1. PROGRAM TB NASIONAL
TB.
04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun
No.Re
g Lab.
NomorIdentita
sSediaan
TanggalSedia
anDiterima
Tanggalperi
ksa
NamaLengka
pPasien
Um
ur Alamatlen
gkap
Na
ma
UP
K
Alasanpemeriksa
an
Hasilpemeriks
aan Tandata
ngan
Keteran
gan
Untuk
diagn
osis
Untuk
tindakla
njut
L P S P S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan:
No. identitassediaandahak : Tulissesuaidengan form TB.05.
Alasanpemeriksaan : Tulissesuaikodehurufidentitassediaan/ jenispemeriksaan.
Hasilpemeriksaan : Tulishasilpembacaansediaansesuaikolomnya, neguntuknegatifdan 1+, 2+ dstuntukhasilpositif,
S untukdahaksewaktupertama, P untukdahakpagidan S untukdahaksewaktukedua.
Nomor Register Laboratorium : Tulisnomor register Lab. dengan 3 digit, mulaidengan 001 padasetiappermulaantahunanggarandantulisberurutanberdasarkan
tanggalpemeriksaan.
