FORM TB 13

1. 1
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten / Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT
KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) / Kombipak Bulan: ………… s/d …………
NO URAIAN
KATEGORI 1 KATEGORI 2 SISIPAN
KATEGORI
ANAK
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Stok pada hari
pertama triwulan
(Stok Awal)
2 Jumlah diterima
dalam triwulan
3 Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
(dalam triwulan)
4 Stok pada hari
terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total
Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(…………………………….) (…………………………………..)

2. 2
Laporan Rekapitulasi Triwulan Penerimaan Dan Pemakaian OAT Kabupaten/ Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN REKAPITULASI TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT
KABUPATEN/KOTA
Propinsi : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) / Kombipak Bulan: ………… s/d …………
NO
NAMA
KAB/KOTA
KATEGORI 1 KATEGORI 2 SISIPAN
KATEGORI
ANAK
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
Jumlah
Tgl
Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Kab/Kota
…………………
2 Kab/Kota
…………………
3 Kab/Kota
…………………
4
dst.
…
Instalasi
Farmasi Prov.
Total
Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(…………………………….) (…………………………………..)