1. Telp : 085648381992. Email : klinikasysyifamedika@gmail.com
Menuju Sehat Bersama
Jl. Wirun Purworejo, KM. 1, Wirun, Kutoarjo, Purworejo
-
Pemeriksa : Tgl :
Pro Umur Th
Alamat : BB : Kg
Alergi Obat : Tidak/ Ya ………………………….......……......................
IV. PIO
Nama dan indikasi
Aturan dan cara pakai
Efek samping
……………………………
Tindak Lanjut :
I. Telaah Administrasi
Nama, SIP & Paraf Penulis Resep
Nama Pasien
Umur Pasien
Alamat Pasien
Tanggal resep
II. Telaah Farmase s
Nama dan Jenis Obat
Kekuatan sediaan
Jumlah Obat
Aturan dan cara pakai
Stabilitas
: :
III.Telaah Klinis
Indikasi
Dosis
Alergi
ESO
Interaksi Obat
Kontra indikasi
Yang menyiapkan Yang menyerahkan Yang menerima
R/
Telp : 085648381992. Email : klinikasysyifamedika@gmail.com
Menuju Sehat Bersama
Jl. Wirun Purworejo, KM. 1, Wirun, Kutoarjo, Purworejo
-
Pemeriksa : Tgl :
Pro Umur Th
Alamat : BB : Kg
Alergi Obat : Tidak/ Ya ………………………….......……......................
IV. PIO
Nama dan indikasi
Aturan dan cara pakai
Efek samping
……………………………
Tindak Lanjut :
I. Telaah Administrasi
Nama, SIP & Paraf Penulis Resep
Nama Pasien
Umur Pasien
Alamat Pasien
Tanggal resep
II. Telaah Farmase s
Nama dan Jenis Obat
Kekuatan sediaan
Jumlah Obat
Aturan dan cara pakai
Stabilitas
: :
III.Telaah Klinis
Indikasi
Dosis
Alergi
ESO
Interaksi Obat
Kontra indikasi
Yang menyiapkan Yang menyerahkan Yang menerima
R/
Telp : 085648381992. Email : klinikasysyifamedika@gmail.com
Menuju Sehat Bersama
Jl. Wirun Purworejo, KM. 1, Wirun, Kutoarjo, Purworejo
-
Pemeriksa : Tgl :
Pro Umur Th
Alamat : BB : Kg
Alergi Obat : Tidak/ Ya ………………………….......……......................
IV. PIO
Nama dan indikasi
Aturan dan cara pakai
Efek samping
……………………………
Tindak Lanjut :
I. Telaah Administrasi
Nama, SIP & Paraf Penulis Resep
Nama Pasien
Umur Pasien
Alamat Pasien
Tanggal resep
II. Telaah Farmase s
Nama dan Jenis Obat
Kekuatan sediaan
Jumlah Obat
Aturan dan cara pakai
Stabilitas
: :
III.Telaah Klinis
Indikasi
Dosis
Alergi
ESO
Interaksi Obat
Kontra indikasi
Yang menyiapkan Yang menyerahkan Yang menerima
R/
