materi keperawatan

1. 1. Pengumpulan Data
a.Biodata
1) Identitas klien
Nama :Tn “K”
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Makassar/indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln.Bonto nompo-Gowa
No.MR : 03 84 73
Diagnosa Medik : Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2013
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2013
2) Identitas penangggung
Nama : Ny “B”
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Bonto nompo-Gowa
Hubungan dengan klien : istri klien

2. b.Keluhan Utama
Sakit kepala
Riwayat Keluhan Utama:
Sakit kepala yang dialami ± 1 minggu yang lalu sebelum klien masuk
Rumah Sakit, disertai pusing, leher tegang seperti tertusuk-tusuk dan
penglihatan berkunang-kunang saat membuka mata atau berdiri. Nyeri
dirasakan secara mendadak dengan lokasi penyebaran diseluruh bagian
kepala, lamanya ± 20 menit, tingkat nyeri sedang dengan skala 4-5.
Faktor yang memperberat adalah jika klien berpikir serta melakukan
aktivitas, tetapi keluhan klien berkurang jika klien beristirahat.
Riwayat kesehatan
1). Riwayat Kesehataan Sekarang
Klien datang di Rumah Sakit Bhayangkara pada tanggal 20 Desember
2013 dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri ini dirasakan pada saat
beraktivitas tiba-tiba klien mengalami pusing, leher tegang dan
penglihatan berkunang-kunang. Sehingga klien diantar oleh
keluarganya ke Rumah Sakit Bhayangkara pada tanggal 20 desember
2013 pukul 20.30 diterima di IRD dan dirawat di Ruang perawatan
Rajawali kamar 2 pasang infus RL 20 tetes/i dengan terapi obat oral
tablet captopril, diazepam, dan obat analgetik asam mafenamat,
dengan TTV pada tanggal 20 desember 2013 yaitu TD

3. 200/100mmHg, N 90x/i, P 24x/i, dan S 36ºC. sebelum sakit BB =59
kg,selama sakit=56 kg,TB=157.
2). Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit Bhayangkara
sebanyak 2 kali. Pada tahun 2006 klien dirawat dengan keluhan
demam selama 1 minggu, dan pada tahun 2008 klien dirawat dengan
penyakit gastritis. Klien belum pernah di Rawat di Rumah Sakit
sebelumnya dengan penyakit yang sama dan baru mengalami
Hipertensi. Klien tidak ada riwayat alergi serta tidak ada
ketergantungan terhadap obat-obatan.

4. 3) Genogram
Keterangan:
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
------- : Tinggal Serumah
: Garis Keturunan
X : Meninggal
??
5964
38
2235
55
55
31 28

5. ? : Umur tidak di ketahui
G1 : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu telah
meninggal dunia pada usia lanjut dengan tidak
diketahui penyebabnya.
G2 : Bapak klien adalah anak kedua dari lima bersaudara.
Bapak klien maupun semua saudaranya sudah
meninggal dunia pada usia lanjut dengan tidak
diketahui penyebabnya, Ibu klien adalah anak
keempat dari delapan bersaudara. Semua saudara ibu
klien meninggal dunia pada usia lanjut dengan tidak
diketahui penyebabnya dan ibu klien meninggal
karena sakit perut.
G3 : Klien adalah anak keempat dari empat bersaudara dan
anak pertama dan ketiga meninggal karena
kecelakaan (ditikam). Saudara klien yang kedua
masih hidup dengan kondisi sehat. Dan sekarang
klien menderita penyakit hipertensi.
c.Riwayat Psikososial
1) Pola konsep diri
a) Citra diri
Klien merasa sadar dengan keadaan kesehatan yang dialami,
bahwa klien dalam keadaan sakit dan tidak mampu melakukan

6. aktivitas seperti biasanya, namun klien tetap bersabar dan
bersyukur terhadap apa yang diberikan oleh Allah SWT.
b) Peran diri
Tugas dan peran dalam keluarga yaitu klien sebagai kepala rumah
tangga. Pada saat ini klien tidak mampu mencari nafkah untuk
keluarganya. Tetapi peran klien digantikan oleh anaknya.
c) Ideal diri
Klien berharap agar dapat sembuh dan pulang ke rumah untuk
berkumpul bersama keluarganya.
d) Harga diri
Klien merasa sedih dengan keadaannya tapi klien berusaha untuk
tetap tabah dan sabar menghadapi semua,karena klien selalu
mendapatkan dorongan dari keluarganya
e) Identitas diri
Sebelum masuk rumah sakit, struktur dan posisi klien sebagai ibu
rumah tangga dan merawat anak-anaknya.
2) Pola Kognitif
Klien dan keluarga tidak tahu tentang penyakit klien sehingga mereka
sering bertanya-tanya tentang penyakitnya.
3) Pola Koping
Klien hanya pasrah saja dengan penyakitnya dan semuanya diserahkan
kepada ALLAH swt.

7. 4) Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi baik dengan perawat, tenaga medis, keluarga
dan orang lain.
d. Riwayat Spiritual
1) Ketaatan klien beribadah
Klien beragama Islam dan rajin shalat lima waktu,dan pada saat klien
sakit klien tetap melaksanakan shalat 5 waktu dan melakukannya di
tempat tidur.
2) Dukungan Keluarga:Keluarga klien selalu mendoakan semoga klien
cepat sembuh.
3) Ritual yang biasa dijalankan
Klien dapat shalat lima waktu dan selalu mengikuti ritual keagamaan.
e.Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum lemah
a) Tanda-tanda distress
Klien sering bertanya tentang penyakitnya
b) Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan sesuai dengan usia klien
c) Ekspresi wajah
Klien nampak meringis
d) Tinggi badan : 157 cm
BB sebelum sakit: 59 kg

8. BB saat sakit: 56 kg
2) Tanda-tanda vital
TD : 180/90 mmhg
N : 84 x /i
P : 24 x /i
S : 36 º C
1) Sistem Pernapasan
a) Hidung
(1) Inspeksi: Hidung simertis kiri dan kanan, tidak ada polip dan
epistaksis, tidak ada secret pada lubang hidung, dan dapat
membedakan bau dengan baik.
(2) Palpasi: Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan
b) Leher
(1) Inspeksi:Tidak ada pembengkakan / massa pada leher dan reflex
menelan baik.
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
c) Dada
(1) Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada
mengikuti pola napas.
(2) Palpasi: Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan
(3) Perkusi: Bunyi sonor

9. (4) Auskultasi: Tidak ada bunyi napas tambahan seperti: ronchi,
wheezing, dan stridor.
3) Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi: konjungtiva anemis, bibir nampak kering.
b) Palpasi: Arteri carotis teraba kuat, tidak ada peningkatan pada
vena jungularis
c) Perkusi: Bunyi pekak
d) Auskultasi: Bunyi jantung S1 lup dan S2 dup
4) Sistem Pencernaan
a) Mulut
(1) Inspeksi: Tidak ada stomatitis, bibir nampak kering, lidah
nampak bersih, kemampuan menelan baik, dan jumlah gigi
sudah tidak lengkap.
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan sekitar mulut.
b) Gaster
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium
c) Abdomen
(1) Inspeksi: Pergerakan abdomen mengikuti irama pernapasan
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
(3) Perkusi: Bunyi timpani
(4) Auskultasi: Peristaltik usus 15 x/i

10. d) Anus
Inspeksi: klien mengatakan tidak ada hemoroid
5) Sistem Indera
a) Mata
(1) Inspeksi:bentuk simetris antara kiri dan kanan,kelopak mata
normal , bulu mata pendek, alis mata tebal kiri dan kanan,
lapang pandang ke segala arah
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
b) Telinga
(1) Inspeksi: Daun telinga simetris kiri dan kanan, kanal auditorius
bersih, tidak nampak adanya serumen, fungsi pendengaran baik
yaitu dapat mendengar suara detik jam.
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba benjolan
c) Hidung
(1) Inspeksi: simetris antara lubang hidung bagian kiri dan kanan,
Penciuman baik dapat membedakan bau balsem dan minyak
kayu putih, tidak ada epistaksis, tidak ada secret pada lubang
hidung.
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

11. 6) Sistem Syaraf
a) Fungsi Cerebral
(1) Status mental
orientasi baik yaitu klien dapat mengenal tempat, orang dan
waktu. klien mempunyai daya ingat kuat tidak pelupa dapat
menghitung dengan baik dan benar serta mampu berbicara
dengan lancar dengan bahasa yang digunakan jelas.
(2) Tingkat kesadaran composmentis
GCS : E4, V5, M6
E4:respon membuka mata spontan
V5:berbicara jelas
M6:Mampu bergerak mengikuti perintah
b) Fungsi Cranial
(1) Nervus I (olfaktorius):
Klien dapat membedakan bau balsem dan minyak kayu putih
dengan mata tertutup.
(2) Nervus II (Optikus):
Visus dapat mengenal orang pada jarak 5 meter, lapang
pandang 180°
(3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Monoklearis, abducens):

12. Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas, bawah, samping
kiri dan kanan, pupil isokor.
(4) Nervus V (Trigeminus):
Sensorik: Klien merasakan rangsangan yaitu dingin, panas
maupun nyeri
Motorik: Klien dapat mengunyah dengan baik dan kemampuan
menelan baik.
(5) Nervus VII (fasialis):
Sensorik: Klien mampu memberikan rasa manis dan asin
Motorik: Klien dapat tersenyum dan mampu menarik bibir ke
bawah.
(6) Nervus VIII(akustikus):
Klien dapat mendengar detik jam dengan baik
(7) Nervus IX (Glasoparingeus):
Klien mampu membedakan macam rasa yaitu rasa asin, manis
dan pahit
(8) Nervus X (Vagus):
Klien mampu merasakan rangsangan muntah atau menelan,
gerak ovula baik saat klien menyebutkan “AH”
(9) N XI (Asecories):
Klien mampu menahan tahanan pada wajah
(10) N XII(Hipoglossus):

13. Klien mampu menarik dan mengeluarkan lidah dan mengarahkan
lidahnya ke kiri dan ke kanan
c) Fungsi Motorik
(1) Massa otot : tidak ada atropi / hipertropi otot
(2) Tonus otot : ada kelemahan
(3) Kekuatan : klien mampu melawan tekanan.
Nilainya 4 4
5 5
d) Fungsi Sensorik
(1) Suhu: klien dapat membedakan suhu panas dan suhu dingin.
(2) Nyeri: klien mampu merasakan saat dicubit yaitu ada
rangsangan getaran
e) Fungsi Cerebellum
(1) Koordinasi: Klien mampu menunjukkan mata, hidung bila
diperintah dan anggota badan yang diperintahkan
(2) Keseimbangan : Klien tidak mampu berdiri dan berjalan
sendiri karena lemah, pusing dan penglihatan berkunang-
kunang
f) Refleks
(1) Bisep :+/+
(2) Trisep : +/+
(3) Patella : +/+

14. (4) Babinsky : -/-
g) Iritasi menigen
(1) Kaku kuduk: tidak ada
(2) Laseque sign: klien mampu mengangkat kedua tanganya
(3) Babinski sign: klien mampu duduk dengan menyilangkan
kakinya
7) Sistem Musculoskeletal
a) Kepala
(1) Inspeksi: Bentuk kepala mesochepal, klien mampu
menggerakkan kepala ke kanan, kiri, atas, dan bawah.
(2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
b) Vertebrata
Inspeksi: Tidak ada scoliosis, kiposis, dan lordosis,gerakan kurang,
latihan ROM kurang mampu,fungsi gerak kurang.
c) Pelvis : Gaya berjalan kurang baik yaitu klien tidak dapat berjalan
dengan lurus.
d) Lutut : Tidak bengkak, tidak kaku.
e) Kaki : Tidak bengkak, klien tidak mampu berjalan tanpa
menggunakan bantuan karena kondisi klien lemah
f) Tangan : Tidak bengkak, gerakan baik dan terpasang infuse RL
tangan sebelah kiri.

15. 8) Sistem Integumen
(1) Inspeksi: Rambut mulai beruban, tidak mulai rontok, warna kulit
sawo matang, turgor nampak jelek, tidak ada lesi, kuku warna
putih kemerahan, kuku tangan dan kaki tampak kotor dan panjang.
(2) Palpasi: Rambut tidak mudah tercabut,tidak ada nyeri tekan, kulit
teraba hangat dan lembab
9) Sistem Endokrin
Tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi urine
berlebihan, klien mempunyai suhu tubuh normal 36ºC , berkeringat
berlebihan.
10) Sistem Perkemihan
Tidak nampak edema pada palpebra, tidak nokturia, tidak disuria,
tidak kencing batu, tidak terpasang kateter urine dan klien
mengatakan sering kencing.
11) Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada kelainan penis
12) Sistem Immun
a) Klien tidak alergi terhadap debu, cuaca dan bulu binatang
b) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
c) Riwayat transfusi darah tidak ada

16. f. Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel 3.1 Pola Aktivitas Sehari-hari
NO Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1
2
3
Pola nutrisi :
a. Makanan
1. Menu
2. Frekuensi
3. Nafsu
makan
b. Minum
1. Jenis
2. Jumlah
3. frekuensi
c. BB
TB
Pola eleminasi
a. BAB
1. Frekuensi
2. Waktu
3. Resistensi
4. kesulitan
b. BAK
1. Frekuensi
2. Warna
3. Resistensi
4. Kesulitan
Pola istirahat
a.Waktu Tidur
malam
b.Waktu tidur
siang
c.Kesulitan
Nasi + sayur + lauk
3 x / hari
Baik (1 porsi
makan di habiskan)
Air putih + susu
±2000-3000ml/hari
2-5 gelas
59 kg
157 cm
1 x / hari
Pagi hari
Lunak
Tidak ada
4-5 x / hari
Kuning
Amoniak
Tidak ada
21.30- 05.00
Kadang-kadang
Tidak ada
Bubur+ikan+sayur
3 x / hari
(1/2 Porsi makan di
habiskan)
Air putih +Infus
RL 20tts/i
±750-1500ml/hari
5-8 gelas
56 kg
157 cm
1 x /hari
Tidak tentu
Lunak
Tidak ada
5-7x / hari
Kuning
Amoniak
Tidak ada
22.00-04.00
Tidak tentu
Sering terbangun

17. 4
5
6
Pola aktivitas
a.Olahraga
1. Frekuensi
2. Jenis
b.Kegiatan di
waktu luang
Personal
hygine
a.Mandi
Frekuensi
b.Cuci rambut
frekuensi
c.Gosok gigi
frekuensi
d.Potong kuku
Frekuensi
Rokok /alkohol
a. Rokok
b. Alkohol
1 x /hari
Jalan-jalan pagi
Nonton TV
2 x / hari
(pagi,sore)
3x / minggu
2-3 x / hari
1 x / hari
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
Cerita sama
keluarga
1 x / hari (pagi)
1x /hari
2 x /hari
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
g.Tes Diagnostik
1) Tanggal 21 desember 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 6.5 x 10³ 4.0-10.0
RBC 3.42 x 10‘ 3.50-5.50 juta/mm³
HGB 12.5 x 10³ 11.0-16.00 gr %
HCT 30.1 % 37.0-50.0%
MCV 82.4 fl 82-95 U²

18. MCH 27.4 pg 27-31 gram
MCHC 33.4 32-36%
PLT 183x 10³ /µL 150-300%
2) Tanggal 22 desember 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 6.7x 10³/ul 4.0-10.0
RBC 3.96x 106 3.50-5.50 juta/mm³
HGB 13.0 g/dL 11.0-16.0 gr %
HCT 32.8 % 37.0-50.0%
MCV 83 FL 82-92 U²
MCH 27.7 H FL 27-31 gram
MCHC 33.5 g/ dl 32-36%
RDW 12.6 % 11.5-14.5%
PLT 263x 10³ 150-300%
3) Tanggal 22 desember 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT 17 U/L < 31 U/L
SGPT 21 U/L < 32 U/L
Ureum 51 mg 10.50 mg
Kreatinin 1.2 mg 0.5-1.2 mg
Glukosa 115 mg 70-110mg

19. h. Terapi
1) Terapi tanggal 20 s/d 24 desember 2013
a) Diet lunak rendah garam
b) Terapi obat
(1) Captopril 25 mg : 2 x ½ tab/oral
(2)Asam mafenamat 500 mg : 1 x 1 tab/oral
(3)Diazepam 2 mg : 0-0-1
(4)IVFD RL 25 % : 20 tetes/i

20. 2. Data Fokus
Tabel 3.2 Data Fokus
Data subjektif Data objektif
a. Klien mengeluh nyeri pada
kepala disertai leher tegang
b. Klien mengeluh sering pusing
c. Klien mengatakan penglihatan
berkunang-kunang
d. Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
e. Nyeri yang dirasakan secara
mendadak
f. Lokasi penyebaran yang
dirasakan diseluruh bagian
kepala
g. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan dengan skala sedang
(4-5).
h. Klien mengatakan awal nyeri
pada bagian kepala dirasakan
saat beraktivitas.
i. Klien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit klien
melaksanakan shalat lima waktu
di tempat tidur.
j. Klien mengatakan nyerinya
a. Ekspresi wajah klien Nampak
meringis
b. TTV
TD : 180/90 mmhg
N : 84 x/i
P : 24 x /i
S : 36º C
c. klien nampak gelisah
d. klien nampak lemah
e. Klien nampak tidak dapat
berjalan dengan lurus
f. Latihan ROM klien nampak
kurang mampu
g. Klien tidak mampu berdiri dan
berjalan sendiri karena lemah.
h. Kuku klien nampak panjang
dan kotor.
i. Klien nampak berbaring di
tempat tidur
j. Klien nampak melaksanakan

21. bertambah jika berpikir dan
melakukan aktivitas
k. Klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
l. Klien mengatakan sering gelisah
memikirkan kondisi penyakitnya
m. Klien sering bertanya-tanya
tentang penyakitnya
n. Klien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya
o. Klien mengatakan berharap
cepat sembuh
p. Klien mengeluh badannya terasa
lemah
q. Klien mengatakan selama di
Rumah Sakit tidak pernah
potong kuku
r. Klien mengatakan sering
kencing
s. Klien mengatakan sering
berkeringat
shalat 5 waktu di tempat tidur
k. Nampak terpasang infus RL 20
TPM pada tangan sebelah kiri
l. Bibir klien nampak kering
m. Turgor kulit jelek
n. Ureum : 51

22. 3. Analisa Data
Tabel 3.3 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds :
a. Klien mengatakan nyeri pada
kepala disertai pusing, leher
tegang seperti tertusuk-tusuk.
b. Klien mengeluh sering pusing
c. Klien mengatakan matanya
berkunang-kunang saat
membuka mata dan berdiri
d. Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
e. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan dengan skala nyeri
sedang (4-5)
f. Nyeri yang dirasakan secara
mendadak
g. Lokasi penyebaran yang
dirasakan diseluruh bagian
kepala
h. Klien mengatakan awal nyeri
pada bagian kepala dirasakan
pada saat menonton televisi
i. Klien mengatakan nyerinya
bertambah jika berpikir dan
melakukan aktivitas.
aktivitas, stress
Rangsangan simpatis
Aktivitas simpatis meningkat
Hipertensi
Vasokontriksi pada pembuluh
darah ke otak
peningkatan tekanan vaskuler
cerebral
Menekan serabut saraf keotak
merangsang pengeluaran
mediator kimia bradikinin,
prostaglandin, dan histamin
Stimulasi ujung saraf bebas
Hipothalamus
Cortex cerebri
Nyeri kepala
Nyeri kepala

23. 2
3
Do :
a. Ekspresi wajah meringis
b. TTV
TD : 180/90mmhg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
Ds :
a. Klien mengatakan selama di
rumah sakit tidak pernah
potong kuku
b. Klien mengatakan aktivitasnya
di bantu oleh keluarganya
c. Klien mengatakan nyeri kepala
disertai pusing, leher tengang
seperti tertusuk-tusuk
d. Klien mengatakan pusing
Do :
a. Kuku klien nampak kotor
b. Klien nampak lemah
c. Turgor kulit nampak jelek
Ds :
a. Klien mengeluh nyeri pada
kepala
b. Klien mengeluh sering pusing
c. Klien mengatakan matanya
Hipertensi
Nyeri kepala dan pusing
Kelemahan fisik
Intoleransi aktivitas
Ketidakmampuan memenuhi
ADL
Gangguan personal hygiene
Hipertensi
cardiac output
Gangguan
personal
hygiene
Intoleransi
aktivitas

24. berkunang-kunang saat
membuka mata atau berdiri
d. Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya
e. Klien mengatakan badannya
terasa lemah
Do :
a. Klien nampak terbaring di
tempat tidur
b. Klien nampak lemah
c. Klien nampak tidak dapat
berjalan dengan lurus
d. Latihan ROM nampak kurang
mampu
e. Klien tidak mampu berdiri dan
berjalan sendiri karena lemah
Ds:
a. Klien mengatakan bibirnya
kering
b. Klien mengatakan sering
berkeringat
c. Klien mengatakan sering
kencing
Do:
a. Nampak terpasang infus RL
20 TPM tangan sebelah kiri
transport O2 ke jaringan
Metabolisme sel menurun
Pembetukan ATP menurun
Produksi energi menurun
Kelemahan fisik
Intoleransi aktivitas
Hipertensi
Stenosis arteri renalis
Menurunkan aliran darah ke
ginjal
Pengaktifan baroreseptor ginjal
Defisit
volume
cairan

25. 5
b. Bibir klien nampak kering
c. Klien nampak lemah
d. Turgor kulit nampak jelek
e. Kulit klien berkeringat
f. Pemeriksaan Laboratorium
Ureum 51
Ds:
a. Klien bertanya-tanya tentang
penyakitnya
b. Klien mengatakan gelisah
memikirkan kondisinya
c. Klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
Do:
a. Klien nampak cemas
b. Klien berharap cepat sembuh
c. Klien nampak gelisah
Merangsang pelepasan renin
Pembentukan angiotensin II
Glomerulus rusak
Darah mengalir keunit-unit
fungsional ginjal
Nefron terganggu
Poliuri
Peningkatan IWL dan SWL
Output berlebihan
Defesit volume cairan
Klien dihospitalisasi
Informasi tentang penyakit
kurang
Kurang pengetahuan
cemas
Kecemasan

27. 4. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.4 Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1
2
3
4
5
Nyeri kepala berhubungan
dengan peningkataan tekanan
vaskuler cerebral.
Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik
Gangguan personal hygien b/d
ketidakmampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan secara
mandiri
Defesit volume cairan
berhubungan dengan intake
oral inadekuat dan output yang
berlebihan
Kecemasan berhubungan
dengan kurang pengetahuan
22 desember 2013
22 Desember 2013
22 Desember 2013
22 Desember 2013
23 Desember 2013
24 Desember 2013
23 Desember 2013
24 Desember 2013
24 Desember 2013

28. A. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5 Rencana Keperawatan
NO NDX dan
Data penunjang
Tujuan Rencana
Keperawatan
Rasional
1 Nyeri kepala berhubungan dengan
peningkataan tekanan vaskuler
cerebral ditandai dengan:
Ds : :
a. Klien mengatakan nyeri pada
kepala disertai pusing leher
tegang seperti tertusuk-tusuk
b. Klien mengeluh sering pusing
c. Klien mengatakan matanya
berkunang-kunang saat
membuka mata dan berdiri
d. Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
e. Nyeri yang dirasakan secara
mendadak
f. Lokasi penyebaran yang
dirasakan diseluruh bagian
kepala
g. Klien mengatakan nyeri yang
Klien
menunjukan
nyeri kepala
berkurang
dengan
Kriteria:
a.Keluhan
nyeri kepala
tidak ada
b.Eksperi
wajah ceria
c.TTV dalam
batas normal
TD
Sistol:120
Diastol: 90
N: 80 x/i
P: 24 x/i
S: 36,7 OC
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
4. Berikan posisi
yang nyaman
(semi powler)
1. Mengetahui
tingkat perubahan
nyeri dialami klien
sehingga
memudahkan
tindakan
selanjutnya
2. Peningkatan TTV
merupakan
indicator adanya
nyeri
3. Dapat menurunkan
tekanan vaskuler
cerebral sehingga
dapat mengurangi
nyeri
4. Memberi
kenyamanan dan
dapat menurunkan

29. 2
dirasakan dengan skala nyeri
sedang (4-5)
h. Klien mengatakan awal nyeri
pada bagian kepala dirasakan
pada saat menonton televise
i. Klien mengatakan nyerinya
bertambah jika berpikir dan
melakukan aktivitas
Do :
a. Ekspresi wajah meringis
b. TTV
TD : 180/90mmhg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
Ds :
a. Klien mengeluh nyeri pada
kepala
b. Klien mengeluh sering pusing
c. Klien mengatakan matanya
berkunang-kunang saat
membuka mata dan berdiri
d. Klien mengatakan badannya
terasa lemah
e. Klien mengatakan aktivitasnya
Intoleransi
aktifitas
teratasi
dengan
kriteria:
a. Klien dapat
melakukan
aktifitas
b. Klien
nampak
kuat
c. Klien tidak
5. Ciptakan
lingkungan yang
tenang yaitu tidak
bising
6. Pemberikan obat
oral anti
Hipertensi
(Captopril 2x25
mg)
1. Kaji kemampuan
dan fungsi tubuh
untuk melakukan
mobilisasi
2.Bantu klien dalam
melakukan
pergerakan atau
mobilisasi
3. Anjurkan pada
keluarga untuk
merubah posisi
rangsang simpatis
5. Mengurangi
rangsangan saraf
simpatis,
meningkatkan
relaksasi
6. Efek/mekanisme
kerja berdampak
menurunkan
hipertensi dan nyeri
1. Mengetahui
kemampuan klien
dalam melakukan
pergerakan
2. mempermudah
pergerakan klien
dan merangsang
otot
berkonsentrasi
3. Menghindari
terjadinya
dekubitus

30. 3
dibantu oleh keluarganya
Do :
a. Klien nampak terbaring di tempat
tidur
b. Klien nampak lemah
c. Klien nampak tidak dapat berjalan
dengan lurus
d. Latihan ROM nampak kurang
mampu
e. Klien tidak mampu berdiri dan
berjalan sendiri karena lemah
Gangguan personal hygiene
berhubungan dengan ketidak
mampuan klien untuk memenuhi
kebutuhannya secara mandiri
ditandai dengan:
Ds :
a. klien mengatakan selama di
rumah sakit tidak pernah potong
kuku
b. klien mengatakan aktivitasnya di
dibantu
oleh
kluarganya
Klien dapat
menunjukkan
personal
hygiene
teratasi
dengan
kriteria:
a. Kuku
Nampak
bersih
klien tiap 2 jam.
4. Anjurkan klien
untuk melakukan
aktifitas secara
bertahap
1. Kaji kemampuan
klien dalam
melakukan
tindakan mandiri
2. Bantu klien
dalam memenuhi
kebutuhan
personal hygiene
3. Berikan HE
4. Merangsang otot
punggung klien
untuk
berkontraksi dan
mencegah
terjadinya
kekakuan
1. Mengetahui
tingkat kemampuan
klien sehingga
memudahkan
dalam intervensi
2. Menjaga
kebersihan diri dan
memberi rasa
nyaman
3. Agar klien

31. 4
bantu oleh keluarganya
c. klien mengatakan nyeri kepala
disertai pusing, leher tegang
seperti tertusuk-tusuk.
d. klien mengatakan pusing
Do :
a. kuku klien nampak kotor
b. klien Nampak lemah
c. Turgor nampak jelek
Risiko defesit volume cairan
berhubungan dengan intake oral
inadekuat dan output yang
berlebihan
Ds:
a. Klien mengatakan bibirnya kering
b. Klien mengatakan sering
berkeringat
c. Klien mengatakan sering kencing
Do:
a. Nampak terpasang infus RL 20
TPM
b. Bibir klien nampak kering
c. Turgor kulit jelek
d. Klien nampak lemah
e. Kulit klien berkeringat
b. Klien
nampak
kuat
Kebutuhan
cairan
terpenuhi,
dengan
kriteria:
a.Klien
mengatakan
sering
minum
b. Bibir klien
tampak
basah
c. Turgor
kulit baik
d. Tidak
tampak
terpasang
cairan infus
tentang
pentingnya
personal hygiene
bagi kesehatan
tubuh
1. Kaji kebutuhan
cairan dan
elektrolit
2. Monitor keadaan
umum pasien
3. Anjurkan klien
untuk minum
sesering
mungkin
mengerti
pentingnya
personal hygiene
bagi kesehatan
sehingga
termotivasi untuk
memenuhi PH
1. Sebagai acuan
dalam
menentukan
`balance cairan
dan dalam
menentukan
intervensi
selanjutnya.
2. Untuk mengetahui
keadaan pasien
setiap saat dan
sejauh mana
perkembangan
keadaan pasien.
3. Agar kebutuhan
cairan dapat
terpenuhi dengan
meningkatkan

32. 5
f. Pemeriksaan laboratorium ureum
51
Kecemasan b/d kurang pengetahuan
ditandai dengan:
Ds:
a. klien bertanya-tanya tentang
penyakitnya
b. klien mengatakan sering gelisah
memikirkan kondisinnya
c. klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya.
Do:
a. klien nampak cemas
b. klien nampak gelisah
c. klien berharap cepat sembuh
Kecemasan
klien teratasi
dengan
kriteria:
a. Ekspresi
wajah
nampak
ceria
b. Klien
mengerti
tentang
penyakitn
ya
c. Tidak
bertanya
lagi
tentang
4. HE tentang
pentingnya
cairan dalam
tubuh
5. Pertahankan
tetesan infus
1. kaji tingkat
kecemasan
klien
2 . HE tentang
penyakitnya
3. Hindari
menggunakan
tekanan darah
normal dan
gunakan istilah
intake peroral
4. Agar klien dan
keluarga
mengetahui dan
mampu mengerti
akan pentingnya
cairan dalam
tubuh.
5. Mempertahankan
input parenteral
secara continu
1. mengetahui
sejauh mana rasa
cemas yang
dirasakan
2. Pengetahuan dan
proses penyakit
dapat membantu
klien membuat
keputusan
penting tentang
pilihan perawatan
dan gaya hidup
3. Karena
pengobatan untuk
hipertensi adalah
sepanjang
kehidupan maka

33. penyakitn
ya.
terkontrol saat
memberitahukan
kepada klien
tentang TD-nya
1. Bantu klien
dalam
mengidentifikas
i faktor-faktor
resiko
kardiovaskuler
yang dapat
diubah
misalnya:
obesitas, diet
tinggi lemak
jenuh dan
kolesterol serta
pola hidup
stress
dengan
menyampaikan
TD terkontrol
akan membantu
klien untuk
memahami
kebutuhan
4. Faktor-faktor
resiko ini telah
menunjukkan
hubungan dalam
menunjang
hipertensi dan
penyakit
kardiovaskuler

36. C. CATATAN TINDAKAN
Tabel 3.6 Catatan Tindakan
Tanggal Kode NDx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil

37. desember
2013
I
II
14.10
14.20
14.25
14.45
09.00
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil:
Klien merasakan pusing, nyeri kepala,
mata berkunang-kunang. nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan skala
sedang (4-5)
2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD : 180/90 mmHg
N : 84x/i
P : 24x/i
S : 36°C
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil:
Klien mengerti dan mau melakukan
4. Memberikan posisi yang nyaman (semi
fowler)
Hasil:
Klien merasa nyaman dengan posisi
yang diberikan yaitu posisi semi fowler
5. Menciptakan lingkungan yang tenang
(tidak bising) yaitu ruangan tidak bising
Hasil:
Klien merasa dapat beistirahat dengan
tenang
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien
dalam melakukan tindakan secara

38. III
09.15
09.25
mandiri
Hasil:
Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas tanpa bantuan
keluarganya
2. Memberikan HE tentang pentingnya
personal hygiene bagi kesehatan tubuh
Hasil:
Klien mengerti tentang penjelasan yang
diberikan oleh perawat tentang manfaat
perawatan kuku:
 Dapat memberikan rasa nyaman dan
bersih
 Dapat terhindar dari penyakit menular
 Menghilangkan kotoran yang terselip
disela-sela kuku
 Menghentikan perkembangbiakkan
kuman melalui kuku tangan
3.Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygienes, dengan
memotong kuku
Hasil:
Kuku klien sudah di bersihkan.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
Hasil:
Klien mengatakan masih lemah dan

39. 19.10
19.20
19.35
19.40
belum bisa melakukan aktivitas.
2. Membantu klien dalam melakukan
pergerakan atau mobilisasi
Hasil: klien mengatakan aktivitasnya
masih dibantu oleh keluarganya
3. Menganjurkan pada keluarga klien
untuk merubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil:
Keluarga klien mau melakukan anjuran
perawat
4. Menganjurkan klien untuk melakukan
aktifitas secara bertahap
Hasil:
Klien mengatakan mau melakukan
anjuran perawat
1. Mengkaji kebutuhan cairan dan
elektrolit
Hasil:
Pemasukan cairan : 3190 cc
Pengeluaran cairan : 3360 cc
2. Memonitor keadaan umum pasien
Hasil:
Klien nampak sadar namun merasa
lemah
3. Menganjurkan klien untuk minum
sesering mungkin
Hasil:
Klien mau minum sesering mungkin (

40. V
VI
19.45
19.55
20.00
20.05
20.10
20.15
150-400cc/hari)
1. Memberikan HE tentang pentingnya
cairan dalam tubuh
Hasil:
Klien dan keluarga mengerti dengan
penjelasan yang diberikan oleh perawat
2. Mempertahankan tetesan infus
Hasil:
RL 20 tetes/menit
1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil:
kilen nampak cemas dengan tingkat
kecemasan sedang
2. HE tentang penyakit yang diderita
klien
Hasil:
Klien belum mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
3. Menghindari menggunakan tekanan
darah normal gunakan istilah terkontrol
Hasil:
Klien merasa tenang dan tidak terjadi
peningkatan yang begitu berarti
1. Menanyakan pada klien nyeri yang
dirasakan sekarang
Hasil :
Klien mengatakan masih pusing, nyeri
kepala dan klien matanya masih

41. 23 Januari
2010
I
20.20
08.00
08.15
08.20
08.25
berkunang-kunang. Nyeri yang
dirasakan skala sedang (3-4)
2. Mengontrol TTV
Hasil :
TD: 150/90 mmHg
N: 80 x/i
P: 24x/i
S: 36,6
3. Menanyakan pada klien apakah teknik
relaksasi napas dalam telah dilakukan
dan nyerinya sudah berkurang
Hasil: klien telah melakukannya dan
serta merasa nyeri berkurang
4. Memperingatkan klien agar selalu
melakukan posisi yang nyaman(semi
fowler)
Hasil :
Klien mengatakan sudah
melakukannya dengan posisi semi
fowler
5. menciptakan lingkungan yang tenang
yaitu tidak bising, penerangan cukup,
membatasi pengunjung.
Hasil :
Klien dapat beristrirahat dengan
tenang
3. Menanyakan pada klien tentang
pemberian obat oral anti hipertensi

42. II
08.30
08.35
08.40
08.45
08.50
Hasil :
Klien mengatakan sudah diberikan
obat anti hipertensi (Captopril 2x25
mg)
1. Menanyakan kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas perawatan diri
secara bertahap
Hasil:
Klien mengatakan aktivitasnya masih
dibantu oleh keluarganya
2. Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personal higyene
Hasil:
Kuku klien nampak bersih pendek
1. Menanyakan pada klien tentang
kemampuan dan fungsi tubuh dalam
melakukan pergerakan
Hasil:
Klien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas tetapi belum
sepenuhnya
2. Mengajarkan klien dalam melakukan
pergerakkan (latihan ROM)
Hasil:
Klien dapat melakukan latihan ROM
yang diajarkan perawat dan mengikuti
gerakan perawat
3. Mengingatkan pada keluarga klien

43. III
09.00
09.15
09.30
09.35
untuk merubah posisi tiap 2 jam (mika-
miki)
Hasil:
Keluarga klien mengatakan selalu
melaksanakan anjuran yang diberikan
oleh perawat
4. Mengingatkan pada klien untuk
melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil:
Klien mengatakan selalu melaksanakan
anjuran yang diberikan oleh perawat.
1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan ibadah
Hasil:
Klien mengatakan belum bisa
melakukan shalat dan klien cuma bisa
berzikir
2. Menganjurkan kepada klien untuk
mengingat klien dalam melakukan
ibadah
Hasil:
Keluarga klien sudah melakukan
anjuran perawat
1. Mengkaji kebutuhan cairan dan
elektrolit
Hasil:
Pemasukan caiaran : 3440 cc
Pengeluaran cairan : 3510 cc

44. IV
V
09.40
09.45
09.50
10.00
10.05
10.10
2. Memonitor keadaan umum pasien
Hasil:
Klien nampak sadar namun klien
merasa lemah
3. Menganjurkan klien untuk minum
sesering mungkin
Hasil:
Klien mau minum sesering mungkin
(200-500cc/hari)
4. Memberikan HE tentang pentingnya
cairan dalam tubuh
Hasil:
Klien dan keluarga mengerti dengan
penjelasan yang diberikan oleh perawat
5. Mempertahankan tetesan infuse
Hasil:
RL 20 tetes/menit
1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil:
Klien tidak cemas lagi
2. Memberikan HE tentang penyakit klien
Hasil:
Klien mengerti tentang penjelasan yang
diberikan seperti pengertian, penyebab
dan komplikasi yang ditombulkan serta
perawatan dan pengobatan.
3. Membantu klien dalam
mengidentifikasi faktor-faktor risiko

45. 24 Januari
2010
VI
I
10.15
10.20
10.25
08.00
08.05
kardiovaskuler
Hasil: mengurangi kecemasan yang
dirasakan klien
1. Menanyakan pada klien nyeri yang
dirasakan.
Hasil:
Klien mengatakan pusing dan nyeri
kepala sudah berkurang dan mata klien
sudah tidak berkunang-kunang lagi.
Nyeri yang dirasakan klien berada
dalam skala ringan (1-3)
2. Mengontrol TTV
Hasil:
TD:130/80 mmHg
N:82 x/i
P:24x/i
S:37
3. Menanyakan pada klien apakah teknik
relaksasi napas dalam masih sering
dilakukan apabila nyeri kepala timbul
Hasil:
Klien mengatakan sering melakukan
teknik relaksasi napas dalam dan nyeri
kepala yang dirasakan sedikit
berkurang
4. Menganjurkan pada klien agar tetap
mempertahankan posisi semi fowler
Hasil:

46. 08.15
08.20
08.25
08.30
08.35
Klien mengatakan akan
mempertahankan posisi semi fowler
karena memberikan kenyamanan
5. Memberi pengertian kepada
pengunjung klien agar tidak terlalu
ribut di dalam ruangan
Hasil:
Klien merasa tenang dan ruangan
terasa segar
6. Menanyakan pada klien tentang
pemberian obat anti hipertensi
Hasil:
Klien mengatakan sudah minum obat
anti hipertensi (Captopril 2x25ng)
1. menanyakan kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas
Hasil:
Klien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas tanpa dibantu oleh
keluarganya
2. Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas secara bertahap sesuai dengan
kondisi klien
Hasil:
Klien sudah melakukan anjuran
perawat dan klien nampak ke WC
tanpa dibantu oleh keluarganya
1. menanyakan kemampuan klien dalam

47. III
IV
08.45
08.45
08.50
09.00
melakukan ibadah (sholat)
Hasil:
Klien mengatakan sudah bisa
melaksanakan shalat lima waktu
2. Menganjurkan kepada keluarga klien
untuk mengingatkan klien dalam
melakukan ibadah (sholat)
Hasil:
Keluarga klien mau melaksanakan
anjuran yang diberikan oleh perawat
dan klien sudah melaksanakan shalat
lima waktu
1. Memantau pemasukan dan pengeluaran
cairan dan elektrolit
Hasil:
Pemasukan cairan : 3640 cc
Pengeluaran cairan : 3660 cc
2. Memonitor keadaan umum pasien
Hasil:
Klien nampak sadar dan sudah agak
kuat
3. mengingatkan klien untuk minum
sesering mungkin
Hasil:
Klien mengatakan selalu mengikuti
anjuran perawat
4. Mempertahankan tetesan infus
Hasil:

48. V
09.05
09.10
09.15
RL 20 tetes/menit