Pmdt laporan teknis ctb

Programmatic
Management of
Drug Resistant
Tuberculosis
(PMDT)
LAPORAN TEKNIS
CHALLENGE TB
CHALLENGE TB
2015-2019

Pernyataan Sanggahan
The Global Health Bureau, Office of Infectious Disease, US Agency for International
Development (USAID), secara finansial mendukung pembuatan Buku Laporan ini
melalui Challenge TB berdasarkan ketentuan Perjanjian No. AID-OAA-A-14-00029.
Buku Laporan ini terwujud atas dukungan rakyat Amerika melalui USAID.
Isi menjadi tanggung jawab Challenge TB dan tidak mencerminkan visi USAID atau
Pemerintah Amerika Serikat.
Programmatic Management
of Drug Resistant
Tuberculosis (PMDT)
Laporan Teknis Challenge TB

PMDT
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................2
DAFTAR TABEL .....................................................................................................................................3
DAFTAR GAMBAR................................................................................................................................4
DAFTAR SINGKATAN...........................................................................................................................5
UCAPAN TERIMA KASIH.....................................................................................................................6
PENDAHULUAN....................................................................................................................................8
METODE PENGAMBILAN DATA ........................................................................................................9
METODE PENDEKATAN CHALLENGE TB..........................................................................................9
1. Implementasi PMDT dan Pendekatan Triase.............................................................................9
2. Penerapan Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan TBRO Faskes Rujukan (QIT) ............11
Penilaian Tolok Ukur Faskes TBRO (Benchmarking) ...............................................................12
Audit Klinis dan Tinjauan Kasus/Mini Kohort...........................................................................14
Monthly Interim Cohort Analysis (MICA)................................................................................21
3. Ekspansi Faskes Layanan TBRO.................................................................................................28
Komitmen untuk menyediakan layanan TBRO........................................................................28
Pelatihan Staff RS Untuk Layanan TBRO..................................................................................29
Pengembangan Fasilitas dan Sistem Layanan TBRO...............................................................30
Tantangan Implementasi Ekspansi Faskes Layanan TBRO......................................................31
4. Pengenalan Rejimen Obat TB Baru dan Paduan Pengobatan Jangka Pendek/Short
Treatment Regimen (STR)..............................................................................................................33
Pengenalan Obat TB Baru dan Rejimennya Serta Metode Triase ..........................................33
aDSM (Active Drug Safety and Monitoring)............................................................................36
Implementasi Paduan Pengobatan Jangka Pendek/Shorter Treatment Regimen (STR)......36
Tantangan Implementasi Obat TBRO Baru dan STR...............................................................40
PEMBELAJARAN PRAKTIK BAIK........................................................................................................40
KESIMPULAN.......................................................................................................................................40
REKOMENDASI...................................................................................................................................41
Implementasi Instrumen Peningkatan Kualitas Faskes Layanan TBRO .....................................41
Kemenkes termasuk Subdit TB:..................................................................................................41
Dinas Kesehatan Provinsi:...........................................................................................................42
Dinas Kesehatan Kabupaten: .....................................................................................................42
Faskes layanan TBRO:.................................................................................................................42
Implementasi MICA ........................................................................................................................42
Kemenkes Termasuk Subdit TB:.................................................................................................42
Dinas Kesehatan Provinsi:...........................................................................................................43
Dinas Kesehatan Kabupaten: .....................................................................................................43
Ekspansi layanan TBRO ..................................................................................................................43
Penggunaan OAT Baru dan Rejimen STR.....................................................................................43
Kemenkes termasuk NTP:...........................................................................................................43

PMDT
3
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Jumlah pusat layanan pengobatan TBRO dan laboratorium pemeriksaan TBRO, 2014-
2019......................................................................................................................................................10
Tabel 2. Tujuan kegiatan QIT: penilaian tolok ukur faskes TBRO (benchmarking), audit klinis,
dan mini kohort ...................................................................................................................................11
Tabel 3. Standar 5: efek samping pengobatan TBRO .....................................................................14
Tabel 4. Ringkasan temuan audit klinis di 9 RS layanan TBRO......................................................15
Tabel 5. Contoh ringkasan temuan audit klinis di salah satu faskes layanan TBRO ....................16
Tabel 6. Ringkasan implementasi kegiatan QI.................................................................................17
Tabel 7. Implementasi MICA di provinsi dukungan CTB ................................................................21
Tabel 8. Layanan faskes MTPTRO di provinsi dukungan CTB dan di Indonesia..........................31
Tabel 9. Layanan TBRO yang menggunakan OAT baru Bedaquiline............................................35

PMDT
4
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Penemuan kasus TBRO dan mulai pengobatan TBRO ..................................................8
Gambar 2. Hasil pengobatan TBRO tahun 2009-2015 ....................................................................8
Gambar 3. Siklus peningkatan kapasaitas...........................................................................................9
Gambar 4. Konsep pendekatan CTB untuk menjamin pelayanan TB yang berkualitas melalui QI
tools untuk faskes layanan TBRO......................................................................................................11
Gambar 5. Halaman depan buku benchmarking PMDT.................................................................12
Gambar 6. Hasil benchmarking PMDT RS di Jawa Tengah............................................................13
Gambar 7. Peningkatan jumlah pasien TBRO yang terkonfirmasi dan memulai pengobatan
dibandingkan seluruh perkiraan kasus TBRO dianatara pasien TB paru yang tercatat dan
terlaporkan, 2014-2019 .....................................................................................................................22
Gambar 8. Hasil MICA: Case Notification Rates (CNR) per 100.000 populasi dan tingkat
enrollment tahun 2016-2018.............................................................................................................23
Gambar 9. Alasan pasien mangkir dini di Jakarta Barat tahun 2018 .............................................24
Gambar 10. Alasan pasien mangkir dini di Jember 2017-2018 .....................................................24
Gambar 11. MICA: penurunan pasien mangkir di 16 kab/kota dukungan CTB, 2016-2019 ....25
Gambar 12. MICA: Kepatuhan pengobatan pasien TBRO (dalam 6 bulan), 2014-2018 ...........25
Gambar 13. Hasil pelacakan pasien mangkir dan menolak pengobatan* ....................................26
Gambar 14. Konsep pendekatan CTB untuk ekspansi layanan TBRO...........................................28
Gambar 15. Rencana aksi nasional Manajemen Terpadu Pengendalian TBRO 2016-2020.......28
Gambar 15. Fasilitas minimal layanan TBR.......................................................................................30
Gambar 16. KMK RI tentang RS dan balai kesehatan pelaksana layanan TBRO.........................31
Gambar 17. Penilaian layanan TBRO yang belum siap memulai layanan TBRO di Jawa Tengah*
..............................................................................................................................................................32
Gambar 18. Konsep sebab akibat pengenalan obat TB baru dan rejimennya..............................33
Gambar 20. Cakupan triase SL-DT pada pasien TBRO, 2015-2018 .............................................34
Gambar 19. Sampul depan buku “Pedoman teknis pengobatan TBRO dengan OAT baru di
faskes layanann TBRO”......................................................................................................................34
Gambar 22. Pengobatan STR dibadningkan dengan pengobatan individu..................................36
Gambar 23. Tren per triwulan pengobatan menggunakan rejimen STR, Bedaquilline,
Delamanide dibandingkan dengan rejimen individual, Sep 2017-Mar 2019................................37
Gambar 23. Hasil pengobatan pasien yang menggunakan STR dan pengobatan konvensioanl
(kohort 2016).......................................................................................................................................38
Gambar 24. Pola pasien mangkir berdasarkan durasi pengobatan (bulan) ..................................39
Gambar 26. Persentase TBRO yang dipersiksa SL-LPA...................................................................39

PMDT
5
DAFTAR SINGKATAN
ATS American Thoracic Society
BBKPM Balai Penyelidikan dan Pemberantasan Penyakit Paru-Paru
CTB Challenge TB
DKK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
DKP Dinas Kessehatan Provinsi
DKT Diskusi Kelompok Terarah
Faskes Fasilitas Pelayanan Kesehatan
FL-DST First Line Drug Susceptibility Test
LFU Lost to Follow Up/mangkir
MICA Monthly Interim Cohort Analysis
MTPTRO Manajemen Terpatu Pengobatan TB RO
OMS Organisasi Masyarakat Setempat
PMDT Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis (PMDT)
QIT Quality Improvement Tools
RS Rumah Sakit
SL-DST Second Line Drug Susceptibility Test
SL-LPA Second Line Line Probe Assay
TB TB
TAK Tim Ahli Klinis
TCM Tes Cepat Molekuler
TB RO TB Resistan Obat
TBRR TB Resistan Rifampicin
TBSO TB Sensitif Obat
TSR Treatment Success Rate
TWG Technical Working Group
WHO World Health Organization

PMDT
6
UCAPAN TERIMA KASIH
Selama 5 tahun terakhir, proyek Challenge TB (CTB) telah memberikan bantuan teknis kepada
Program TB Nasional (National TB Program) melalui pendekatan District Public Private Mix
(DPPM), memprakarsai peluncuran GeneXpert sebagai metode utama untuk diagnosis TB,
mengatasi kesenjangan pengobatan pasien TB Resisten Obat (TB RO) dan mendukung
pengenalan obat baru dengan regimen yang lebih pendek, peningkatan kualitas layanan TB RO,
intervensi kolaboratif TB/HIV, surveilan dan sistem informasi TB serta Rencana Aksi Daerah
(RAD) untuk memobilisasi sumber daya di tingkat daerah, disamping mengimplementasikan
berbagai kegiatan TB di 16 Kabupaten di Indonesia.
Keterlibatan CTB di Indonesia diprakarsai melalui KNCV (selaku mitra koalisi utama) bekerja sama
dengan FHI360 (TB/HIV dan Rumah Tahanan/Rutan), WHO (Manajemen Terpadu Programatik
TB Resisten Obat/MTPTRO) dan jaringan komunitas), dan IRD (e- dan mHealth). CTB juga
mendapatkan dukungan bantuan teknis jangka pendek dari American Thoracic Society (ATS).
Pada akhir implementasi proyek, CTB berbagi praktik baik dan pembelajaran secara intensif,
terkait enam area prioritas (GeneXpert, DPPM, PMDT, TB-HIV, DAP, dan Surveillance), baik di
tingkat provinsi maupun nasional. CTB memperkuat penemuan kasus TB maupun penyelesaian
masalah oleh pemangku kepentingan dalam layanan kesehatan khususnya TB. Dalam sosialisasi
hasil kinerja akhir proyek CTB, kami mengajak mitra koalisi di kabupaten/kota dan provinsi
dukungan proyek CTB sebagai narasumber, membagikan pengalaman mereka dalam
bekerjasama melaksanakan berbagai pendekatan yang diinisiasi CTB dengan daerah lain, dengan
penekanan pada praktik baik dan metode implementasinya sehingga daerah lain dapat turut
mempraktikkannya.
Proyek CTB telah menghasilkan banyak panduan, SOP, alat bantu kerja, materi advokasi, materi
pendidikan pasien, dll. Bahan-bahan ini dapat diakses di situs web
https://kncv.or.id/id/publikasi.html, yang akan tersedia hingga Agustus 2024.
Atas nama mitra koalisi CTB di Indonesia, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua tim CTB di tingkat pusat, provinsi, dan daerah. Komitmen dan upaya
mereka selama implementasi proyek (2014-2019) sangatlah penting untuk mencapai tujuan
bersama ini.
Terima kasih yang mendalam kepada Pemerintah Indonesia, khususnya Sub Direktorat TB,
Kementerian Kesehatan, sebagai mitra utama di tingkat nasional. Terima kasih juga kami
sampaikan kepada CCM Technical Working Group, Komite Ahli TB (KOMLI), dan berbagai
organisasi yang tidak dapat kami sebut satu persatu. Bimbingan, dukungan, dan komunikasi yang
baik turut mendukung keberhasilan pengembangan pendekatan CTB dalam mendukung
program TB dan memperluasnya di luar 16 distrik dukungan CTB.
Penghargaan khusus kami sampaikan kepada berbagai pemangku kepentingan: Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, KOPI TB (Koalisi Organisasi Profesi untuk
mendukung pengendalian TB), universitas, organisasi pasien, kelompok pendidik sebaya, tenaga
kesehatan, kader TB, dan Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) di 6 provinsi dan 16
kabupaten/kota dukungan CTB. Kerjasama, kolaborasi, dan fasilitasi mereka selama pelaksanaan
kegiatan CTB sangat penting bagi keberhasilan proyek CTB dalam mencapai tujuan dan target
kinerja CTB dalam mendukung program TB di Indonesia.

PMDT
7
Kami sangat menghargai kerja keras tim teknis TB, manajemen, monitoring dan evaluasi,
penjamin mutu, keuangan, administrasi, sumber daya manusia dan semua koordinator lapangan,
yang telah berupaya mendukung kemajuan dalam pengendalian TB di wilayah dukungan CTB.
Erik Post, MD, MSc Health Policy, Planning and Financing, DLSHTM
Country Director of KNCV Tuberculosis Foundation / Chief of Party for Challenge TB

PMDT
8
PENDAHULUAN
Manajemen Program Tuberkulosis Resistan obat/Programmatic Management of Drug-Resistant
Tuberculosis (PMDT) dimulai di Indonesia sejak tahun 2009, diawali dengan 2 RS (RS) yang
menyediakan pelayanan tuberkulosis resistan obat (TBRO) yaitu RS Persahabatan Jakarta dan RS
Soetomo Surabaya. Beberapa tahun kemudian seiring dengan perluasan kapasitas diagnostik dan
pusat inisiasi pengobatan TBRO, jumlah pasien TB resistan rifampicin (TB RR) yang diidentifikasi
dan dalam pengobatan semakin meningkat (Gambar 1).
Gambar 1. Penemuan kasus TBRO dan mulai pengobatan TBRO
Melalui ekspansi besar-besaran, PMDT berjuang keras untuk mengatasi tingginya proporsi
pasien TBRO yang tidak berobat dengan angka keberhasilan pengobatan/Treatment Success
Rate (TSR) yang rendah terutama karena peningkatan angka pasien putus berobat/Lost to follow
up (LFU). Proporsi pasien TBRO yang memulai pengobatan terus menurun dari 83% pada tahun
2015 menjadi 70% dan 61% masing-masing pada tahun 2016 dan 2017. Berdasarkan data
kohort tahun 2015, TSR mencapai 47,8%, dengan tingkat LFU sebesar 30,6% (Gambar 2).
Gambar 2. Hasil pengobatan TBRO tahun 2009-2015
Untuk mengatasi tantangan utama PMDT di Indonesia, Challenge TB (CTB) mendukung Sub
Direktorat TB (Subdit TB) Kementerian Kesehatan RI dalam inisiasi kegiatan, yang meliputi
2 3 5 8
19
36
47
58
92
160
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
RR-TB confirmed Enrolled # treatment sites

PMDT
9
pengenalan instrumen peningkatan kualitas/Quality Improvement Tools (QIT), analisis kohort
interim bulanan/Monthly Interim Cohort Analysis (MICA), perluasan layanan pengobatan TB
RO, serta pengenalan obat dan paduan pengobatan baru serta manajemen efek samping obat
secara aktif di wilayah dukungan CTB.
Membangun mekanisme QI rutin untuk membantu memantau berbagai sistem yang terlibat
dalam rangkaian jalur penyembuhan pasien (patient’s pathway to cure). Tujuannya adalah untuk
menerapkan metode QI yang memungkinkan evaluasi dan identifikasi tantangan dan
kesenjangan, mengembangkan dan mengimplementasikan intervensi berdasarkan temuan,
kemudian melacak adanya perbaikan melalui suatu siklus yang berkesinambungan. Apabila
kegiatan tersebut diimplementasikan dengan baik, dapat sekaligus berfungsi sebagai
peningkatan kapasitas sumber daya manusia (SDM) yang sangat efektif dan mampu memberikan
nilai tambah bagi investasi SDM ahli dibidang
penatalaksanaan TBRO. MICA bertujuan untuk
meningkatkan dimulainya pengobatan dan kepatuhan
pengobatan melalui pemantauan data rutin di tingkat
kabupaten serta koordinasi antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (DKK), fasilitas kesehatan (faskes),
Puskesmas, dan kelompok pasien. Perluasan pusat
pengobatan MTPTRO diharapkan dapat meningkatkan
akses pengobatan TBRO yang mengarah pada peningkatan
enrollment (dimulainya pengobatan) dan kepatuhan
pengobatan. Selain itu, obat dan paduan baru juga
diperkenalkan untuk meningkatkan hasil pengobatan
TBRO.
METODE PENGAMBILAN DATA
Data dari e-TB manager, instrumen tolok ukur bagian B (Benchmarking tools), dan hasil audit
klinis dari faskes digunakan untuk meninjau tingkat enrollment pasien TBRO, hasil pengobatan
TBRO di faskes, pencapaian benchmarking, ringkasan hasil audit klinis dari faskes dan untuk
mengidentifikasi masalah yang terkait dengan pengelolaan pasien TBRO. Data dari formulir
MICA digunakan untuk meninjau tingkat enrollment dan pasien TBRO mangkir, serta untuk
mengidentifikasi hambatan dalam pengobatan. Data surveilan rutin dari Subdit TB digunakan
untuk memantau ekspansi faskes MTPTRO dan pengenalan obat TB baru di seluruh provinsi.
Analisis data dilakukan pada Microsoft Excel.
Untuk melengkapi data kuantitatif, data kualitatif dikumpulkan melalui diskusi kelompok terarah
(DKT) dengan pemegang program TB (Wasor TB) Dinas Kesehatan Provinsi (DKP), wasor TB
DKK, dokter dan perawat dari RS TBRO, serta perwakilan dari organisasi pasien/ organisasi
masyarakat.
METODE PENDEKATAN CHALLENGE TB
1. Implementasi PMDT dan Pendekatan Triase
Gambar 3. Siklus peningkatan
kapasaitas

PMDT
10
Proyek CTB mendukung peningkatan mutu diagnosis TBRO secara cepat melalui bantuan teknis
dalam penguatan dan perluasan jejaring laboratorium dan inovasi teknologi dalam meningkatkan
jumlah laboratorium untuk kultur konvensional dan cair, uji kepekaan obat TB lini pertama (first
line drug susceptibility test/FL DST) dan lini kedua (SL DST) yang terjamin kualitasnya. Hal ini
sangat relevan dalam kaitannya dengan pengenalan dan peningkatan akan pemeriksaan
GeneXpert yang pesat disertai peningkatan jumlah pasien TBRO yang terdiagnosis dan perlunya
SL LPA untuk pendekatan triase diagnosis pasien TBRO.
Dengan peningkatan kapasitas laboratorium dan pusat layanan TBRO (Tabel 1), jumlah pasien
TBRO yang didiagnosis dan memulai pengobatan terus meningkat.
Tabel 1. Jumlah pusat layanan pengobatan TBRO dan laboratorium pemeriksaan TBRO, 2014-2019
2014 2015 2016 2017 2018 2019
# PMDT referral sites 36 47 58 92 153 192
# PMDT satellites 938 1055 1238 2319 2346
# GeneXpert sites 40 62 124 490 617 791
# culture labs 11 11 16 25 21 21
# FL DST labs 8 10 13 14 11 11
# SL DST labs 5 5 7 9 9 11
# SL-LPA labs 3 7
Proyek CTB mendukung peningkatan mutu pemeriksaan diagnosis TBRO melalui (1) dukungan
teknis penguatan jejaring laboratorium, ekspansi dan inovasi teknologi pemeriksaan penunjang
TBRO, (2) meningkatkan jumlah laboratorium dengan kultur konvensional dan cair, dan (3)
kualitas FL-DST dan SL-DST yang terjamin. Ini sangat berkaitan dengan pengenalan dan
peningkatan metode pemeriksaan penunjang TBRO menggunakan GeneXpert dengan diikuti
peningkatan pasien TBRO yang didiagnosis serta perlunya dilakukan pemeriksaan SL-LPA untuk
metode triase diagnosis pasien TBRO.
Pada saat yang sama, CTB mendukung Subdit TB dalam memperbarui pedoman dan SOP serta
pengembangan standar manajemen TBRO (MTPTRO) dalam rangka mendukung peningkatan
kapasitas pengobatan TBRO. Untuk mengimbangi peningkatan jumlah pasien TBRO yang
terdiagnosis, CTB memperkenalkan metode pendekatan triase diagnosis pasien TBRO,
penggunaan paduan jangka pendek dan obat TB baru serta pemantauan dan manajemen efek
samping obat secara aktif. Untuk manajemen TBRO pada anak dapat dilihat lebih lanjut dalam
laporan teknis TB anak.
Bersamaan dengan perluasaan ketersediaan layanan pengobatan TBRO, menjaga kualitas sentra
layanan TBRO perlu diperhatikan secara khusus. Oleh karena itu, proyek ini mengembangkan
beberapa alat peningkatan kualitas untuk digunakan di faskes layanan pengobatan TBRO di
tingkat kabupaten.

PMDT
11
2. Penerapan Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan TBRO Faskes Rujukan (QIT)
Gambar 4. Konsep pendekatan CTB untuk menjamin pelayanan TB yang berkualitas melalui QI tools
untuk faskes layanan TBRO
Pengelolaan TBRO bersifat kompleks, dari peningkatan sistem kesehatan tingkat atas dengan
rangkaian koordinasinya hingga keputusan sehari-hari yang dibuat oleh tim klinis yang
berdampak pada kesembuhan pasien. Menerapkan mekanisme peningkatan kualitas secara rutin
dapat memantau berbagai sistem yang terlibat dalam rangkaian pengelolan pasien TBRO.
Pada awal tahun 2017, Challenge TB (CTB) memperkenalkan instrumen peningkatan kualitas
layanan TBRO (Quality Improvement Tools/QIT) yang mencakup 3 kegiatan: penilaian tolok
ukur faskes layanan TBRO secara mandiri mandiri (benchmarking), audit klinis, dan mini kohort.
Tujuan masing-masing kegiatan tersebut dapat dilihat pada Tabel 1 di bawah ini.
Tabel 2. Tujuan kegiatan QIT: penilaian tolok ukur faskes TBRO (benchmarking), audit klinis, dan mini kohort
Aktivitas Tujuan Pelaksana
1. Proses penilaian mandiri tolok
ukur faskes layanan TBRO
yang komprehensif,
mencakup 15 standar
evaluasi Pedoman Nasional
TBRO tahun 2017.
Mengidentifikasi kekuatan dan tantangan
program PMDT dan memantau kualitas
penerapan TBRO dengan memantau
pencapaian standar layanan TBRO (aspek
program dan klinis).
Tim pusat layanan TBRO
(setiap 6 bulan)
2. Tinjauan manajemen klinis per
kasus (Audit klinis)
Memastikan manajemen klinis sesuai
pedoman PMDT diterapkan untuk semua
pasien; klinisi dapat saling belajar dan
berbagi praktik baik
Tim klinis eksternal (setiap
tahun)
3. Telaah rutin kasus TBRO (mini
kohort)
Memastikan manajemen klinis per kasus
sesuai pedoman PMDT dan diterapkan
untuk semua pasien termasuk peninjauan
data pengobatan dan validasi TB01 dan
e-TB manager, diselesaikan real time
Tim klinis TBRO internal
faskes (setiap bulan)
Mengembangkan dan
mengimplementasikan
instrumen peningkatan
kualitas (QIT) untuk
pemantauan klinis TBRO
1. Benchmarking (instrumen
penilaian mandiri)
2. Audit klinis (tinjauan
sejawat eksternal untuk
layanan klinis)
3. Tinjauan kasus (Ulasan
minicohort)
1. Identifikasi tantangan
program TBRO dan faskes TBRO
serta pengembangan rencana
aksi layanan TBRO
2. Manajemen pasien TBRO
selaras dengan standar nasional
3. Identifikasi masalah klinis dan
intervensi tepat waktu
1. Layanan faskes memenuhi
standar nasional layanan TBR O
2. Seluruh pasien TBRO
menerima pengobatan yang
tepat
3. Efek samping dikelola &
dilaporkan tepat waktu
4. Jumlah pasien TBRO
mangkir berkurang
1. Pelayanan
TBRO
komprehensif dan
berkualitas
berdasarkan
pedoman
nasional
disediakan untuk
semua pasien
2. Peningkatan
TSR

PMDT
12
Penilaian Tolok Ukur Faskes TBRO (Benchmarking)
Benchmarking telah diperkenalkan ke 34 provinsi
melalui lokakarya TBRO nasional pada bulan September
2017. Pada pertengahan tahun 2019, dari 53 RS (RS) di
tingkat nasional (40 RS di 6 provinsi dukungan CTB),
sebanyak 14 RS telah melakukan penilaian mandiri
menggunakan instrumen benchmarking secara rutin
sedangkan sisanya pernah melakukan satu kali penilaian
mandiri.
Dokter dari RS yang sudah mengimplementasikan
benchmarking, menyatakan bahwa instrumen penilaian
tolok ukur faskes TBRO sangat bermanfaat dalam
meninjau kesesuain layanan TBRO dengan kebijakan
nasional saat ini.
Instrumen benchmarking seperti Gambar 5, terdiri dari 15 standar layanan TBRO berdasarkan
pedoman nasional yang terdiri dari 3 bagian:
1) Bagian A - Ketersediaan fasilitas layanan TBRO
2) Bagian B - Indikator PMDT
3) Bagian C - Standar dan tolok ukur layanan TBRO
Gambar 5. Halaman depan buku benchmarking PMDT
Ke-12 indikator PMDT yang termasuk dalam instrumen benchmarking (bagian B) diharapkan
untuk ditindaklanjuti setiap triwulan. Hasil benchmarking yang dilakukan secara
berkesinambungan di beberapa faskes menunjukkan terdapat kemajuan dalam mencapai standar
layanan TBRO. Berdasarkan diskusi kelompok terarah (DKT) dengan dokter dari RS TBRO,
komitmen dan dukungan dari manajemen RS dan tim TBRO sangat penting dalam mendorong
kemajuan faskes untuk mencapai standar layanan TBRO dan ditindaklanjuti dengan rencana
perbaikan sesuai instrumen bencmarking. Salah satu RS yang berhasil menindaklanjuti hasil
“…Instrumen benchmarking dan proses
penilaian mandiri sangat berguna dan harus
digunakan secara luas untuk menstandarisasi
faskes layanan TBRO di semua faskes layanan
TBRO di Indonesia...”
Ahli paru, RS Sulianti Saroso Jakarta
“…Proses benchmarking memberikan peluang
untuk lebih memahami kebijakan dan prosedur
program PMDT, seperti kapan harus
mengulang Xpert, atau apa yang harus
dilakukan ketika memulai pengobatan.
Berdasarkan penilaian mandiri, tim juga dapat
mengembangkan rencana perbaikan... ”
Ahli paru, RS Moewardi Surakarta

PMDT
13
temuan benchmarking di Jawa Tengah yaitu di RS Kariadi Semarang dan RS Ario Wirawan
Sinstrumeniga dengan hasil seperti dalam Gambar 6 dibawah ini.
Gambar 6. Hasil benchmarking PMDT RS di Jawa Tengah
Namun, ada juga faskes di mana kemajuan pencapaian standar tidak sesuai harapan setelah
penilaian secara simultan. Terhambatnya kemajuan dalam penentuan tolok ukur terutama akibat
tidak adanya tindak lanjut pasca perencanaan yang dikembangkan berdasarkan masalah yang
diidentifikasi dari penilaian tolok ukur layanan TBRO yang dilakukan secara mandiri. Penilaian
tolok ukur faskes layanan TBRO yang dilakukan secara berkesinambungan dalam kurun waktu
6 bulan seharusnya dapat meningkatkan capaian layanan TBRO yang sesuai standar.
Proses penilaian tolok ukur layanan TBRO terdiri dari 2 langkah, yaitu; (1) penilaian mandiri oleh
faskes yang bersangkutan, dipimpin oleh tim klinis TBRO dan melibatkan staf lab, apoteker,
komite IC, dan petugas data serta perwakilan dari manajemen RS; (2) kunjungan supervisi dari
tim eksternal Subdit TB atau DKP/DKK untuk mengkonfirmasi temuan penilaian mandiri pada
langkah pertama.
Hasil pencapaian benchmarking dapat sekaligus sebagai analisa situasi penerapan layanan TBRO
di RS. Ketika standar dalam instrumen ini terpenuhi (met), diharapkan indikator tersebut juga
baik, meskipun hal ini tidak selalu terjadi. Mengingat contoh standar 5.1 dan 5.2 tentang
pemantauan dan pengelolaan efek samping, banyak faskes telah yang memenuhi standar ini,
namun proporsi pasien mangkir masih tinggi (20-30%) dengan alasan efek samping pengobatan.
Praktik baik implementasi benchmarking
“... Kami merasakan manfaat dari benchmarking, dari benchmarking kami tahu bahwa sebagian
besar pasien kami memulai pengobatan setelah 1 bulan, padahal standarnya dalam 7 hari setelah
diagnosis TBRO sudah harus diobati. Sekarang kami sudah harus memulai pengobatan pasien TBRO
dalam 7-14 hari …"
(Ahli paru, BBKPM Bandun)

PMDT
14
Tabel 3. Standar 5: efek samping pengobatan TBRO
Standar penilaian tolok ukur laynan TBRO (benchmark)
Standar 5 Efek samping pengobatan TBRO
5.1 Pemantauan efek samping • Efek samping dinilai dan dipantau setiap hari oleh PMO
• Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai pedoman nasional
• Efek samping dicatat dan dilaporkan di formulir TB 01
5.2 Manajemen efek samping Efek samping ditangani dengan tepat dan dicatat di formulir TB 01
Hasil penilaian tolok ukur mandiri bersifat subyektif sehingga dapat menjadi bias. RS dapat
menilai dirinya telah memenuhi standar namun hasil evaluasi tim eksternal menyatakan hal yang
berbeda yaitu sebagian standar terpenuhi atau bahkan tidak terpenuhi. Sebagai contoh, hasil
penilaian manadiri tolok ukur di salah satu RS di Jawa Barat, dimana hasil penilaiannya 30 standar
terpenuhi dan 4 standar sebagian terpenuhi dengan 0 standar yang tidak terpenuhi, namun,
ketika tim Subdit TB dan CTB melakukan penilaian ke faskes tersebut, ditetapkan hanya 7 standar
yang terpenuhi. Perbedaan temuan penilaian tersebut dapat salah satu penyebabnya adalaha
tidak adanya definisi operasional yang jelas dari ketiga kriteria capaian yaitu kapan dikatakan
standar terpenuhi, sebagian terpenuhi dan tidak terpenuhi.
Tantangan dalam Implementasi Instrumen Peningkatan Kualitas Faskes Layanan TBRO
Salah satu tantangan dalam melakukan benchmarking
secara teratur adalah tidak adanya koordinator yang
ditunjuk dari staf RS untuk mengatur kegiatan dan
melakukan tindak lanjut rencana peningkatan standar
pasca penilaian tolok ukur tersebut. Tim klinis juga merasa
bahwa mereka membutuhkan dukungan dan umpan balik
dari DKP ataupun Subdit TB untuk menangani temuan
penilaian mandiri tolok ukur ini, terutama untuk masalah
program. Hasil DKT bersama dokter menunjukkan bahwa
umpan balik dari DKP dan Subdit TB dapat memotivasi
kemajuan faskes TBRO dan melakukan benchmarking
secara teratur. Untuk memastikan kelanjutan dari
benchmarking, dokter juga menyarankan agar instrumen
benchmarking digunakan oleh DKP dan Subdit TB untuk
kunjungan pengawasan rutin ke RS TBRO.
Audit Klinis dan Tinjauan Kasus/Mini Kohort
Kedua instrumen pemanatauan layanan TBRO ini dibahas secara bersamaan, karena
perbedaannya hanya terletak dalam hal penilaian eksternal kinerja manajemen klinis untuk audit
klinis yang dilakukan setiap 6 bulan atau per tahun sedangkan untuk tinjauan kasus/mini kohort
dilakukan setiap bulan.
Fokus audit klinis dan mini kohort adalah pada peninjauan manajemen klinis pasien dan
membandingkannya dengan pedoman nasional pengobatan TBRO dengan menilai kualitas
manajemen klinis dan pengambilan keputusan di faskes, intervensi tepat waktu, dan
pengembangan kapasitas tim klinis TBRO.
Tantangan penilaian mandiri tolok
ukur faskes layanan TBRO
(benchmarking):
 Subyektifitas dan bisa penilaian
mandiri tolok ukur
 Definisi operasional yang jelas
untuk setiap standar belum
tersedia
 Perlu kolaborasi dengan pemangku
kepentingan lain (Subdit TB,
DKP/DKK, Puskesmas) untuk
menangani hasil temuan penilaian
benchmarking
 Tidak ada koordinator untuk
melakukan penilaian, perencanaan
perbaikan dan melakukan
tindaklanjut

PMDT
15
Tabel 4. Ringkasan temuan audit klinis di 9 RS layanan TBRO
Temuan audit klinis sesuai indikator
Total pasien yang ditinjau (n) 618
Indikator audit klinis (hasil) # %
1. Tidak ada kesenjangan klinis (2-8) 85 14%
2. Pemeriksaan penunjang diagnostic tidak dilakukan 176 28%
3. Rejimen terapi 133 22%
4. Durasi terapi salah 58 9%
5. Pemantauan lab tidak dilakukan 244 39%
6. Kesenjangan manajemen efek samping 113 18%
7. Kesenjangan manajemen penyakit penyerta 70 11%
8. MAsalah klinis lain (misal pasien meninggal) 55 9%
9. Pasien mangkir 115 19%
10. Kesenjangan pencatatan dan pelaporan 376 61%
Instrumen Audit Klinis diperkenalkan pada bulan November 2017 kepada anggota kelompok
kerja teknis (TWG) PMDT nasional dan dokter TBRO dari 12 rumah sakit rujukan.
Hingga April 2019, audit klinis telah dilakukan di 14 rumah sakit TBRO. Audit Klinis direncanakan
untuk diperluas melalui mekanisme kaskade, dengan anggota TWG nasional dan dokter TBRO
dari rumah sakit rujukan melatih rumah sakit TBRO lain di provinsi mereka bekerja sama dengan
DKP. Ini tidak berhasil dengan baik, karena waktu yang terbatas dari dokter rujukan dan
kurangnya dana lokal.
Untuk mengkonfirmasi temuan penilaian mandiri benchmarking, kegiatan tersebut dapat
dikombinasikan dengan audit klinis atau mini kohort. Audit klinis dan mini kohort memiliki proses
yang terpusat pada peninjauan manajemen klinis pasien dan membandingkannya dengan
pedoman nasional pengobatan TBRO. Proses ini mendukung penilaian kualitas manajemen klinis
dan pengambilan keputusan di faskes, intervensi tepat waktu disaat pasien membutuhkan
perubahan dalam manajemen pengobatan TBRO dan pengembangan kapasitas tim klinis TBRO
secara langsung. Data klinis primer yang ditinjau adalah formulir TB01, data individu pasien dari
eTB manager, dan semua hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan laboratorium terkait
selama pasien menjalani pengobatan TBRO.
Audit klinis dilakukan oleh sejawat klinisi baik internal
maupun eksternal RS yang dijadwalkan sekali dalam setahun,
sedangkan tinjauan mini kohort dilakukan oleh tim klinis
TBRO internal setiap bulan. Audit klinis diperkenalkan pada
bulan November 2017, di mana anggota kelompok kerja
teknis (Technical Working Group/TWG) PMDT nasional dan
dokter TBRO dari 12 RS rujukan. Pada mulanya dibimbing
tentang bagaimana melakukan audit oleh konsultan dari
American Thoracic Society (ATS) di RS Persahabatan Jakarta.
Pada bulan Maret 2018, pelatihan audit klinis dilakukan di RS
Adam Malik Medan, RS Saiful Anwar Malang, dan RS
Kalideres Jakarta, yang mengundang dokter penanggung
jawab PMDT dari 16 RS rujukan TBRO di 11 provinsi.
Hingga April 2019, audit klinis telah diperkenalkan ke 37 RS TBRO. Rencana untuk memperluas
audit klinis dengan mekanisme kaskade bertingkat, di mana anggota TWG nasional dan dokter
TBRO dari RS rujukan bekerja sama dengan mentor DKP RS sub-rujukan di provinsi mereka.
Kekuatan audit klinis TBRO:
 Meninjau kualitas
manajemen klinis TBRO dan
pengambilan keputusan
 Menyediakan intervensi
tepat waktu dalam layanan
TBRO
 Pengembangan kapasitas
secara langsung
(pembelajaran dari sejawat
klinisi untuk sejawat) dari tim
klinis TBRO
 Pastikan pencatatan dan
pelaporan lengkap dan valid

PMDT
16
Mekanisme tersebut tidak berjalan dengan baik di semua provinsi. Tantangan utamanya adalah
keterbatasan waktu dari tim klinis RS rujukan dalam mengunjungi dan membimbing faskes sub-
rujukannya. Kurangnya dana dari anggaran daerah juga membatasi perluasan audit klinis di
seluruh RS TBRO di tingkat provinsi.
Banyak dokter menemukan bahwa tinjauan klinis/mini kohort sangat bermanfaat untuk
membantu mereka melihat bagaimana kondisi klinis pasien selama menjalani pengobatan dan
apakah keputusan klinis yang dibuat sudah sesuai. Selama proses audit, formulir audit klinis
digunakan untuk memandu auditor/dokter untuk mencatat temuan.
Audit klinis harus dilakukan setidaknya setahun
sekali untuk meninjau manajemen klinis pasien dari
data kohort. Selama audit klinis dan tinjauan klinis
mini kohort, tim klinis melihat kembali ke pedoman
PMDT nasional untuk meninjau apakah pasien
telah dikelola dengan benar sesuai panduan
tersebut. Audit klinis/mini kohort dapat menjadi
metode pembelajaran sesama klinisi, di mana tim
klinis TBRO dapat berdiskusi, bertukar pendapat
serta berbagi pengetahuan dan pengalaman
tentang manajemen pasien TBRO. Kesenjangan
dalam pencatatan dan pelaporan juga dapat
langsung ditangani selama proses audit berlangsung Tim klinis dapat belajar dari temuan audit
klinis faskes untuk meningkatkan manajemen pasien TBRO. Diharapkan juga tim klinis
menyelesaikan masalah yang ditemukan selama audit, sehingga hasil audit selanjutnya akan lebih
baik.
Di RS TBRO yang telah menjalankan dua kali audit klinis (audit diulang setelah satu tahun),
terdapat hasil temuan audit kedua yang justru menurun standarnya dibandingkan hasil audit
pertama seperti dalam Tabel 4.
Tabel 5. Contoh ringkasan temuan audit klinis di salah satu faskes layanan TBRO
Indikator Audit klinis
2018 2019
# pasien (n=109) % # pasien (n=92) %
1. Tidak ada kesenjangan klinis (2-8) 8 7% 9 10%*
2. Pemeriksaan penunjang diagnostic tidak dilakukan 12 11% 5 5%*
3. Rejimen terapi 25 23% 20 22%
4. Durasi terapi salah 11 10% 4 4%
5. Pemantauan lab tidak dilakukan 15 14% 20 22%*
6. Kesenjangan manajemen efek samping 28 26% 17 18%
7. Kesenjangan manajemen penyakit penyerta 33 30% 26 28%
8. MAsalah klinis lain (misal pasien meninggal) 18 17% 18 20%
9. Pasien mangkir 37 34% 20 22%
10. Kesenjangan pencatatan dan pelaporan 45 41% 24 26%
*Merah: tidak terpenuhi, kuning: sebagian terpenuhi, hijau: terpenuhi
Indikator audit klinis:
1. Pemeriksaan penunjang diagnostik
TBRO
2. Rejimen dan dosis pengobatan
3. Durasi pengobatan
4. Pemeriksaan laboratorium untuk data
dasar dan data pemantauan
5. Manajemen efek samping obat
6. Manajemen penyakit penyerta
7. Penyebab kematian
8. Alasan mangkir
9. Masalah pencatatan dan pelaporan
10. Investigasi kontak

PMDT
17
Dokter penangungjawab dari RS tersebut
menjelaskan bahwa indikator semakin memburuk
karena rencana perbaikan audit pertama dari Maret
2018 tidak ditindaklanjuti. Faktor eksternal diluar
kendali tim RS disinyalir juga menyebabkan
beberapa indikator lebih buruk, seperti kebijakan
asuransi nasional di provinsi (BPJS) yang tidak
memungkinkan dokter untuk mengelola efek
samping di RS rujukan, sehingga pasien harus pergi ke faskes tipe dibawahnya untuk mengatasi
efek samping pengobatan TBRO. Hal ini menyebabkan peningkatan angka pasien mangkir di RS
(dari 22% dalam data kohort pasien tahun 2017 menjadi 34% pada tahun 2018). Faktor
eksternal lainnya berkaitan dengan DKK, Puskesmas dan Organisasi Masyarakat Setempat
(OMS) dalam pelacakan pasien dan investigasi kontak, yang masih perlu diperkuat.
Hampir di seluruh faskes yang telah melakukan audit klinis, ditemukan kesenjangan dalam
pencatatan dan pelaporan, investigasi kontak, pemantauan laboratorium, serta kesenjangan
dalam manajemen efek samping dan penyakit penyerta. Temuan pada rejimen pengobatan yang
tidak sesuai dengan pedoman nasional (baik pasien yang memulai rejimen yang salah, atau
penyesuaian obat/dosis yang diperlukan) bervariasi dari 12% hingga 53% di 8 faskes di mana
tim CTB melakukan audit klinis dengan Subdit TB dan TWG nasional. Rejimen inisiasi pengobatan
yang salah disebabkan oleh ketidaktahuan dokter terhadap indikasi (kriteria kelayakan pasien)
untuk setiap rejimen obat. Untuk dosis obat yang salah, alasannya adalah karena dokter tidak
mengetahui dosis obat terbaru. Penyesuaian untuk obat atau dosis tidak dilakukan pada
beberapa pasien terutama karena mekanisme untuk memantau pengobatan pasien dan
peninjauanu kemajuan klinis (seperti dengan melakukan tinjauan mini kohort) tidak dilakukan
secara rutin. Melalui audit klinis/mini kohort, ada kasus pasien yang terus diberikan obat suntik
meskipun mereka mengalami masalah pendengaran, atau obat yang tidak disesuaikan dengan
kondisi klinis pasien, misal ketika mereka mengalami efek samping atau peningkatan berat
badan.
Tabel 6. Ringkasan implementasi kegiatan QI
Provinsi
Benchmarking Mini-cohort Audit Klinis
#RS faskes kegiatan diperkenalkan/dilakukan secara rutin
Pengenalan
2 kali
setahun
Pengenalan
Tiap
bulan
Pengenalan
Sekali
setahun
Sumatera Utara 4 1 8 3 9 1
DKI Jakarta 7 0 6 2 3 0
Jawa Barat 5 2 5 2 3 2
Jawa Tengah 10 3 10 10 3 0
Jawa Timur 11 8 10 6 8 5
Papua 3 0 6 3 1 0
Provinsi lain 13 0 0 0 10 0
Total 53 14 45 26 37 8
Walaupun benchmarking dan audit klinis melibatkan pihak eksternal selain tim TBRO internal di
RS, tinjauan mini kohort membutuhkan tim yang jauh lebih kecil, terdiri dari setidaknya seorang
dokter, perawat, dan petugas data, untuk meninjau semua pasien TBRO yang menjalani
“…Beberapa hal diluar kendali kami, seperti
keharusan merujuk balik ke Puskesmas
untuk mendapatkan tatalaksana efek
samping dan penyakit penyerta, hal ini
mengikuti peraturan BPJS…”
(Klinisi di RS TBRO)

PMDT
18
pengobatan di faskes tersebut. Di provinsi yang didukung CTB, mini kohort telah diperkenalkan
di 45 faskes layanan TBRO, namun hanya 26 faskes yang berhasil melakukannya secara rutin,
setidaknya sebulan sekali.
Perhatian khusus terhadap kualitas layanan TBRO sangat penting jika ingin meningkatkan
keberhasilan pengobatan. Pengawasan dan bimbingan yang terus menerus untuk mendukung
faskes layanan TBRO yang baru saja mengimplementasikan mini kohort/audit klinis diperlukan
untuk memastikan perbaikan berkelanjutan dalam pelayanan TBRO. Namun, beberapa sudah
mulai memasukkan kegiatan mini kohort ke dalam kegiatan rutin, seperti ke dalam pertemuan
tim internal mingguan. Beberapa faskes telah merencanakan untuk melakukan tinjauan mini
kohort dan kegiatan benchmarking bahkan setelah penutupan CTB.
Apakah QI tools dapat meningkatkan kualitas layanan TBRO?
1. Faskes memenuhi standar nasional untuk layanan TBRO
- Melalui proses audit klinis dan mini kohort, tim klinis dapat menyesuaikan dengan
pedoman TBRO nasional. Ketika kesalahan diidentifikasi, koreksi terhadap rejimen dan
dosis dapat lansung dilakukan.
Tantangan implementasi mini kohort secara rutin:
• Keterbatasan waktu klinisi/TAK.
• Sumber daya terbatas
“…Di RS Soetomo, karena pasien banyak, sangat sulit untuk melakukan tinjauan klinis, pencatatan
dan pelaporan. Terkadang petugas klinis pulang larut malam untuk menyelesaikan pencatatan. Sangat
membutuhkan orang yang berdedikasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan… ”
(Ahli penyakit paru, RS Saiful Anwar Malang)
“…Saya sepenuhnya setuju bahwa kegiatan ini sangat membantu, namun ahli paru memiliki banyak
pekerjaan, tidak hanya untuk merawat TBRO. Saya setuju jika dokter umum dan perawat yang dilatih
untuk TBRO dan ada petugas data khusus, sehingga mereka dapat membantu melakukan audit
klinis/mini kohort dan mendiskusikan temuan… "
(Ahli penyakit paru, RS Kabupaten Bangil, Jawa Timur)
Rencana QIT paska dukungan CTB:
"…kami telah menjadwalkan mini cohort pada hari Jumat, setiap minggu kedua setiap bulan..."
(Ahli penyakit paru, BBKPM Bandung)
“…Kami akan terus melakukan benchmarking dan audit klinis dengan anggaran dari RS, bekerja sama
dengan DKP atau DKK…”
(Ahli penyakit paru, RS Saiful Anwar Malang)

PMDT
19
- Proses penilaian mandiri benchmarking juga memungkinkan anggota tim TBRO untuk
memahami standar yang ditetapkan oleh program TB. Temuan dari standar yang 'sebagian
terpenuhi' atau 'tidak terpenuhi' dapat ditindaklanjuti oleh tim TBRO, dan instrumen
tersebut juga dapat digunakan untuk mengadvokasi dukungan dari manajemen RS dan
juga Subdit TB atau DKP.
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) dikelola & dilaporkan tepat waktu
Melalui tinjauan terperinci terhadap manajemen pasien meliputi peninjauan keluhan pasien
dan hasil tes laboratorium, tim klinis dapat mengidentifikasi KTD yang dialami oleh pasien dan
memungkinkan tim untuk melakukan intervensi.
Efek samping merupakan salah satu alasan utama pasien mangkir. Audit klinis/mini cohort
sebenarnya sejalan dengan prinsip pemantauan dan manajemen keamanan obat aktif
(aDSM). Dengan manajemen efek samping yang tepat dan tepat waktu, diharapkan pasien
TBRO mematuhi pengobatannya sehingga dapat menyelesaikan pengobatannya hingga
tuntas. Meskipun demikian masih terdapat keterbatasan yang dihadapi tim ahli klinis (TAK)
dalam manajemen efek samping, meliputi:
- Kurangnya akses ke beberapa pemeriksaan penunjang pemantauan pengobatan TBRO
atau harus merujuk ke fasilitas lain untuk melakukan pemeriksaan penunjang tersebut.
- Waktu tunggu untuk hasil pemeriksaan penunjang yang terlalu lama (terutama yang
dilakukan di luar faskes)
- Kemampuan SDM yang terbatas untuk menyelesaikan pencatatan dan pelaporan seluruh
pasien (missal untuk mengisi formulir aDSM setiap hari)
3. Jumlah pasien mangkir berkurang
Implementasi instrumen peningkatan kualitas memastikan semua pasien TBRO menerima
pengobatan yang berkualitas, rejimen pengobatan yang tepat dan dosis obat berdasarkan
berat badan dan kondisi klinis pasien, menerima enabler dan dukungan psikososial selama
pengobatan, pasien dengan efek samping segera dikelola, dan hubungan yang baik antara
RS dan DKP/DKK/Puskesmas untuk melacak pasien yang tidak mematuhi pengobatan. Mini
kohort diharapkan mencegah kemungkina pasien yang melewatkan pengobatan selama dua
bulan sehingga dinyatakan mangkir. Berbagai faktor disinyalir turut menyebabkan pasien
mangkir. Diskusi kelompok terarah dan wawancara mendalam terhadap petugas kesehatan
di faskes/DKP/DKK/Puskesmas dilakukan untuk menggali faktor-faktor yang mengakibatkan
“…Untuk 'mini kohort, sejak kami mulai, kami merasakan manfaatnya terutama dalam hal
evaluasi dosis, efek samping, dan penyakit penyerta. Kami menjadi lebih sadar akan situasi ini,
membuat kami lebih berhati-hati dalam menyesuaikan dosis… ”
(Dokter, BBKPM)
“…Mini kohort sangat berguna, secara umum membantu membuka mata kita. Saya berharap
ini akan terus berlanjut (bahkan setelah CTB). Itu harus memiliki dampak yang baik pada
layanan pasien…”
(Dokter, RSPI Sulianti Saroso)
"…Selama mini cohort, kita akan melihat hasil lab yang belum ditindaklanjuti…"
(Dokter, RSPI Sulianti Saroso)

PMDT
20
pasien mangkir (baik putus sebelum memulai pengobatan atau setelah memulai pengobatan
TBRO).
Faktor-Faktor yang Berkontribusi Terhadap Pasien Mangkir
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pasien mangkir yang teridentifikasi sebagai berikut:
- Kurangnya dukungan keluarga dan sumber daya manusia yang tidak memadai untuk
melakukan pemantauan pasien TBRO
- Staf merasa kurang memiliki keterampilan untuk memberikan edukasi kepada pasien secara
memadai.
Membekali petugas kesehatan layanan TBRO untuk mampu menangani dan mengelola
beragam kebutuhan pasien TBRO membutuhkan komitmen penuh di semua tingkat faskes
Faktor lain yang juga berperan terhadap mangkirnya pasien TBRO yang diperoleh saat DKT
dengan pasien TBRO di RS Hasan Sadikin Bandung, pada bulan Juli 2018 sebagai berikut:
 Stigma
- Salah satu pasien TBRO melaporkan, “…Ada perbedaan besar dalam menangani pasien
TBSO dengan pasien TBRO, misalnya tiba-tiba para petugas mengenakan masker dan
sarung tangan serta berbicara dengan kasar…” Pasien lain berbagi, “…Saya merasa sangat
sedih karena dokter dan perawat menjaga jarak dan berteriak kepada saya dari pintu..."
- Ketika ditanya tentang pengalaman mereka setelah menerima diagnosis TBRO, seorang
pasien berkata, “…Setelah saya didiagnosis saya menyewa rumah dari kerabat saya tetapi
saya dikeluarkan dari rumah kontrakan oleh bibi saya, karena saya memakai masker,
keluarga saya takut tertular...”
 Diperlakukan dengan tidak hormat
- Seorang pasien melaporkan pengalamannya ketika kan menjalani pemeriksaan radiologi
untuk kontrol pengobatan, “…Saya dimarahi, mengapa kamu tidak memakai masker?
Saya diberitahu untuk memakai masker secara kasar, tidak tahu bahwa saya sudah
menjalani pengobatan TBRO selama 20 bulan... "
 Waktu tunggu yang lama untuk mendapatkan pelayanan medis
- Seorang pasien TBRO menyatakan “... untuk pemeriksaan radiologi, endokrin dan
hematologi, kami harus menunggu sampai layanan untuk pasien non TB selesai atau kita
ditangani paling awal sebelum pasien lain…" Sementara pasien lain menyatakan,
"…Kadang-kadang butuh beberapa saat untuk menemui dokter sampai saya bosan
menunggu dan pergi begitu saja…"
 Efek samping dan kebutuhan dukungan keluarga
- Ketika pasien ditanya tentang apa yang paling mereka butuhkan pada awal pengobatan
TBRO, seorang pasien mengatakan, “…Saya memerlukan bantuan baik di rumah maupun
di RS. Saya takut orang lain bisa terkena TB tetapi saya juga butuh bantuan…” Yang lain
melaporkan,“…Saya bisa melakukan semuanya sendiri di bulan pertama, namun di bulan
kedua efek sampingnya mulai terasa, terutama secara psikologis. Saya merasa paranoid
dalam melanjutkan hidup saya.

PMDT
21
Monthly Interim Cohort Analysis (MICA)
Analisis kohort interim bulanan (MICA) adalah kegiatan tingkat kabupaten/kota yang
menganalisa secara sistematis dimulainya pengobatan pasien TBRO dan juga kepatuhan
terhadap pengobatan TBRO di kabupaten/kota tersebut. MICA bertujuan untuk meningkatkan
enrollment pengobatan pasien TBRO dan untuk memastikan tindak lanjut yang tepat akan
masalah terkait pengobatan pasien TBRO. Pendekatan ini memungkinan DKK untuk mengawasi
berbagai aspek manajemen pasien TBRO di kabupaten wilayah kerjanya. MICA digawangi oleh
wasor TB DKK dan melibatkan petugas data, perawat RS TBRO, kelompok pasien/organisasi
masyarakat, dan petugas TB Puskesmas.
Setiap bulan pasca MICA, pasien yang teridentifikasi terkonfirmasi TBRO tetapi tidak memulai
pengobatan atau melewati jadwal pengobatan akan dikunjungi oleh perawat Puskesmas dan
atau relawan (kader) dari kelompok pasien atau OMS. Tim kunjungan menasihati pasien dan
memberikan dukungan untuk memfasilitasi mereka untuk memulai atau melanjutkan
pengobatan di faskes. Kunjungan ke rumah diulang setiap 1-2 bulan sampai pasien kembali
menjalani pengobatan.
Implementasi Dan Ekspansi Di Provinsi Dukungan CTB
Implementasi MICA dimulai pada awal tahun 2017 di dua kabupaten/kota dukungan CTB yaitu
Jakarta Selatan dan Jakarta Utara. Pada akhir 2017, MICA telah diperluas ke 13 kabupaten di 5
provinsi dukungan CTB, sedangkan untuk 3 kabupaten/kota di Papau mulai melakukan MICA
secara rutin pada tahun 2018. MICA juga diperkenalkan di 74 kabupaten/kota tambahan yang
terdiri dari 16 kabupaten dukungan CTB dan di 58 kabupaten tambahan di Jawa Tengah dan
Jawa Timur, yang mencakup 14% dari semua kabupaten (Tabel 6).
Tabel 7. Implementasi MICA di provinsi dukungan CTB
Provinsi
Implementasi MICA (dalam # kabuptaen/kota)
Pengenalan
Dilaksanakan
minimal sekali
Rutin setiap bulan
Sumatera Utara 16 6 2
DKI Jakarta 5 5 5
Jawa Barat 2 2 2
Jawa Tengah 35 35 35
Jawa Timur 38 27 27
Papua 6 6 3
Provinsi lain diluar CTB 10 10 Unknown
Mengembangkan
instrumen peninjauan data
berbasis kabupaten yang
berasal dari eTB manager
1. Semua pasien TBRO di
kabupaten teriidentifikasi
dan mematuhi pengobatan
2. Pasien yang tidak
menjalani pengobatan
dilacak dan ditindaklanjuti
3. Data layanan pasien
pada eTB manager
divalidasi
1.Memastikan semua
pasien TBRO yang
terdiagnosis memulai
pengobatan
2. Memastikan pasien
TBRO menjalani
pengobatan sampai
tuntas
Setidaknya 75% pasien
TBRO berhasil diobati.

PMDT
22
Total 112 74 74
Petugas TB di DKK menemukan bahwa MICA sangat bermanfaat.
Kota di DKI Jakarta telah melakukan MICA dengan menggunakan anggaranmereka sendiri sejak
Februari 2019. Dinas Kesehatan di Jawa Tengah merilis surat pada Januari 2018 untuk
menginstruksikan semua 35 kabupaten untuk melakukan MICA setiap bulan, yang
ditindaklanjuti. Menariknya, di Surakarta dan Semarang (juga Jawa Tengah), MICA juga
dilakukan untuk TB Sensitif Obat (TBSO) pasca dikeluarkannya instruksi dari DKP pada Januari
2018 kepada seluruh DKK di Jawa Tengah, Kabupaten Mimika, Papua untuk melakukan MICA
setiap bulan untuk TBRO.
Mulai Pengobatan (Enrollment)
Pada awal CTB, identifikasi dan pengobatan TBRO di Indonesia masih jauh dari target dimana
enrollment hanya mencapai 1.284 (19%) dari sekitar 6.700 pasien TBRO di antara pasien TB
paru yang tercatat dan terlaporkan pada tahun 2014. Peningkatan tampak nyata terlihat pada
tahun 2018, dimana sebesar 4.253 pasien (28 %) dari sekitar 15.000 perkiraan kasus TBRO di
antara pasien TB paru yang terlaporkan, dan menumbangkan 3.507 (80%) dari sekitar 4.253
pasien TBRO yang memulai pengobatan di tingkat nasional (Gambar …). Peningkatan lebih
lanjut tampak pada tahun 2019.
Gambar 7. Peningkatan jumlah pasien TBRO yang terkonfirmasi dan memulai pengobatan
dibandingkan seluruh perkiraan kasus TBRO dianatara pasien TB paru yang tercatat dan terlaporkan,
2014-2019
Implementasi MICA di 16 kabupaten yang didukung CTB menghasilkan peningkatan enrollment
pasien TBRO dari 73% (469/644) pada 2016 menjadi 79% (1280/1623) pada 2018. Secara
keseluruhan, MICA telah meningkatkan enrollment secara signifikan, terlepas dari ekspansi
GeneXpert yang cepat dengan konsekuensi terjadinya peningkatan jumlah absolut pasien TBRO.
Gambar 7 menunjukkan bahwa tingkat enrollment di kabupaten yang didukung CTB tetap
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
2014 2015 2016 2017 2018 2014 2015 2016 2017 2018
CTB supported provinces Other provinces
# estimated RR/MDR TB among pulmonary TB # RR/MDR TB treatment gap # RR/MDR TB enrolled on treatment
“…Instrumen MICA sangat bermanfaat untuk memantau enrollment pasien TBRO dan
pasien yang tidak mendapatkan pengobatan. MICA juga membantu menyadarkan
Puskesmas akan status layanan pasien di wilayah kerjanya…”
(Petugas TB Kabupaten Jayapura)

PMDT
23
hampir 80% selama tiga tahun terakhir, sedangkan di kabupaten lain menurun. Fakta bahwa
kabupaten lain telah mengadopsi pendekatan MICA cukup menjanjikan untuk meningkatkan
enrollment pasien TBRO secara nasional.
Gambar 8. Hasil MICA: Case Notification Rates (CNR) per 100.000 populasi dan tingkat enrollment
tahun 2016-2018
Di Kabupaten Bogor, Jawa Barat, dampak MICA terlihat sangat signifikan dalam meningkatkan
tingkat enrollment pengobatan TBRO dari hanya 53% pada 2016 menjadi 93% pada 2018.
Hasil yang luar biasa ini merupakan buah kerja keras dari Kabupaten Bogor yang merupakan
kabupaten terbesar di Indonesia dengan 5,5 juta populasi dengan RS rujukan layanan TBRO yang
terbatas hanya di Rumah Sakit Paru Goenawan, yang jauh dari sebagian besar kecamatan dan
aksesnya cukup sulit .
Petugas TB di Dinkes Bogor menjelaskan bahwa MICA sangat membantu mereka untuk
mengidentifikasi pasien yang tidak dalam layanan dan untuk meningkatkan koordinasi dengan
Puskesmas. Pasca pertemuan MICA, petugas TB segera menghubungi semua perawat TB di
Puskesmas (melalui WhatsApp atau panggilan telepon) untuk menindaklanjuti temuan MICA,
terutama untuk pasien yang belum memulai pengobatan TBRO. Kunjungan ke rumah pasien
dilakukan oleh staf Puskesmas, kader, dan juga organisasi pasien (Terjang).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0
1
2
3
4
5
6
2016 2017 2018
per
100,000
populasi
# RR/MDR notified (16 CTB districts) # RR/MDR notified (152 NON-CTB districts)
# RR/MDR notified(National excl. CTB provinces) % treatment enrolment (16 CTB districts)
% treatment enrolment(152 NON-CTB districts) % treatment enrolment (National excl. CTB provinces)
“…Melalui MICA, kami tahu bahwa ada pasien TBRO di daerah kami. Setelah MICA setiap bulan,
DKK akan memberi tahu kami jika ada pasien yang belum memulai pengobatan atau tidak mematuhi
pengobatan. MICA membantu mengisi kesenjangan komunikasi antara Puskesmas dan RS TBRO... ”
(Perawat TB dari satu Puskesmas di Kabupaten Bogor)

PMDT
24
Kami mengeksplorasi alasan pasien tidak memulai pengobatan (Gambar 8 dan 9). Di Jember
(Jawa Timur), 31% pasien yang tidak terdaftar dirujuk dari faskes layanan GeneXpert tetapi tidak
pernah datang ke faskes layanan TBRO. Sebanyak 10% dari pasien lebih memilih untuk
mendapatkan pengobatan alternatif, 10% dirawat oleh praktisi swasta (di mana beberapa pasien
diberi pengobatan TBSO dan 11% memberikan alamat yang tidak valid. Ini menunjukkan
perlunya memberikan dukungan kepada pasien TBRO segera setelah terdiagnosis. Meskipun
enrollment di Jember meningkat hanya sedikit dari 71% pada 2016 menjadi 75% pada 2018,
mengetahui alasan yang mendasari di balik kesenjangan pengobatan yang tinggi akan
membantu merancang strategi intervensi.
Di Kota Jakarta Barat, MICA belum memiliki dampak positif. Jumlah pasien yang menjalani
pengobatan DR meningkat dari 85 pada 2017 menjadi 139 pada 2018, tetapi pada periode yang
sama, jumlah pasien TBRO yang terdiagnosis berlipat ganda dari 106 menjadi 235. Dengan
demikian, tingkat enrollment menurun dari 80% menjadi 59%. MICA menemukan fakta bahwa
dari 83% pasien yang tidak ditindaklanjuti, faktor penyebabnya tidak diketahui karena mereka
tidak dikunjungi. Dinkes secara rutin menginformasikan Puskesmas pasca pertemuan MICA
bulanan, tetapi karena keterbatasan kapasitas Puskesmas termasuk kunjungan rumah oleh
kelompok pasien/OMS sehingga tidak dapat dilakukan. Kemungkinan langkah selanjutnya
adalah meningkatkan kapasitas kelompok pasien/OMS.
Peningkatan yang signifikan dari pasien TBRO yang terdiagnosis juga menyebabkan satu-
satunya RS TBRO (tipe D) di kabupaten ini, yaitu RS Kalideres kewalahan. MICA adalah salah
satu upaya untuk meningkatkan tingkat enrollment, tetapi juga harus didukung oleh ekspansi
faskes layanan TBRO untuk meningkatkan akses dan meringankan beban faskes TBRO yang
tersedia.
Tantangan lain yang diidentifikasi untuk melacak pasien adalah alamat tidak valid (11%). Banyak
pasien terdaftar di kabupaten Jakarta Barat tetapi mungkin tinggal di daerah atau kabupaten lain,
termasuk provinsi tetangga Banten.
Kepatuhan Pasien TBRO dalam Pengobatan
Selain meningkatkan enrollment, MICA bertujuan untuk mengurangi angka mangkir dari tindak
lanjut pengobatan pasien TBRO. Data dari 16 kabupaten yang didukung CTB menunjukkan
bahwa ada penurunan tingkat pasien mangkir dari 24% pada 2016 menjadi 16% pada 2018.
Gambar 10. Alasan pasien mangkir dini di Jember
2017-2018
Gambar 9. Alasan pasien mangkir dini di
Jakarta Barat tahun 2018

PMDT
25
Faktor terpenting (50%) bagi pasien TBRO untuk menghentikan pengobatan adalah adanya efek
samping pengobatan TBRO. Faktor tersebut diidentifikasi berdasarkan laporan kunjungan rumah
oleh staf Puskesmas atau kelompok pasien/OMS dalam kegitan MICA.
Gambar 11. MICA: penurunan pasien mangkir di 16 kab/kota dukungan CTB, 2016-2019
Melalui dukungan organisasi pasien, MICA berkontribusi dalam meningkatkan kepatuhan
pengobatan TBRO (pada 6 bulan) di 13 kabupaten/kota yang didukung CTB. Kepatuhan
pengobatan meningkat dari 59% (di antara pasien yang memulai pengobatan pada tahun 2014)
menjadi 80% untuk mereka yang memulai pengobatan pada tahun 2018 (per April 2019).
Namun hal ini belum terlihat dampaknya bila dilihat menyeluruh di tingkata nasional (Gambar
12).
Gambar 12. MICA: Kepatuhan pengobatan pasien TBRO (dalam 6 bulan), 2014-2018
Source: eTB manager data of TB.11
Di Jakarta Utara, MICA membantu mengurangi tingkat mangkir secara signifikan dari 34% pada
2016 menjadi 25% pada 2017 dan 16% pada 2018. Data dari MICA menunjukkan bahwa alasan
utama pasien mangkir karena efek samping obat (50%) dan pekerjaan pasien (9%). Alasan lain
termasuk perbaikan kondisi (merasa sudah tidak sakit), tantangan transportasi ke fasilitas DOT,
dan memilih menggunakan obat herbal.
24% 23%
16%
26% 25% 24%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2016 2017 2018
16 CTB supported districts (results of MICA)
National (including 16 CTB supported districts)
59% 62%
77% 82% 80%
64% 64% 64% 65% 64%
90% 90% 90% 90% 90%
2014 2015 2016 2017 2018
13 CTB supported districts 6 CTB supported provinces

PMDT
26
Selama kunjungan rumah, tim memotivasi pasien dan memberikan dukungan agar pasien
kembali ke faskes untuk menjalani pengobatan TBRO. Untuk efisiensi biaya, pasien akan
dikunjungi 3 kali dalam 4-6 bulan sampai pasien kembali berobat.
Pertemuan MICA melibatkan perwakilan dari kelompok pasien dan OMS lokal, yang merasa
bahwa MICA membantu meningkatkan koordinasi mereka dengan DKK dan Puskesmas dalam
melacak pasien yang tidak menggunakan pengobatan TBRO.
Peran Organisasi Pasien dalam MICA
Di wilayah dukungan CTB, semua organisasi pasien dilibatkan dalam pertemuan MICA yang
dilakukan secara rutin oleh DKK, namun tidak semua pasien yang dilaporkan mangkir atau
menolak pengobatan dapat dikunjungi karena berbagai faktor, yaitu:
• Tidak adanya dana transportasi ke rumah pasien
• Rumah pasien berada di luar wilayah kerja
• Pasien menolak bertemu saat dikunjungi
• Alamat pasien tidak sesuai dengan yang tercatat di faskes
Menurut koordinator pendampingan PETA yang hadir pada setiap pertemuan MICA, MICA
adalah kegiatan yang sangat baik untuk memantau kepatuhan pengobatan pasien, tetapi
seringkali hasil pasien yang bermasalah tidak dapat ditindaklanjuti secara cepat karena
keterbatasan pendanaan dan tenaga SDM untuk pendampingan pasien.
*data PETA 2016-2018
Gambar 13. Hasil pelacakan pasien mangkir dan menolak pengobatan*
Praktik terbaik implementasi MICA:
• DKP/DKK di DKI Jakarta dan Jawa Timur telah melakukan MICA secara mandiri dengan anggaran daerah
mereka sejak Januari 2019.
• Di Kabupaten Bogor, MICA telah secara signifikan meningkatkan enrollment pengobatan TBRO dari 57%
pada tahun 2017 menjadi 93% pada tahun 2018.
• Di Jawa Tengah, MICA dilakukan di seluruh kabupaten (35 kabupaten/kota) dan hasilnya dilaporkan ke DKP
pada minggu pertama setiap bulan. MICA juga dilakukan untuk TBSO di kota Semarang dan Surakarta.
• Di Jawa Timur, organisasi pasien (Panter dan Sekawan) menerima anggaran daerah untuk melakukan
kunjungan rumah pasien TBRO.
• Dinkes Mimika telah berkomitmen untuk melanjutkan MICA dan mengalokasikan anggaran untuk
implementasinya pada 2019-2020.
• MICA meningkatkan komunikasi antara DKK, faskes layanan rujukan TBRO, Puskesmas dan organisasi
pasien, terutama dalam melacak pasien yang tidak mendapatkan pengobatan.

PMDT
27
Berdasarkan laporan sub-awards, organisasi pasien PETA berhasil mengembalikan pasien yang
mangkir ke layanan kesehatan sebesar 35-40 %, melalui pendekatan “pendidik sebaya” dengan
memberikan motivasi dan edukasi pada pasien dan keluarga. Namun, ada beberapa kasus pasien
yang sudah kembali ke faskes setelah dilakukan kunjungan rumah oleh anggota PETA, kembali
mangkir karena komunikasi petugas kesehatan di faskes yang kurang baik.
Hasil yang mengembirakan melalui kegiatan pendidik sebaya juga muncul di Surabaya, Jawa
Timur. Saat ini, Kota Surabaya sudah melakukan pendampingan sebaya bekerja sama dengan
organisasi pasien REKAT dengan pendanaan dari APBD Kota Surabaya. Enam orang pendidik
sebaya melakukan pendampingan di 6 Puskesmas di Kota Surabaya. Berdasarkan informasi dari
Wasor TB DKK Kota Surabaya, kepatuhan pasien meningkat menjadi 75-81% di Puskesmas yang
mendapatkan pendampingan pendidik sebaya. DKK berencana akan menambah jumlah pendidik
sebaya pada tahun mendatang.
Di Provinsi Jawa Tengah, organisasi pasien SEMAR melakukan pendampingan pasien TBRO
secara intensif per kabupaten/kota, dimana di masing-masing kabupaten/kota terdapat satu
atau dua pendidik sebaya. Dukungan dari DKK juga sangat baik dengan memberikan dukungan
dana APBD untuk pelatihan pendidik sebaya dan pengganti biaya transportasi bagi pendidik
sebaya dalam pendampingan pasien.
Tantangan dalam Implemantasi MICA
- Saat ini, 14% kabupaten secara rutin menerapkan MICA, sebagian besar melalui pendanaan
local, namun sisanya masih belum mengimplementasikannya. Perencanaan dan pendanaan
nasional, provinsi dan lokal untuk implementasi MICA dan tindak lanjut yang memadai sangat
diperlukan sebagai jejaring fungsional Puskesmad dan organisasi pasien/OMS.
- Kapasitas jejaring antara pasien, organisasi pasien, dan OMS tidak memadai dimana tidak
semua temuan MICA ditindaklanjuti dengan efektif karena kurangnya mekanisme tindak
lanjut pasien, sebagai jejaring fungsional antara oraganisasi pasien/OMS, Puskesmas, RS
rujukan layanan TBRO dan DKK.
Tantangan dalam Upaya Pendampingan Pasien TBRO
Beberapa tantangan yang dihadapi dalam usaha pendampingan pasien TBRO oleh organisasi
pasien ialah:
- Masih terbatasnya dukungan pendanaan untuk membiayai kegiatan organisasi pasien dalam
pendampingan pasien TBRO dan untuk peningkatan kapasitas secara berkelanjutan.
- Pasien yang berpendidikan tinggi jarang sekali bersedia berkontribusi sebagai pendidik sebaya
dan sebaliknya pasien yang pendidikannya menengah kebawah justru bersedia aktif
meluangkan waktunya menjadi pendidik sebaya.
“…Setelah kawan-kawan [PETA] ini datang ke rumah, saya besoknya langsung ke RS. Tetapi,
begitu sampai di RS perawatnya bilang ‘Balik lagi kau rupanya..’. Sejak saat itu, saya bertekad
untuk tidak datang lagi ke layanan kesehatan...”
(Pasien TBRO-HIV, 34 tahun)

PMDT
28
3. Ekspansi Faskes Layanan TBRO
Gambar 14. Konsep pendekatan CTB untuk ekspansi layanan TBRO
Komitmen untuk menyediakan layanan TBRO
Untuk memulai layanan TBRO, diperlukan komitmen
kuat dari semua pemangku kepentingan dari tingkat
pusat, provinsi hingga kabupaten/kota. Program TB
nasional sangat berkomitmen dalam menyediakan
layanan TBRO standar untuk semua pasien TBRO
dengan memperluas layanan TBRO, Subdit TB telah
menyatakan komitmen dalam dokumen rencana
ekspansi nasional PMDT 2016-2020 (Gambar 14),
dimana pada tahun 2020, 80% dari RSUD harus dapat
menyediakan layanan pengobatan TB. Subdit TB juga
telah mengeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan no.
350/2017 menunjuk 360 pusat pelayanan TBRO di
seluruh Indonesia
Segera sesudah dikeluarkannya KMK 350/2017, DKP dan DKK menindaklanjuti untuk
berkomitmen dalam ekspansi layanan TBRO, kunjungan pemantauan dan koordinasi secara
teratur akan meningkatkan komitmen RS yang ditunjuk. Komitmen kuat dari tim RS dapat
diperoleh melalui dukungan yang selaras dan berkesinambungan dari DKP/DKK yang secara
teratur mendukung proses persiapan pendirian RS MTPTRO. Komitmen dari DKP dan DKK
melibatkan divisi pelayanan medis dan logistik, kesehatan dan promosi, laboratorium, dll. di
bawah koordinasi dinas kesehatan.
Bantuan teknis yang
berkualitas untuk
perluasan pusat layanan
pengobatan TBRO
1. Komitmen dari
manajemen RS untuk
menyediakan layanan TBRO
2. Staf RS yang terlatih untuk
layanan TBRO
3. Fasilitas dan sistem terkait
untuk layanan TBRO
dikembangkan
Semua RS yang ditunjuk
(termasuk dalam KMK 350)
siap memberikan layanan
TBRO
Meningkatkan tingkat
keberhasilan pengobatan
TBRO
“…Kami benar-benar perlu bekerja erat dan membangun hubungan dengan RS karena jika kami
hanya datang sekali, tidak mungkin untuk meyakinkan tim RS untuk membuka Layanan TBRO…”.
(Wasor TB –Jawa Barat)
Gambar 15. Rencana aksi nasional
Manajemen Terpadu Pengendalian
TBRO 2016-2020

PMDT
29
Layanan TBRO melibatkan
komitmen dari tim manajemen RS
mulai dari bagian pendaftaran
pasien hingga keuangan, tim
pengendalian infeksi, pencatatan
dan pelaporan, farmasi, logistik,
pelayanan medis, perawat,
promosi kesehatan, dll.
Semua orang di RS harus terlibat
sejak awal persiapan layanan
TBRO, secara teratur terpapar
dengan jumlah kasus TBRO di
daerah tersebut juga dapat
meningkatkan komitmen tim
layanan TBRO seperti di Jawa
Tengah.
Pelatihan Petugas Kesehatan untuk Layanan TBRO
Dalam membangun layanan pengobatan TB, keberadaan tim RS terlatih memegang peranan
penting. Pada awal implementasi TBRO di Indonesia, peningkatan kapasitas tim ahli TB
manajemen RO dilakukan dalam 5 hari pelatihan berbasis modul, tetapi sejak 2016, mekanisme
pelatihan diubah menjadi berbasis presentasi dengan durasi pelatihan yang lebih singkat yang
berdampak terhadap rasa kurang percaya diri bagi dokter dalam menjalankan klinik layanan
TBRO.
Untuk mengatasi kondisi diatas tim CTB di Jawa
Tengah mendukung DKP untuk memodifikasi
materi pelatihan dan menyediakan anggaran
dalam melakukan pelatihan untuk faskes
layanan TBRO yang baru.
Pengembangan faskes TBRO yang belum memulai layanan TBRO, di Provinsi Papua dibentuklah
Rencana Strategis (Renstra) Dinas Kesehatan Provinsi Papua tahun 2015-2019 untuk kegiatan
peningkatan kapasitas petugas dan pengembangan layanan TBRO di RS. Layanan TBRO di
Provinsi Papua mulai berjalan di RSUD Jayapura pada bulan Mei 2013 dan setiap tahun
bertambah satu RS MTPTRO hingga pada tahun 2019 menjadi 9 RS MTPTRO.
Kebijakan yang kuat dari DKP bahwa “semua layanan diagnostik
Genexpert harus menjadi pusat layanan TBRO” telah berhasil
meningkatkan capaian jumlah faskes RS MTPTRO diatas target
KMK 350/2017.
Dukungan kebijakan yang kuat di wilayah Jawa Timur, pada
tahun 2016, Gubernur mengeluarkan keputusan tentang
perluasan pusat layanan TBRO di daerah, dan sejak 2017 semua
RS sudah mulai menyediakan layanan TBRO.
DKP DKI Jakarta memiliki rencana ekspansi PMDT 2018 -2022
dan direncanakan untuk semua RS (pemerintah dan swasta)
dalam Keputusan Menteri dan semua 16 RS kecamatan D untuk
menyediakan layanan pengobatan TBRO
“…Kami merasa sedih bahwa kami telah menemukan pasien tetapi kami tidak dapat
mengobatinya…”
(Perawat TB, Pusat Layanan TB TB Jawa Tengah)
“…Bantuan Teknis dari CTB di tingkat provinsi
sangat membantu dalam memfasilitasi
peningkatan kapasitas tim RS…”
(Perawat TB, Jawa Tengah)

PMDT
30
Pengembangan Fasilitas dan Sistem Layanan TBRO
Gambar 16. Fasilitas minimal layanan TBR
PRAKTIK BAIK PENGEMBANGAN FASILITAS DAN SISTEM LAYANAN TBRO
JAWA TENGAH
- Ruang layanan sederhana dengan kebutuhan renovasi minimum (Gambar
Untuk mengatasi masalah keterbatasan ruang, tim CTB di Jawa Tengah telah menyebarluaskan
metode pengaturan ruangan sederhana dengan persyaratan dan renovasi minimum, serta
menggunakan kondisi alam yang ada dengan mempertimbangkan privasi pasien dan kenyamanan.
- Studi banding ke faskes layanan TBRO yang lebih dulu berdiri
CTB di Jawa Tengah juga memfasilitasi kunjungan studi ke layanan TBRO yang lebih dulu didirikan,
misalnya pada tahun 2018 dari RSUD Temanggung ke RSUP Kariadi Semarang dan dari RS Budi
Rahayu Kota Pekalongan ke RSUD Kardinah Kota Tegal. RS Budi Rahayu sudah memulai layanan
DR TB pada Februari 2019.
JAWA BARAT
- Menelaah sumber dana yang tersedia dari pemerintah dan di luar pemerintah seperti Dana Alokasi
Khusus (DAK) yang digunakan untuk mempersiapkan sarana prasanara layanan TBRO
“…Ada dana tersedia untuk RS daerah, misalnya ada 7 RS daerah di Jawa Barat yang menggunakan
anggaran untuk bangunan, sehingga dapat digunakan untuk mendukung perluasan layanan TBRO
sesuai keputusan menteri No 350/2017…”
(staf layanan medis rujukan, Jawa Barat)
WILAYAH BINAAN CTB
Di seluruh provinsi, CTB juga mendukung penguatan jejaring internal dan eksternal layanan TBRO,
dan juga pengembangan kapasitas tim RS dan tim satelit.

PMDT
31
Tantangan Implementasi Ekspansi Faskes Layanan TBRO
Tantangan utama PMDT di Indonesia adalah rendahnya
enrollment pasien yang terkonfirmasi TBRO dan tingginya
angka pasien TBRO mangkir. Pada tahun 2017, Kementerian
Kesehatan (Kemenkes) telah mengeluarkan Keputusan
Menteri No. 350/2017 tentang 360 daftar faskes penyedia
layanan TBRO di 34 provinsi. Keputusan tersebut dikeluarkan
untuk memfasilitasi perluasan layanan TBRO di 34 provinsi,
dalam rangka menyediakan akses pengobatan TBRO untuk
pasien terkonfirmasi resistan rifampicin yang tercatat dan
terlaporkan.
Dengan menyediakan layanan TBRO di dekat rumah pasien,
diharapkan dapat meningkatkan tingkat enrollment dan
menurunkan angka pasien mangkir sehingga pada
akhirnya dapat meningkatkan keberhasilan pengobatan
TBRO.
Hingga April 2019, Indonesia memiliki 189 dari 360 (53% dari
KMK no 350/2017) faskes layanan MTPTRO yang beroperasi.
Hal yang menggembirakan adalah capaian layanan MTPTRO
di 6 provinsi dukungan CTB jauh lebih tinggi (64%)
dibandingkan 28 provinsi lainnya sebesar 48%.
Tabel 8. Layanan faskes MTPTRO di provinsi dukungan CTB dan di Indonesia
Sebagai contoh di Wilayah Sumatera Utara, ekspansi yaitu sebanyak 18 faskes layanan MTPTRO
telah didirikan melebihi 8 target RS MTPTRO ketetapan KMK no. 350/2017. Sepuluh RS yang
tidak ada dalam daftar adalah RSUD Djoelham Binjai, RSUD Tanjung Pura, RSUD Efek
sampingkan Kanopan, RSUD Abdul Manan, RSUD Sidikalang, RSUD Tarutung, RSUD FL Tobing,
RSUD Hadrianus Sinaga Pangururan, RSUD Penyabungan, dan RSUD Gunung Tua.
Provinsi
Layanan
MTPTRO
pertama
kali
didirikan
# RS sesuai
KMK no.
350/2017
Layanan MTPTRO yang telah didirikan dan
operasional
2014 2015 2016 2017 2018
2019
n(%)
Sumatera
Utara 2012 8
1 1 1 2 18 18(225%)
DKI Jakarta 2009 23 1 1 2 5 7 9(39,13%)
Jawa Barat 2012 16 2 4 4 4 5 5(31,25%)
Jawa Tengah 2012 27 2 2 3 5 7 10(38,5%)
Jawa Timur 2009 10 4 5 7 10 10 11(110%)
Papua 2013 13 2 3 4 5 7 9(69,23%)
Total wilayah
CTB 2009 97
12 16 21 31 54 62(63,91%)
Indonesia 2009 360 36 47 58 92 140 189(52,50%
Gambar 17. KMK RI tentang RS dan
balai kesehatan pelaksana layanan
TBRO

PMDT
32
Perluasan di Sumatera Utara cukup berhasil karena komitmen DKP yang dituangkan dalam
kebijakan bahwa RS yang memiliki layanan diagnosis Genexpert harus menjadi layanan TBRO
dengan dukungan penuh dari CTB.
Selain Sumatera Utara, Jawa Timur juga telah melampaui target KMK tersebut diatas dimana 11
RS MTPTRO telah didirikan di Jawa Timur dari 10 faskes yang semula ditargetkan. Dengan tahap
selanjutnya untuk memperluas layanan ke 8 RS tambahan di 8 kabupaten.
Ekspansi di Jawa Barat, Jawa Tengah, dan DKI Jakarta menunjukkan pencapaian kurang dari
40%, tantangan untuk ekspansi di 3 area tersebut bervariasi diantaranya di DKI Jakarta sebagian
besar karena masalah birokratis, sebagian besar RS dalam daftar KMK 350/2017 dimiliki oleh
Kemenkes dengan angka rujukan tinggi dengan kurangnya ruang untuk klinik TBRO.
Di Jawa Tengah, sebagian besar penyebab belum berdirinya faskes yang ditargetkan KMK
adalah terbatasnya ruangan klinik
TBRO dan terbatasnya anggaran
untuk melakukan renovasi ruangan.
Perkembangan faskes MTPTRO di
Jawa Tengah perlahan tapi pasti
dimana sebanyak 6 RS sedang
melakukan renovasi untuk persiapan
RS MTPTRO sehingga diharapkan
dapat mendongkrak capaian dari 7 RS
menjadi 13 RS. CTB di Jawa Tengah
telah mendukung DKP dalam
membangun kembali komitmen RS
yang terdaftar di KMK 350/2017 dan
mendapatkan surat persetujuan untuk
memulai pengobatan TBRO serta
memfasilitasi keterlibatan dinas
pelayanan medis di DKP untuk terlibat
dan mendukung perluasan layanan
TBRO. Keterlibatan departemen
layanan medis sangat penting bagi RS untuk membangun komitmen dalam menyediakan
layanan TBRO. Kedua kegiatan ini sangat penting dan dapat berfungsi sebagai platform bagi
DKP Jawa Tengah untuk melanjutkan ekspansi layanan TBRO pasca berakhirnya dukungan CTB.
Salah satu bagian yang paling bermanfaat menurut wasor di Jawa Barat adalah bantuan teknis
dari CTB dapat menjadi rujukan yang mudah dalam menyelesaikan masalah teknis dan program
untuk persiapan layanan TBRO.
37,5%
(6 RS)
37,5%
(6 RS)
19%
(3 RS)
6%
(1 RS)
Penilaian calon RS MTPTRO di
Jawa Tengah
Trained, room/facilities not ready
Trained, renovation process on going
Trained, room/facilities ready
Not trained, room/facilities not ready
Gambar 18. Penilaian layanan TBRO yang belum siap
memulai layanan TBRO di Jawa Tengah*

PMDT
33
4. Pengenalan Rejimen Obat TB Baru dan Paduan Pengobatan Jangka Pendek/Short
Treatment Regimen (STR)
Gambar 19. Konsep sebab akibat pengenalan obat TB baru dan rejimennya
Pengenalan Obat TB Baru dan Rejimennya Serta Metode Triase
Sepanjang akhir tahun proyek CTB, CTB memberikan bantuan teknis untuk transisi ke rejimen
OAT baru, sesuai paduan WHO sementara tentang penggunaan obat anti TB (OAT) Bedaquiline
untuk pengobatan TBRO pada Juni 2013 yang merupakan OAT baru pertama yang
dikembangkan untuk pengobatan TB dalam hampir 50 tahun.
Untuk memastikan pasien menerima pengobatan yang tepat melalui diagnosis yang tepat, CTB
memperkenalkan pendekatan triase pasien yaitu berdasarkan penilaian klinis dan penggunaan
alat diagnostik tes cepat molekuler (GeneXpert dan SL LPA). Pasien TBRO yang memenuhi syarat
diberikan STR dengan durasi efektif hanya 9 bulan. Sebelum diperkenalkannya STR, rejimen
pengobatan TBRO mencapai durasi 20 bulan dengan obat per oral yang disebut sebagai
pengobatan konvesional.
Sesuai dengan pedoman WHO terbaru, metode diagnosis yang tepat adalah dengan
menggunakan uji kepekaan OAT lini kedua/durg susceptibility test (SL-DST) menggunakan LPA
Lini Kedua. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 20.
Pengenalan obat TB
baru dan rejimen
pengobatan yang lebih
pendek (STR)
1. Bedaquiline dan
Delamanid diperkenalkan di
semua RS rujukan TBRO
2. Rejimen pengobatan yang
lebih pendek diperkenalkan
di semua RS TBRO di negara
ini
1. STR dan BDQ / DLM
digunakan untuk
mengobati pasien RO TB
yang memenuhi syarat
2. Rejimen yang lebih baik
dan lebih ramah pasien
tersedia untuk pengobatan
RO TB
Meningkatkan tingkat
keberhasilan
pengobatan TBRO
Persyaratan penggunaan Bedaquiline (Rekomendasi WHO):
1. Bedaquiline akan digunakan dalam kondisi pemantauan ketat (Layanan dan pemantauan efektif)
2. Akan ada pemilihan pasien yang cermat bagi mereka yang dapat menerima bedaquiline (Inklusi pasien yang
tepat)
3. Pasien akan menandatangani persetujuan sebelum memulai pengobatan dengan bedaquiline (Penjelasan dan
persetujuan)
4. Pasien yang dirawat dengan bedaquiline akan diberikan rejimen pengobatan TBRO lengkap yang sesuai
dengan pedoman WHO (Kepatuhan terhadap rekomendasi WHO)
5. Akan ada pemantauan ketat terhadap efek samping melalui sistem farmakovigilans aktif (Farmakovigilans
aktif dan manajemen efek samping)

PMDT
34
Dengan meningkatnya cakupan SL-DST, proporsi pasien pre-XDR di antara pasien yang
dilakukan pemeriksaan menurun menjadi 10% pada 2018 (dengan cakupan pemeriksaan 79%).
Keberhasilan ekspansi GeneXpert sebagai metode pemeriksaan terduga TB, pada tahun 2018,
rasio pasien dalam kelompok triase (sebagian besar didasarkan pada penentuan tingkat resistensi
Fluorogquinolone) adalah 90% menggunakan rejimen STR dibandingkan hanya 10% yang
menggunakan rejimen pengobatan konvensional.
Selama masa transisi (masih berlangsung pada 2019) beberapa pasien masih menerima rejimen
pengobatan konvensional yang berlangsung lebih lama.
Indonesia dinyatakan siap untuk
mengimplementasikan pengenalan OAT baru
Bedaquilline melalui beberapa peningkatan mutu
dalam pemeriksaan OAT lini kedua, proses
pengadaan obat, dan sistem pharmacovigilance,
berkoordinasi dengan BP POM. Bedaquilline akan
diperkenalkan secara bertahap, mulai April 2015 di
3 pusat layanan TBRO yaitu RS Persahabatan, RS dr.
Hasan Sadikin dan RS dr. Soetomo untuk total
kohort 100 pasien. Pengenalan Bedaquiline
dilakukan bersama dengan pengadaan 2 obat
Clofazimine dan Linezolid.
Selama implementasi pertama, Subdit TB didukung
oleh CTB mengembangkan kriteria inklusi untuk
Bedaquiline dan obat baru yang digunakan, yang
dinyatakan dalam “Pedoman teknis pengobatan TB
dengan obat baru di pusat pengobatan TB”
Gambar 21. Sampul depan buku “Pedoman teknis
pengobatan TBRO dengan OAT baru di faskes
layanann TBRO”
63%
72%
64%
79%
1% 2% 2% 1%
16% 17% 16%
7%
3% 6% 4% 2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2015 2016 2017 2018
SL DST coverage pre XDR KM pre XDR Am preXDR FQ XDR
Sumber: subdit TB 2019
Gambar 20. Cakupan triase SL-DT pada pasien TBRO, 2015-2018

PMDT
35
RS layanan TBRO pasca lokakarya
pedoman nasional penggunaan STR
menigkat pesat dari 9 faskes menjadi 25
faskes di wilayah dukungan CTB pada
tahun 2018 dimana sebelumnya TAK
tidak percaya diri karena tidak
tersedianya mesin EKG dan kurang
berpengalaman dalam menggunakan
OAT baru (Tabel 9)
Tabel 9. Layanan TBRO yang menggunakan OAT baru Bedaquiline
Provinsi
2016 2017 2018 2019
Layanan
TBRO
Layanan TBRO
dengan Bdq
Layanan
TBRO
Layanan TBRO
dengan Bdq
Layanan
TBRO
Layanan TBRO
dengan Bdq
Layanan
TBRO
Layanan TBRO
dengan Bdq
Sumatera
Utara
1
0
1
0
2
1 (50%)
18
4 (22%)
DKI Jakarta 1 1 (100%) 2 2 (100%) 5 4 (80%) 7 5 (71%)
Jawa Barat 4 1 (25%) 4 2 (50%) 4 2 (50%) 5 4 (80%)
Jawa Tengah 2 0 3 0 5 1 (20%) 7 4 (57%)
Jawa Timur 5 1 (20%) 7 1 (14%) 10 1 (10%) 10 6 (60%)
Papua 3 0 4 0 5 0 7 2 (29%)
Total CTB 16 3 (19%) 21 5 (24%) 31 9 (29%) 54 25(46%)
INDONESIA 47 3 (6%) 58 5 (9%) 92 10 (11%) 140 38(27%)
Sumber: e TB Manager akses April 2019
Pada tahun 2015, bekerja sama dengan NPVC, CTB mendukung Subdit TB dalam pengenalan
Bedaquilline. CTB memberikan bantuan teknis untuk uji coba perdana, pengembangan
instrument kohort eTB manager, dan kunjungan pengawasan ke pusat layanan TBRO. Pada
mulanaya Bedaquilline hanya tersedia di 3 faskes, namun dengan dukungan CTB, penggunaan
Bedaquilline diperluas ke 52 faskes layanan TBRO pada tahun 2019, di mana 29 faskes berada
di provinsi yang didukung CTB. Per April 2019, ada 694 pasien yang menerima Bedaquilline
secara nasional.
Hasil uji coba Bedaquilline dari 120 pasien pertama menunjukkan sebagai berikut:
• 106 pasien bertahan dalam kohort pengobatan selama lebih dari satu bulan
• Hasil akhir pengobatan tersedia untuk 86 pasien (81%):
• 51 pasien (59%) memiliki hasil pengobatan yang baik (47 sembuh, 4 perawatan selesai)
• Sembilan pasien (10%) meninggal saat menjalani perawatan
• 18 pasien (21%) mangkir
• Pengobatan gagal pada delapan (9%) pasien.
Meskipun jumlahnya kecil, hasil pengobatan lebih buruk untuk pasien dengan (pra) XDR-TB,
keberhasilan pengobatan tetap di bawah 50%, karena lebih banyak kegagalan pengobatan dan
mangkir sekitar 20%. Ada 285 efek samping yang dilaporkan di antara 120 pasien dimana 77
Implementasi Bedaquiline pada awalnya cukup lambat karena
beberapa faktor:
• Pedoman sudah selesai, belum dirilis secara resmi
• Beberapa dokter meminta pelatihan klinis komprehensif tentang
penggunaan OAT baru (merancang rejimen individual)
• Dokter lebih percaya diri untuk menggunakan rejimen
konvensional daripada OAT baru
• Kekhawatiran akan efek samping
• Ketersediaan mesin EKG

PMDT
36
(27%) di antaranya adalah efek samping serius. Jumlah efek samping per pasien berkisar antara
0-14, dengan 99 (83%) pasien mengalami setidaknya satu efek samping, dengan rata-rata 2,4
efek samping. Lima puluh satu pasien (42,5%) mengalami setidaknya satu efek samping serius,
dengan maksimal 5 efek samaping serius dialami satu pasien.
Manajemen Efek Samping Obat secara Aktif (Active Drug Safety and Monitoring / aDSM)
Pada bulan Agustus 2017, bersamaan dengan diperkenalkannya STR di Indonesia, manajemen
ESO secara aktif (aDSM) juga diperkenalkan. Bekerjasama dengan Badan POM, CTB terlibat
dalam mengembangkan pedoman implementasi aDSM, sistem pelaporan ESO, pelatihan tenaga
kesehatan (dokter, perawat, apoteker) di kabupaten dan provinsi yang didukung CTB, serta
penilaian kausalitas efek samping OAT. Sejak 2017, Indonesia telah menerapkan aDSM untuk
semua pasien TBRO yang sedang menjalani pengobatan. Pada bulan Maret 2019, CTB
mendukung Subdit TB dalam pelaksanaan pertemuan evaluasi implementasi MESO aktif di
tingkat nasional. Per Februari 2019, 49 efek samping serius dilaporkan ke Badan POM dari 14
rumah sakit TBRO, dimana 12 RS yang melaporkan berada di provinsi dukungan CTB.
Implementasi Paduan Pengobatan Jangka Pendek/Shorter Treatment Regimen (STR)
Menindaklanjuti rekomendasi WHO mengenai penggunaan paduan pengobatan TB RO jangka
pendek (shorter treatment regimen / STR), pada bulan Mei 2016, CTB memfasilitasi pertemuan
pengenalan STR. Pertemuan dihadiri oleh perwakilan dari pemangku kepentingan meliputi subdit
TB, manajemen Kemenkes, Farmasi, BP POM, komite ahli TB, pusat layanan TBRO dan WHO.
Sumber: Subdit TB saat evaluasi STR
Gambar 22. Pengobatan STR dibadningkan dengan pengobatan individu
Setelah mempersiapkan pedoman dan materi teknis, bersama dengan Global Fund, CTB
mendukung Subdit TB dalam pelaksanaan lokakarya diseminasi STR kepada 45 tim pengobatan
TBRO (TAK, Perawat dan staf DKP). Pasien pertama yang menggunakan pengobatan STR
252 (24%)
2245
(52%)
801 (76%)
2072
(48%)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Sep - Des 2017 2018
STR Individual

PMDT
37
dimulai pada bulan September 2017. Berdasarkan kriteria kelayakan, diperkirakan 80% pasien
TBRO di Indonesia memenuhi syarat untuk STR, oleh karena itu Subdit TB menetapkan target
secara bertahap sehingga 80% pasien TBRO mendapatkan pengobatan dengan paduan jangka
pendek.
Proporsi pasien yang menggunakan paduan jangka pendek menunjukkan tren yang meningkat
dibandingkan dengan paduan individual. Hal ini berkorelasi dengan meningkatnya jumlah faskes
layanan pengobatan TBRO yang menyediakan paduan jangka pendek (Gambar 23. Sejak
diperkenalkan pada September 2017, proporsi kumulatif pasien yang menggunakan STR adalah
42% pada akhir Maret 2019. Pengobatan dengan obat baru Bedaquilline atau Delamanid juga
meningkat. Selama 2019, 95% dari pasien TBRO yang memulai pengobatan di kabupaten/kota
dukungan CTB telah melakukan tes SL-LPA, dibandingkan dengan kabupaten/kota lain yaitu 10-
25%.
Sumber: e TB Manager 12 April 2019
Gambar 23. Tren per triwulan pengobatan menggunakan rejimen STR, Bedaquilline, Delamanide
dibandingkan dengan rejimen individual, Sep 2017-Mar 2019
Di tingkat provinsi, persentase penggunaan Bedaquilline dan STR di DKI Jakarta, Jawa Barat,
Jawa Tengah, Papua dan Sumatera Utara meningkat dari tahun ke tahun. Di Jawa Timur, jumlah
pasien yang menggunakan Bedaquilline juga meningkat, meskipun secara total peningkatan
yang signifikan ditunjukkan pada pasien dengan STR, yang sejalan dengan algoritma
pengobatan TBRO nasional sehingga semua pasien yang memenuhi syarat STR harus
mendapatkan rejimen STR. Peningkatan penggunaan Delamanid ditunjukkan di DKI Jakarta,
Jawa Barat, dan Papua. Tantangan dalam implementasi Delamanid berkaitan dengan
penyebaran informasi terkait obat baru dan pengalaman yang masih kurang sehingga
menyebabkan klinisi tidak terlalu percaya diri.
Dalam pengenalan awal STR, diharapkan bahwa durasi pengobatan TBRO yang lebih pendek
akan meningkatkan tingkat keberhasilan pengobatan, tetapi berdasarkan evaluasi Subdit TB hasil
pengobatan sama baik menggunakan STR maupun paduan individual di tingkat nasional. Hal ini
menunjukkan bahwa tidak hanya durasi pengobatan dan paduan pengobatan saja yang
0
20
40
60
80
100
120
140
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
Jul-Sep 2017 Oct-Dec 2017 Jan-Mar 2018 Apr-Jun 2018 Jul-Sep 2018 Oct-Dec 2018 Jan-Mar 2019
#
STR
treatment
initiation
sites
#
DR-TB
patients
enroll
on
treatment
Number of patients enrolled on DLM Number of patients enrolled on BDQ
Number of patients enrolled on STR Number of patients enrolled on Conventional 20mo regimen
Number of STR treatment sites

PMDT
38
memengaruhi keberhasilan pengobatan, namun terdapat faktor lain yang juga harus
dipertimbakangkan untuk menurunkan angka pasien mangkir dan tingkat kematian seperti efek
samping, kehilangan pendapatan dan stigma.
Sumber: Subdit TB
Gambar 24. Hasil pengobatan pasien yang menggunakan STR dan pengobatan konvensioanl (kohort
2016)
Berdasarkan evaluasi Subdit TB tahun 2017 pada pasien STR, menunjukkan bahwa durasi
pengobatan tidak benar-benar memengaruhi tingkat keberhasilan pengobatan, karena sebagian
besar pasien mangkir pada bulan pertama pengobatan. Edukasi dan dukungan yang baik harus
diberikan secara intensif sebelum memulai pengobatan dan dilakukan secara berkesinambungan
selama layanan, selain itu manajemen awal efek samping juga penting untuk kenyamanan
pasien.
43%
8% 7%
14%
24%
0% 2% 2%
42%
6%
3%
17%
26%
0%
2% 3%
STR (2017) Conventional (2016)
".. edukasi dan persiapan yang baik sebelum layanan sangat penting bagi pasien untuk membuat keputusan
dan berkomitmen untuk menyelesaikan layanan mereka ..."
(Tim Ahli Klinis, DKI Jakarta)

PMDT
39
Sumber: Subdit TB
Gambar 25. Pola pasien mangkir berdasarkan durasi pengobatan (bulan)
Menurut seorang perawat Puskesmas di DKI Jakarta, secara umum, penerapan STR menunjukkan
hasil yang baik, pasien lebih memilih durasi yang lebih pendek, dan akibatnya, angka mangkir
lebih rendah. Namun, tantangan untuk STR dan obat baru lainnya adalah dibutuhkan waktu
sekitar dua bulan untuk mengetahui hasil SL-DST, tes SL-DST, dimana tes tersebut masih
mengunakan media padat (MGIT). Meskipun persiapan untuk SL-LPA yang menggunakan
media cari dengan hasil yang lebih cepat telah dimulai sebelum STR diperkenalkan, namun
implementasinya baru bersamaan dengan dimulainya STR. Evaluasi Subdit TB menunjukkan
bahwa 11/16 pasien STR yang mengalami kegagalan pengobatan tidak memenuhi syarat untuk
STR karena DST telah menunjukkan resistensi terhadap Fluoroquinolone yang merupakan OAT
lini kedua yang dapat disuntikkan.
Meskipun kemajuan besar telah dibuat, tantangan yang diidentifikasi adalah terbatasnya akses
SL-LPA, dimana pada pertengahan 2018 layanan SL-LPA baru mencapai tiga laboratorium yaitu
Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UI, RS Persahabatan, dan BBLK Surabaya.
Sayangnya tidak semuanya memiliki kemudahan akses ke layanan tersebut, sampai pada triwulan
ketiga 2018, hanya 28% pasien yang melakukan pemeriksaan SL-LPA. Pada tahun 2019
meningkat menjadi 95% di kabupaten/kota dukungan CTB dibandingkan dengan 10-25% di
kabupaten lain (Gambar 26). Saat ini, Subdit TB telah dapat memperluas layanan SL-LPA menjadi
7 laboratorium dengan tambahan layanan SL-LPA di RS Kariadi Semarang, Universitas
Hasanuddin Makassar, BBLK Palembang, dan BLK Jawa Barat. Pada prinsipnya, kapasitas saat ini
cukup jika transportasi spesimen ke pusat layanan SL-LPA dapat diatur dengan baik.
Gambar 26. Persentase TBRO yang dipersiksa SL-LPA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
50
100
150
200
250
300
350
2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2
notified RR TB with SL LPA (16 CTB Districts) notified RR TB with SL LPA (Non CTB Districts)
notified RR TB with SL LPA (Non CTB Provinces) % of notified RR TB tested w SL LPA (16 CTB Districts)
% of notified RR TB tested w SL LPA (Non CTB Districts) % of notified RR TB tested w SL LPA (Non CTB Provinces)

PMDT
40
Tantangan Implementasi Obat TBRO Baru dan STR
Tantangan utama adalah transportasi spesimen ke laboratorium SL-LPA untuk memfasilitasi
akses diagnosis sesuai konsep triase yang diinisiasi CTB agar dapat ditetapkan rejimen OAT TBRO
yang sesuai.
Tantangan lain berkaitan dengan ketersediaan obat, sehingga terdapat lebih banyak obat pilihan
sehingga meminimalisir kerumitan manajemen rejimen obat TBRO yang cukup kompleks.
Tantangan berikutnya adalah ketidakakuratan data di ETB manager dalam pencatatan dan
pelaporan rejimen awal pengobatan TBRO dan efek samping pengobatan TBRO. Hal ini
mengakibatkan terganggunya penyediaan obat di setiap pusat layanan TBRO sehingga
mengakibatkan pembelian rejimen obat TBRO oleh Subdit TB dan Global Drug Facility (GDF)
menjadi terganggu dan tidak up to date.
PEMBELAJARAN PRAKTIK BAIK
Beberapa pembelajaran praktik baik yang tentu saja dapat dipraktikkan di faskes kabupaten/kota
lain adalah sebagai berikut:
• Implementasi rutin instrumen peningkatan kualitas layanan TBRO dengan penetapan
metode benchmarking dan audit klinis sebagai instrumen pengawasan oleh DKP/DKK yang
dilakukan setidaknya setahun sekali di setiap faskes layanan TBRO terbukti meningkatkan
komitmen faskes layanan TBRO dalam penilaian mandiri dan meningkatkan kuliatas layanan
TBRO di faskesnya masing-masing.
• Kerjasama DKP dengan dengan organisasi profesional dalam meningkatkan kapasitas SDM
layanan TBRO secara berkelanjutan sangat penting untuk dilakukan (misal pelatihan
penyegaran tentang manajemen pengobatan TBRO)
• Peran seorang koordinator untuk mengatur kegiatan QI secara rutin dan menindaklanjuti
rencana peningkatannya, termasuk tinjauan klinis mini kohort setiap bulan di setiap faskes
layanan TBRO terbukti efektif seperti yang telah diinisiasi CTB di wilayah binaannya.
• Pendanaan lokal sangat diperlukan untuk kelancaran implementasi MICA di seluruh
kabupaten secara rutin termasuk pemantauan rencanan tindak lanjut oleh Puskesmas,
organisasi pasien dan OMS
• Adanya pedoman untuk memperkuat kapasitas petugas kesehatan dalam memberikan
konseling bagi pasien TBRO, memastikan konseling dilakukan dengan baik, baik pada awal
pengobatan dan selama perawatan. Untuk melibatkan psikolog atau konselor terlatih,
termasuk pengenalan materi KIE tentang penyakit TBRO dan pengobatan untuk setiap
pasien perlu diperbarui sesuai perkembangan.
• Organisasi pasien/OMS/kader terbukti memperkuat dukungan pengobatan pasien TBRO
segera setelah pasien terdiagnosis.
KESIMPULAN
Peningkatan Kualitas Layanan TBRO
- Pendekatan dukungan CTB dalam meningkatkan kualitas layanan TBRO (QIT) di Indonesia meliputi
benchmarking, audit klinis, mini-kohort dan MICA telah dimplemantasikan dengan hasil yang baik
di 6 provinsi dukungan CTB, dimana TAK menyatakan besarnya manfaat QIT dalam mengalisa
situasi layanan TB di faskesnya masing-masing sehingga dapat meninjau kesesuaiannya

PMDT
41
dengan kebijakan PMDT nasional saat ini dan untuk mengembangkan rencana perbaikan
kedepannya.
- Komitmen dari manajemen faskes layanan TBRO serta dukungan dari pihak eksternal faskes
meliputi TAK dari faskes lain, DKP/DKK hingga tingkat pusat sangat penting dalam
pencapaian standar penilaian kualitas layanan TBRO termasuk manajemen pasien. Selain itu
juga diperlukan untuk memonitor pelaksanaan rencana tindak lanjut yang telah ditetapkan.
- Berbagai faktor disinyalir menghambat peningkatan kualitas layanan TBRO baik dari internal
maupun eksternal. Faktor internal meliputi penilaian tidak rutin diimplementasikan akibat
tidak ada penanggung jawab penlaian QIT, kurangnya kapasitas personil dalam layanan
TBRO. Adapun faktor eksternal meliputi kebijakan BPJS, hubungan dengan DKP/DKK, dan
kapasitas puskesmas.
- Temuan utama dari penilaian QIT tersebut meliputi tidak diimplementasikan rencana tindak
lanujut yang sudah disepakati pada penilain perdana, kesenjangan dalam manajemen efek
samping dan komorbiditas, serta pengobatan yang tidak sesuai dengan pedoman nasional.
Perluasan layanan RO TB
- Perluasan layanan pengobatan TBRO sangat penting untuk memastikan akses ke yang terkonfirmasi
TBRO sehingga dapat mengurangi beban pusat layanan pengobatan TBRO yang ada
- Kebijakanyangkuat,pemantauanrutinterutamapadaawalpendirianlayananaTBROdaripemerintah
pusat dan daerahserta dukungan semua pihak daritingkat kabupaten, provinsihingga pusattermasuk
pihak donor seperti CTB sangat penting dalam mendukung perluasan layanan pengobatan TBRO
Penggunaan obat baru dan rejimen STR
- Rejimen pengobatan STR dan implementasi rejimen obat Baru diterapkan dengan baik di Indonesia.
- Penyebarluasan dan pembaruan rutin pedoman rejimen pengobatan kepada dokter penting untuk
meningkatkan kepercayaan klinisi dalam menggunakan STR dan obat /rejimen baru.
- Perlunya meningkatkan akes layanan pemeriksaan SL DST untuk semua pasien yang terkonfirmasi
TBRO dengan mempertimbangkan sistem rujukan yang berkualitas termasuk mempertimbangkan
akses geografis yang mudah untuk semua pusat layanan TBRO.
- Data pasien dan rejimen pengobatan yang valid dan aktual sangat penting untuk perencanaan yang
baik untuk memastikan ketersediaan obat
REKOMENDASI
Implementasi Instrumen Peningkatan Kualitas Faskes Layanan TBRO
Kemenkes termasuk Subdit TB:
1. Melakukan supervisi untuk mengkonfirmasi temuan penilaian mandiri faskes layanan TBRO
di RS menggunakan instrumen dimana kegiatan ini juga dapat digabungkan dengan audit
klinis atau tinjauan kasus mini kohort.
2. Memperjelas definisi operasional untuk kesimpulan penilaian dari setiap standar dalam
instrumen benchmarking untuk kategori memenuhi standara hingga tidak memenuhi
standar.
3. Memastikan implementasi secara rutin dan menjadikan instrumen pengingkatan kualitas
layanan TBRO dan audit klinis sebagai alat supervise layanan TBRO oleh DKP/DKK, yang
dilakukan setidaknya setahun sekali di setiap sentra layanan TBRO.

PMDT
42
4. Meningkatkan implementasi MICA ke 100% provinsi dan kabupaten, dengan pendanaan
domestik untuk implementasi MICA rutin dan tindakan tindak lanjut oleh pusat-pusat
Puskesmas, kelompok dukungan pasien dan OMS
5. Mengembangkan panduan untuk memperkuat kapasitas petugas kesehatan dalam
memberikan konseling untuk pasien DR-TB, memastikan konseling dilakukan dengan baik,
baik pada awal pengobatan dan selama perawatan. Untuk melibatkan psikolog atau
konselor terlatih adalah suatu pilihan, termasuk pengenalan materi pendidikan tentang
penyakit DR-TB dan pengobatan untuk setiap pasien (yaitu, bahan yang dikembangkan oleh
CTB ---- menyediakan tautan).
Dinas Kesehatan Provinsi:
1. DKP perlu mendorong manajemen RS untuk melaksanakan kegiatan peningkatan kualitas
layanan TBRO secara rutin dan memberikan dukungan berkesinmabungan dalam mengatasi
temuan yang telah diidentifikasi.
2. DKP bekerja sama dengan organisasi profesional memberikan peningkatan kapasitas yang
berkelanjutan (misal pelatihan penyegaran tentang pengobatan TBRO, manajemen kejadian
buruk) untuk semua petugas kesehatan yang merawat pasien TBRO.
Dinas Kesehatan Kabupaten:
1. Untuk memastikan dukungan psikososial dan ekonomi yang cukup disediakan untuk semua
pasien TBRO
2. Untuk memperkuat hubungan rumah sakit TBRO dengan pusat-pusat kesehatan, Kantor
Kesehatan, petugas kesehatan masyarakat dan pemangku kepentingan terkait (mis., BPJS),
terutama dalam pemantauan perawatan pasien, manajemen kejadian buruk, dan
menyediakan dukungan untuk pasien
Faskes layanan TBRO:
1. Faskes layanan TBRO menetapkan satu orang penanggungjawab sebagai koordinator
untuk mengatur kegiatan peningkatan kualitas layanan TBRO secara rutin dan
menindaklanjuti rencana kegiatan untuk meningkatkan standar layanan sesuai pedoman
nasional layanan TBRO, termasuk tinjauan kasus/mini kohort setiap bulan.
Implementasi MICA
Kemenkes Termasuk Subdit TB:
1. Meningkatkan implementasi MICA secara rutin ke seluruh kabupaten dan provinsi, dengan
pendanaan lokal termasuk perencanaan tindak lanjut Puskesmas, oraganisasi pasien dan
OMS.
2. Mengembangkan panduan untuk memperkuat kapasitas petugas kesehatan dalam
memberikan konseling untuk pasien TBRO, memastikan konseling dilakukan dengan baik,
mulai dari awal pengobatan dan selama perawatan. Pelibatan psikolog atau konselor terlatih
juga dapat dilakukan, termasuk pengenalan materi pendidikan tentang penyakit TBRO dan
pengobatan untuk setiap pasien.

PMDT
43
Dinas Kesehatan Provinsi:
1. Meningkatkan implementasi MICA secara rutin ke seluruh kabupaten dan provinsi, dengan
pendanaan lokal termasuk perencanaan tindak lanjut Puskesmas, oraganisasi pasien dan
OMS. pengoba
2. Mempercepat ekspansi jejaring pusat layanan TBRO dan desentralisasi pengobatan TBRO,
terutama di kabupaten dengan jumlah pasien TBRO yang tinggi.
Dinas Kesehatan Kabupaten:
1. Menindaklanjuti hasil implementasi MICA terkait enrollment dan kepatuhan pengobatan.
2. Memperluas ketersediaan organisasi pasien atau petugas kesehatan masyarakat atau kader
untuk memberikan dukungan untuk pengobatan DR-TB pasien segera setelah pasien
didiagnosis.
3. Memperkuat mekanisme dukungan organisasi pasien/OMS termasuk
tindaklanjutnya dengan memastikan setiap Puskesmas memiliki sumber daya dan
komitmen yang kuat untuk menindaklanjuti pasien yang belum memulai
pengobatan atau mangkir.
4. Untuk memastikan informasi yang lengkap dan valid dari pasien TBRO termasuk nomor
telepon yang digunakan untuk pendaftaran pasien di faskes layanan TBRO termasuk di
temapt pemeriksaan GeneXpert.
Ekspansi layanan TBRO
Subdit TB dan Dinas Kesehatan Provinsi
1. Mengembangkan rencana ekspansi layanan TBRO berdasarkan analisa situasi untuk
memenuhi capaian minimum satu pusat layanan TBRO di setiap kabupaten, termasuk:
- Dukungan kebijakan dan anggaran yang kuat untuk semua faskes layanan TBRO
- Pengawasan teknis selama implementasi awal layanan TBRO
- Mengeksploarasi sumber dana yang tersedia dari pemerintah dan di luar pemerintah
untuk menyiapkan faskes layanan TBRO
2. Perkuat pemantauan rutin terhadap ekspansi dan implementasi layanan TBRO dari tingkat
pusat, provinsi hingga kabupaten
3. Meningkatkan kapasitas layanan TBRO dengan metode yang lebih praktis seperti pelatihan
kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Menindaklanjuti dukungan payung hukum yang telah ditetapkan seperti Surat Gubernur di
Jawa Timur dan DKI Jakarta, umpan balik surat dari RS di Jawa Tengah, dll.
Penggunaan OAT Baru dan Rejimen STR
Kemenkes termasuk NTP:
1. Penyebaran informasi yang cepat dan terstruktur untuk meningkatkan kapasitas dokter
dalam meresepkan dan mengelola Obat / Regimen Baru
2. Pemantauan teratur penggunaan eTB-manajer sangat penting untuk memastikan bahwa
semua pusat pengobatan DR-TB memperbarui data pasien dan rejimen pengobatan secara
teratur (pusat - provinsi - rumah sakit)

Pmdt laporan teknis ctb

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Pmdt laporan teknis ctb

Similar to Pmdt laporan teknis ctb (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Pmdt laporan teknis ctb