Dokumen tersebut merupakan contoh format pengkajian resep obat di puskesmas yang mencakup persyaratan administrasi, farmasi, dan klinis. Persyaratan administrasi meliputi identitas pasien dan dokter. Persyaratan farmasi meliputi nama obat, dosis, cara pemakaian. Persyaratan klinis meliputi indikasi, mekanisme kerja, efek samping obat. Dokumen ini digunakan untuk menilai kesesuaian resep obat berdasarkan literatur.

1. MASUKAN FOTO RESEP DALAM KOTAK INI
Berikut adalah resep di Puskesmas ………………(diisi
sesuai sampel resep peserta)
Dengan diagnosis ………………………. (diisi)
1. Proses pengkajian resep dimulai dari :
a. Persyaratan administrative
b. Persyaratan farmasetika
c. Persyaratan klinis
NAMA :
KELAS :

2. Persyaratan Administrasi
Persyaratan Farmasetik
Persyaratan Klinis
PENGKAJIAN RESEP

3. Berdasarkan PMK 74 tahun 2016
Kelengkapan Administratif Keterangan
Kejalasan tulisan
Nama Dokter
SIP dan Paraf dokter
Alamat Dokter
Tanggal Penulisan resep
Klinik/ unit asal order dokter
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Alamat Pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Berat Badan Pasien (Anak)
Riwayat alergi
Obat:
Tidak/ Ada
Nama Obat
Masukan gambar resep dalam kotak ini

4. Kelengkapan Keterangan
Nama Dokter
SIP Dokter
Alamat Dokter
Tanggal Penulisan Resep
TTD/Paraf Dokter
Nama Pasien
Alamat Pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Berat Badan Pasien
Nama Obat

5. Kelengkapan Ada/Tidak Keterangan
Nama Obat dan bentuk sediaan
Potensi
Dosis dan Jumlah yang diminta
Cara Pemberian yang jelas
Aturan Pakai

6. Stabilitas
Inkompatibilitas
Cara Penggunaan
Lama Pemakaian
Ketersediaan Perbekalan Farmasi

8. Komposisi
Golongan
Indikasi
Dosis
Cara Pemberian
Mekanisme Kerja
Efek Samping

9. Kontraindikasi
Interaksi Obat
Efek alergi
Duplikasi

10. Komposisi
Golongan
Indikasi
Dosis
Cara Pemberian
Mekanisme Kerja
Efek Samping

11. Kontraindikasi
Interaksi Obat
Efek alergi -
Duplikasi -

12. Nama obat
Dosis pada resep Dosis pada Literatur
Kesimpulan
sesuai/tidak sesuai
Kesesuaian Dosis

14. Jenis DRP Penilaian Keterangan
Butuh obat (indikasi tidak diobati)
Obat tidak perlu (penggunaan obat tanpa
indikasi)
Dosis rendah
Dosis tinggi
Efek samping/ Reeaksi Obat merugikan
Interaksi obat
Ketidakpatuhan pengobatan
Pemilihan obat yang tidak tepat
Obat dengan indikasi yang sama