FORM TB 09 REVISI

1. FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim: …………….…………………………Telp…………………………
Nama Instansi yang dituju: …….……………………………….…………….……………
Nama Pasien: ….………………………………. Umur: ….… thn. Jenis kelamin: L / P
Alamat lengkap: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
No. Reg. TB. Kabupaten: ……………….. Tanggal mulai berobat: …………………………
Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:
 Kategori 1  Kasus Baru (BTA Positif)
 Kategori 2  Kasus Kambuh/Default/Gagal
 Kategori Anak  Lain-lain(a.l. Kronik)
 Lain-lain, sebutkan ............  Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
 Pindahan
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
- Tahap intensif : ……………………………………………………..
- Tahap lanjutan : ……………………………………………………..
Pemeriksaan ulang dahak terakhir Tanggal: ………………………. Hasil: ……………….
…………………….., Tgl. ………………….
(______________________)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama Pasien: ………………………………………………. No. Reg. TB. Kab/Kota: …….….
Umur: …………….. tahun. Jenis kelamin: L / P.
Tanggal pasien melapor: ……………………………….…………………………………...
Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru):
……………………………………………………………….Telp……………………….…….
……………………….., Tgl. ………………….
(_________________________)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.09