Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil akhir pengobatan pasien tuberkulosis yang pindah dari fasilitas kesehatan asal. Formulir ini mencatat informasi pasien seperti nama, umur, alamat, dan jenis pengobatan serta hasil akhir pengobatan berupa sembuh, gagal, meninggal, atau pindah.

1. FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN
DARI PASIEN TB PINDAHAN
Nama Pasien (sesuai dengan TB.09) : …………………………………
Umur: ……tahun. Kelamin : L  / P 
Alamat asal (sesuai dengan TB.09): ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
No. Reg. TB. Kabupaten asal pasien (sesuai dengan TB.09): ……………………………………………….
Tanggal mulai berobat ditempat asal (sesuai dengan TB.09) : ……………………………………………….
Jenis pengobatan:  Kategori 1  Kategori 2  Kategori Anak
 Lain-lain, sebutkan ................................
Hasil Akhir Pengobatan:
Sembuh Default / DO
Pengobatan Lengkap Gagal
Meninggal Pindah
Keterangan: ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………, Tgl. ………………………….
__________________________
Nip.:
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Kepada Yth.:
…………………………………………….
..…………………………………………….
di - ______________________________
TB.10