова М.А., Аллахавердян Г.С., Демидов Л.В. Доклиническая диагностика метастазов меланомы кожи в регионарные
лимфатические узлы //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. № 4. С. 28-34.
Аллахвердян, Гаяне Сергеевна. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
disserCat http://www.dissercat.com/content/vozmozhnosti-ultrazvukovoi-tomografii-pri-melanome-kozhi-diagnostika-pervichnoi-opukholi-i-
m#ixzz3rYd2hWRB
Роль УЗИ в диагностике поражения
лимфатических узлов

37. vs ?
Роль УЗИ в диагностике поражения
лимфатических узлов
MSLT II
DeCOG - SLT

38. Необходимость
выполнение CLND у
пациентов с
микрометастазами в
SLN
DeCOG - SLT
Наблюдение CLND p
Рецидив
Всего
Отдаленный
Региональные л/у
28,7%
18,6%
14,6%
24,5%
17,5%
8,3%
0,349
0,811
0,029
Безрецидивная
выживаемость (5-л) 0,72
DMFS
0.76
Меланома-
специфическая
выживаемость
0,86
SURVIVAL OF SLNB-POSITIVE MELANOMA PATIENTS WITH AND WITHOUT COMPLETE LYMPH NODE DISSECTION: A
MULTICENTER, RANDOMIZED DECOG TRIAL.
ULRIKE LEITER, ET ALL. J CLIN ONCOL 33, 2015 (SUPPL; ABSTR LBA9002)

39. Реиссечение рубца после
«нерадикального» лечения
Low prognostic importance of non-radical melanoma
excision and the presence of melanoma cells in the
re-excision specimen to overall and disease-free
survival of melanoma patients
Molenkamp BG, Sluijter BJ, Oosterhof B, Meijer S, Van Leeuwen PA
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Oct 18;152(42):2288-93.
 471 пациент с «нерадикальными» эксцизионными
и инцизионными биопсиями меланомы
 После ре-иссечения не отмечено влияния на
общую и
безрецидивную выживаемость

40. Реиссечение рубца после
«нерадикального» лечения
Причины и последствия нерадикального
хирургического лечения больных первичной
меланомой кожи
Семилетова Ю.В. и соавт. VIII Съезд онкологов СНГ. Казань
2014
 288 пациентов после нерадикального лечения
Сроки после лечения от 2 мес. до 20 лет
Сроки повторного иссечения без признаков рецидива
до
1 года
Нет разницы в общей выживаемости
Отмечено ухудшение пострецидивной выживаемости???

41. Реиссечение рубца после
«нерадикального» лечения
 Учет риска
Объем предыдущего лечения
Сроки после первого иссечения
Возраст пациента
…
Нет достаточной
доказательной базы
Необходим
индивидуальный подход

42. Лентиго-меланома
• микрографическая хирургия по Mohs*
• ЛТ (9 исследований, 537 пациентов, 5%
рецидивов при наблюдении 3 года**)
• имиквимод 5% ежедневно («клиническое
выздоровление» 86,2%, «гистологическое
выздоровление» 76,2%***)
* Dummer R et al. Annals of Oncology, 2015
** Fogarty G.B. et al. Dermatology, 2014
*** Ariana N. et al. J Am Acad Dermatol, 2015
Рецидив, % Наблюдение, мес
ЛТ 11,5 1-96
имиквимод 24,5 2-49
Лазерная терапия 34,4 8-78

43. Лечение солитарных метастазов меланомы
Donald Lee Morton
12.09.1934 – 10.01.2014 Хирургия
 Хирургия
 Хирургия
С учетом развития таргетной и
иммуно-терапии:
Индивидуальный подход
Решение мультидисциплинарной
команды

44. * Параметры опухоли (помимо толщины), которые
влияют на хирургическую тактику
* Должен ли статус л/узлов влиять на размеры отступа
* Допустим ли отступ более 2 см для «толстых» меланом
и опухолей с ангио-лимфатической инвазией
* Должны ли изъязвление опухоли и высокий
митотический индекс влиять на размер отступа
* Вопросы биопсии сигнальных л/узлов и биопсии под
контролем УЗИ
* Реиссечение рубца после «нерадикального» лечения
* Валидация новых методик
* …….
Нерешенные вопросы