An Evidence-Based Case Report (EBCR) slideshow about the efficacy of Lactobacillus for diarrhea in children. I made this during the pediatric rotation.

1. EBCR:
Penggunaan Lactobacillus acidophilus
utk mempercepat penyembuhan diare
pada anak
Ikhsan*, Devaera Yǂ
* Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
ǂ Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

2. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Ilustrasi kasus
• An. R, ♂, usia 2 bln, BAB cair sejak 10 hari SMRS (warna
kuning, 2-8 x/hari, lendir disertai lendir, tanpa darah) demam,
mual, muntah disangkal. Nafsu makan baik, penurunan BB
500 g (7 kg  6,5 kg). Saat pemeriksaan pasien tampak ingin
minum, BAK lancar, warna kuning cerah, sering.
• 1 bulan SMRS diare berair, frekuensi >3 kali/hari, namun
sembuh dalam 1 hari saja. tidak ada riwayat BAB berdarah
• Lahir cukup bulan s.c. berat lahir 3300 g, langsung menangis,
tidak ada kelainan
• Hanya diberi asupan ASI sejak lahir ; sudah imunisasi BCG &
DTP. Sudah bisa tengkurap & mengangkat kepala. Tidak ada
anggota keluarga yang sedang sakit.

3. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Ilustrasi kasus
• PF: CM, TSS, kesan gizi cukup ( BB 6,5 kg; PB 62 cm)
kurva WHO >-1Z-score.TTV d.b.n. kedua mata agak
cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak anemis,
bibir lembab, mukosa bukal lembab, bising usus
meningkat, dan turgor kulit cukup.PF lainnya d.b.n.
Hasil lab d.b.n.
• Diagnosis: diare akut dehidrasi ringan sedang
• Tx bangsal : IVFD KAEN1B, Orezinc® 1x1 sachet/hari,
serta Lacto B® 2x1 sachet/hari.

4. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Latar Belakang
• Diare :
penyebab kematian pada anak
The World Health Report
2003, WHO, Geneva

5. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Latar Belakang
• Prinsip tatalaksana diare pada anak
– Nutrisi yang adekuat
– Rehidrasi sesuai derajat rehidrasi
– Pemberian zinc
– Pemakaian antibiotik tanpa indikasi
– Pemakaian adsorban (kaolin, pectin)
– Pemakain antimotilitas (loperamide)
– ? Pemakaian probiotik?

6. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Latar Belakang
• Probiotik?
• Lacto-B  Lactobacillus acidophilus
• MIMS: Treatment of diarrhoea and lactose
intolerance
Philips ML. Gut reaction:
Environmental effects on the human
microbiota. Environ Health Perspect.
2009; 117(5):A198-A205

7. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Pertanyaan Klinis
• Apakah penggunaan Lactobacillus acidophilus
dapat mempercepat penyembuhan diare pada
anak?
• P : Children with acute diarrhea
• I : Lactobacillus acidophilus
• C:• O : Healing/length of hospital stay/morbidity

8. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Metodologi
Kriteria eksklusi
buruk/kurang
– Tidak terdapat teks
lengkap yang gratis
– Level of evidence lebih
rendah
– Bukan artikel dalam 5
tahun terakhir
– Bukan pada manusia
– Bukan dalam bahasa
Kriteria inklusi
Inggris
– Bukan laporan
– Clinical trial atau
penelitian
Systematic Review
– Diare yang disebabkan
– Objek penelitian pada
infeksi bakteri
anak
– Objek penelitian
menderita gizi

9. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Alat pencarian

10. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Bagan Alir Penelusuran
Children with
acute diarrhoea
OR acute diarrhea
OR diarrhea
A
N
D
Lactobacillus
acidophilus OR
Lactobacillus
OR Probiotics
Length of
hospital stay OR
healing OR
morbidity
A
N
D
PubMed
MEDLINE
ScienceDirect
GoogleScholar
57
11
221
1200
English AND
Human
English NOT adult NOT
chronic NOT surgery
42
313

11. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Bagan Alir Penelusuran
Last 5 years
19
3
99
169
Clinical trial OR Systematic review
14
2
1
Relevancy: Screening Title & Abstract
PubMed : 8 RCT, 1 systematic review
MEDLINE : 2 RCT
SciDirect : 1 RCT
GoogleSccholar:3 RCT,1 sys review
20

12. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford
Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm. net/index.aspx?o=5653

13. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Hasil Pencarian

14. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Telaah Kritis
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels
of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
http://www.cebm. net/index.aspx?o=5653.
Komponen penilaian
Salari P, et.al
Applegate JA, et.al
1. PICO jelas
+
+
2. Missed literature
+ (English only)
- (All languanges)
Trials, children,
Uncontrolled, Different
goals
RCT, Anak <5 tahun, diare akut,
Outcome: mortality, hospitaliza
-tion, severity, duration
No breastfed, Not all etiology,
Antibiotic, Not probiotics alone
3. Kriteria inklusi &
eksklusi
4. Validitas literatur
5.Similar from each
study /Heterogenity
6. Pemaparan hasil
Jadad score (17)High(3)low GRADE guidelines (8)low/moderate
Cochrane Q-Test
Non-heterogen : durasi
demam (P = 0.7116)
Heterogen (P<0.0001)
Foster size plot + Funnel
bias plot
Durasi diare:
Average difference -14.0
Foster size plot

15. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Salari, et.al
• PICO jelas: P: diarrhea, I: probiotics, O: actual benefit  di
abstrak
• kriteria inklusi & ekslusi jelas  artikel berbahasa inggris saja
• 17/20 artikel berkualitas tinggi (Jadad Score >2)
• Foster plot (heterogenecity) & Funnel plot (Bias)
• Non-heterogen dan unlikely bias pada indikator durasi demam
saja (The Cochrane Q-test P = 0.7166)
• Heterogen (P<0.0001) : durasi diare, durasi muntah, jumlah
tinja, lama rawat inap
• Tidak ada bias finansial

16. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Applegate, et.al
• PICO jelas: P: diarrhea, I: probiotics, O: actual benefit  di
abstrak
• kriteria inklusi & ekslusi jelas  artikel berbahasa inggris saja
• artikel berkualitas low to moderate (GRADE guidelines)
• Foster plot (heterogenecity)
• Non-heterogen pada indikator durasi diare saja (low quality)
• Bill &Melinda Gates Foundation – UNICEF

17. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Salari, et.al
“there is still doubt and no sufficient evidence for the
efficacy of probiotics in different types of diarrhea in
children or adults”
Applegate, et.al
“there is no evidence for mortality. There is no evidence
for an effect on diarrhea hospitalizations. Diarrhea
duration & stool frequency are mild outcomes with low
& moderate/low quality evidence”

18. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Systematic Review Salari, et.al dibanding Applegate, et.al:
• Applegate, et.al tidak terbatas bahasa Inggris
• Salari et.al banyak artikel dengan kualitas Tinggi (17/20)  Jadad
score
• Applegate, et.al low /low to moderate quality (8)  GRADE
guidelines
• foster size plot & funnel bias plot pada Salari et.al
o Non-heterogen : durasi demam (Salari, et.al)& durasi diare
(Applegate, et.al)
o Tidak ada kecocokan untuk perubahan rawat inap
o Terdiri dari bebeberapa RCT dari beberapa wilayah dengan
beberapa macam pasien  sesuai dgn pasien

19. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Lacto-B® : Rp 140.000,00/box
isi 40 sachet
Orezinc® : Rp 10.000,00/box isi
10 sachet 10mg/sachet
Anak R penggunaan 10 hari
1x1 sachet Orezinc®  10 sachet
2x1 sachet Lacto-B®  20 sachet
-Orezinc® saja: Rp 10.000,00
-Orezinc®+Lacto-B® :
Rp 80.000,00-Rp 150.000,00
*http://apotik.berkahanugrah.net/
**MIMS Indonesia. "Lacto-B". 2013 (Disitasi : Okt 2013). Dapat diunduh dari:
http://www.mims.com/Indonesia/drug/info/Lacto-B/?q=Lacto-B&type=brief

20. Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Kesimpulan
Preparat oral probiotik Lactobacillus acidophilus:
• bermanfaat menurunkan durasi demam &
kemungkinan efek penurunan durasi diare.
• Tidak bermanfaat mempercepat
penyembuhan pasien/menurunkan lama
rawat inap
• Tidak harus diberikan pada pasien ini.

21. Daftar Pustaka
1. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea: a
manual for physicians and other senior health. 4th rev.
Geneva: WHO Press; 2005. p.3-16
2. World Health Organization. Pedoman pelayanan
kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di
kabupaten/WHO. Jakarta: WHO Indonesia; 2008. h.131-42
3. Sastroasmoro S, (ed.) et.al. Panduan pelayanan medis
departemen ilmu penyakit anak RSCM. Jakarta: RSCM;
2007.h.75-9
4. Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H.
Therapeutic Value of Zinc Supplementation in Acute and
Persistent Diarrhea: A Systematic Review.PLoS ONE. 2010;
5(4): e10386. doi:10.1371/journal.pone.0010386

22. Daftar Pustaka
5.
6.
7.
8.
Agustina R, Lukito W, Firmansyah A, Suhardjo HN, Murniati D,
Bindels J. The effect of early nutritional supplementation with a
mixture of probiotic, prebiotic fiber and micronutrients in infants
with acute diarrhea in Indonesia. Asia Pac. J. Clin. Nutr., 2007;
16(3), 435-42.
Lee MC, Lin LH, Hung KL, Wu HY: Oral bacterial therapy promotes
recovery from acute diarrhea in children. Acta Paediatr Taiwan.
2001; 42:301-305.
Misra S, Sabui TK, Pal NK. A randomized controlled trial to
evaluate the efficacy of Lactobacillus GG in infantile diarrhea. J.
Pediatr. 2009; 155:129-32
Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based
medicine: How to practice and teach it. 4th ed. Edinburgh:
Churchill-Livingstone Elsevier; 2011.p.98-108.

23. Daftar Pustaka
9. Medical Education Unit. Clinical epidemiology & evidenceased medicine 2011-2012 : Exercise book. Jakarta: MEU
FKUI; 2012.p.62-3.
10. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford
2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for EvidenceBased Medicine. http://www.cebm.
net/index.aspx?o=5653.
11. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and
systematic review on the effect of probiotics in acute
diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets.2012; 11(1):3–14
12. Jadad AR, et.al. McQuay. Assessing the quality of reports
of randomized clinical trials: Is blinding
necessary?.Control. Clin. Trials.1996;1(17):1-12

24. Daftar Pustaka
13. Applegate JA, Walker CLF, Ambikapathi R, Black RE.
Systematic review of probiotics for the treatment of
community-acquired acute diarrhea in children. BMC
Public Health. 2013; Suppl 3(13): S16
14. Moal VLL, Sarrazin-Davila LE, Servin AL. An experimental
study and a randomized double-blind placebo-controlled
clinical trial to evaluate the antisecretory activity of
Lactobacillus acidophilus strain LB against nonrotavirus
diarrhea. Pediatrics..2007;120:e795
15. Teran CG, Teran-Escalera CN, Villarroel P. Nitazoxanide vs
probiotics for the treatment of acute rotavirus diarrhea in
children: a randomized single-blind controlled trial in
Bolivian children. Int. J. Infect. Dis., 2009; 13, 518-23