V EAFO Melanoma forum Suzdal

1. Биопсия сторожевого лимфоузла
при меланоме
Смолярчук М. Я.
Москва-Петушки 2016

2. Меланома
• Злокачественное новообразование, происходящее из
меланоцитов
• Развивается в результате воздействия UV-B лучей
• Наиболее часто поражает людей со светлой кожей
• Часто развивается на фоне невусов
• Высокая вероятность метастазирования
• Даже минимальное распространение в лимфоузлы
значительно изменяет прогноз в худшую сторону

3. Классификация
Основные факторы:
- Глубина прорастания по Breslow
- Ульцерация
- Высокая митотическая активность
- Наличие микрометастазов в лимфоузлы
- Наличие макрометастазов в лимфоузлы
- Отдаленные метастазы
Данные AJCC

4. Показания к БСЛУ (NCCN)
T1b-T4
N0
M0

5. Показания к БСЛУ (РУССКО)
Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) с последующей
регионарной лимфаденэктомией при его поражении является
необходимой процедурой при толщине опухоли > 1,5 мм,
проводимой только в специализированных учреждениях.
Oh really?

6. Диагностический алгоритм
Обнаружено
образование на коже
Дерматоскопия
Эксцизионная биопсия
Гистологическое
исследование
Диагностика метастазов
Breslow>1 mm
1,5 mm (РУССКО)
N0 M0
Биопсия СЛУ
vertae!

7. NCCN

8. SUNBELT

9. MSLT I
It is however only a statistical marker, with rather low individual predictive
capability. Indeed, 62 percent of patients with intermediate thickness primaries
and positive SLNBs, and 48 percent of thick melanoma patients with positive
SLNBs, are alive at 10 years. More important, negative SLNBs also have a low
individual predictive value, since 15 percent of intermediate thickness patients
with negative nodes and 35 percent of thick melanoma patients with negative
nodes will nonetheless die from melanoma within 10 years.
Jean Jaques-Grob
Melanoma Letter Summer 2015

10. Позитивный СЛУ = лимфаденэктомия??
Complete Lymph Node Dissection vs Watchful Waiting in Patients With Malignant
Melanoma (Thickness of 1,0mm+ and Evidence of Metastases in the Sentinel Node)
(DeCOG-SLT)
Пациенты, прошедшие и не прошедшие полную лимфаденэктомию
статистически не различались по безрецидивной выживаемости,
продолжительности жизни без метастазов и по общей специфической
продолжительности жизни.

11. MSLT II
A Phase III Multicenter Randomized Trial of Sentinel Lymphadenectomy and
Complete Lymph Node Dissection Versus Sentinel Lymphadenectomy Alone in
Cutaneous Melanoma Patients With Molecular or Histopathological Evidence of
Metastases in the Sentinel Node
Одной из целей исследования была оценка ультразвукового
исследования в предоперационной оценке поражения ЛУ у пациентов
с меланомой. Предварительные результаты показывают
чувствительность 8,1%, специфичность 97,5%, NPV 80,5%.

12. MINITUB
Сравнение выживаемости пациентов с минимальной метастатической
нагрузкой в лимфоузлах в группах с лимфаденэктомией и под
наблюдением.
Определить критерии минимальной метастатической нагрузки, при
которой можно безопасно избежать лимфаденэктомии.

13. И ВСЕ ЖЕ, ЗАЧЕМ???

14. И ВСЕ ЖЕ, ЗАЧЕМ???
В 2015 году было зарегистрировано более 200 исследований по поводу
адъювантной терапии меланомы IV стадии и многие из них для III
стадии.
Биопсия сторожевого лимфоузла с определением метастатической
нагрузки станет методом выработки показаний к адъювантной терапии
меланомы.
КОМФОРТ ПАЦИЕНТОВ!

15. Возможные преимущества Возможные недостатки
Операция поможет определить
распространение опухоли в
лимфоузлы значительно лучше, чем
УЗИ
Эта операция не излечит рак
Эта операция позволит
предположить, что произойдет в
будущем:
- 1 из 10 пациентов умирают из-за
меланомы в ближайшие 10 лет
даже при негативном СЛУ;
- 3 из 10 пациентов умирают из-за
меланомы в ближайшие 10 лет
при позитивном СЛУ
Результаты должны быть корректно
интерпретированы. Из 100 пациентов
у 3 метастазы развиваются именно в
той группе ЛУ, где был сторожевой
Исследование позволяет принять
участие в некоторых КИ
Могут быть осложнения от общей
анестезии
Assesment and management of melanoma. NICE guidelines 2015.

16. Методика
1.Введение РФП на расстоянии 1,5-2 см от
опухоли, либо рубца, 4-6 точек

17. Методика
2. Визуализация на гамма-камере, ОФЭКТ/КТ

18. Методика
3. Разметка на коже под контролем PPM и
гамма-зонда

19. Методика
4. Операция

20. Основы
• СЛУ – первый ЛУ на пути лимфооттока от опухоли.
• Если СЛУ интактен, то остальные лимфоузлы
считаются интактными.
• СЛУ может иметь морфологические и
функциональные изменения, оставаясь интактным,
что связано с влиянием паракринных факторов,
выделяемых опухолью.
• Эти изменения могут приводить к нарушению захвата
наночастиц лимфоузлом и проскакиванию их в
лимфоузлы 2-3 порядков.
• Это же является причиной редких ложных
результатов.

21. Материалы и методы
 180 пациентов с меланомой кожи
 изотопная метка 99mTc-технефитом за 1-24 часа до
операции
 гамма-визуализация на ОФЭКТ/КТ томографе до
операции (Philips Brightview XCT)
 разметка на коже при помощи гамма-зонда
(Амплитуда Радикал, Gamma Finder II)

22. Результаты
- Сторожевой лимфоузел определялся в 99,5% случаев
- В 75% случаев лимфоотток происходит в одну группу
лимфоузлов
- В 25% случаев – в 2 и более группы (чаще всего
локализация на голове, туловище)
- в 35% лимфоузлы с меньшим накоплением РФП были
поражены, при том, что самые активные были
интактными
УДАЛЯТЬ НЕОБХОДИМО ВСЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ
ЛИМФОУЗЛЫ!!!

23. Результаты
- При локализации меланомы на
дистальных отделах конечностей в
8-10% случаев СЛУ
обнаруживаются в подколенных и
кубитальных областях
- Чтобы исключить
ложноотрицательные результаты в
этих областях, делается
симметричное введение РФП, так
как развитие ЛУ обычно
симметричное
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ НА ГАММА-
КАМЕРЕ НЕОБХОДИМО ЗАХВАТЫВАТЬ
БОЛЬШУЮ ОБЛАСТЬ

24. Результаты
- При локализации меланомы на коже туловища и
головы, СЛУ обнаруживаются не в «традиционных»
ожидаемых группах лимфоузлов в 2-3% случаев
КАРТИРОВАНИЕ СЛУ ПОМОГАЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ ВСЕ ПУТИ
ЛИМФООТТОКА ОТ ОПУХОЛИ

31. Спасибо