Makalah ini membahas tentang sistem dokumentasi rekam medis khususnya dalam pelayanan rawat inap di rumah sakit. Makalah ini menjelaskan proses pendokumentasian rawat inap mulai dari penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, dan penyimpanan rekam medis. Makalah ini juga menjelaskan manfaat dokumentasi rawat inap yaitu untuk mendukung tertib administrasi, aspek hukum, keuangan, penel

1. Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karuniaNya sehingga makalah KDPK ini dapat diselesaikan tepat waktu.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan
oleh Ibu Didin. Selain itu makalah ini memberi perhatian yang besar terhadap
pendokumentasian pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan rawat inap
Pada penulisan makalah ini, penulis berusaha menggunakan bahasa yang sederhana dan
mudah dipahami sehingga dapat dengan mudah dicerna oleh pembaca, dan dapat diambil
manfaatnya.
Penulis menyadari walaupun sudah berusaha kemampuan, mencurahkan segala pikiran dan
kemampuan yang dimiliki, makalah ini ,masih banyak kekurangan dan kelemahan, baik dari
segi bahasa, pengolahan maupun penyusunan. Untuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik
yang sifatnya membangun demi tercapai suatu kesempurnaan dalam pemenuhan tugas ini.
Malang, 22 September 2010
Penulis,

2. DAFTAR ISI
Kata pengantar…………………………………………………….. 1
Daftar isi…………………………………………………………… 2
Bab I Pendahuluan………………………………………………… 3
1.1 Latar belakang………………………………………. 3
1.2 Rumusan masalah …………………………………. 4
1.3 Tujuan Penulisan…………………………………… 4
Bab II Pembahasan ………………………………………………. 5
2.1 Rekam Medik. ……………………………………… 5
2.2 Pengertian Rawat Inap ……………………………… 6
2.3 Manfaat Rekam Medik Dalam Rawat Inap ………… 8
Bab III Penutup ……………………………………………………. 10
3.1 Kesimpulan …………………………………………………….. 10
3.2 Saran ……………………………………………………………. 10
Daftar Pustaka

3. BAB I.
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,misalnya:Bidang ekonomi,pendidikan,sosial budaya,terutama bidang kesehatan.
Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi,sebelum
memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi ; segi pelayanan,
tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program pemerintah
dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra
dalam penanganan pasien,disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti
otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah bagian
dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien. American Nurses Association (1985)
menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan berikut “perawat bertanggung jawab
untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien”.
Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya,untuk peningkatkan mutu pelayanan kesehatan,bukti
administratif secara legal,sebagai laporan pertanggung jawaban penanganan dan komunikasi
atau tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien,dan untuk
pendokumentasian hal-hal penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien.Bukti konkrit
dari pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
merupakan bagian dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit.Hal itu berperan penting
dalam pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari pasien.
Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan
tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian
memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan
atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan
atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan
pada rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat
identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

4. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud sistem dokumentasi rekam medik?
2. Bagaimana system pelayanan Rawat inap (opname)?
3. Apa saja manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap?
Tujuan
1. Untuk menyelesaikan tugas matakuliah dokumentasi kebidanan dengan tema ”system
dokumentasi pelayanan rawat inap“
2. Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang dokumentasi kebidanan
3. Untuk memahami apa yang dimaksud sistem dokumentasi pelayanan Rawat inap
(opname)
4. Untuk mengetahui system pelayanan Rawat inap (opname)
5. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam rawat inap

5. BAB 2.
PEMBAHASAAN
2.1 Rekam Medik
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan secara sederhana rekam medis
seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi
yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit.
A. Pelaksanaan system medik
Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat :
1. Penerimaan pasien :
a) Rawat jalan
b) Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat
B. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :
a) manual
b) komputer
C. Kegiatan rekam medik, meliputi:
1. Persetujuan pengobatan atau tindakan
2. Catatan konsultasi
3. Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan
4. Catatan observasi klinik
5. Hasil pengobatan
6. Evaluasi pengobatan
D.Proses rekam medik
a). Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai
dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas

6. b). Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas
(poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan
yang telah dilakukan pada semua pasien
c). Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan
pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan
mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan
alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.
2. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam
medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan,yang disebut
dengan buku register, meliputi : Buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan,
pembedahan, dan laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang
berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
3. Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a. Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang
ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b. Indeksi
Pembuatan indeks, diantaranya : Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit.
4. Penyimpanan Rekam Medis
Terdapat dua cara penyimpanan :
a.Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.
b.Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti

7. system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut,
abjad atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang
pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.
2.2. Pengertian rawat inap
Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan
dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering
hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat inap
dibagi dalam 3 kelompok :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat , langsung dirawat.
Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada
ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system
penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien
selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit
pelaksana pelayanan).
Pendokumentasian rawat inap
a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi
c. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban yang
dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan jumlahnya di dokumentasikan
dengan benar dan hati-hati.
2.3.1. Manfaat dokumentasi rawat inap
1. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan
2. aspek administrasi

8. 3. aspek hukum
4. aspek keuangan
5. aspek penelitian
6. aspek pendidikan
7. aspek dokumentasi

9. BAB 3.
PENUTUP
A.Kesimpulan
2.4.Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia
yang mutlak dipenuhi,sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan
ini meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk
merealisasikan program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu
kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien,disamping itu
dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga
kesehatan.Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk
pasien. Manfaat dokumentasi rawat inap.Tujuan dan kegunaan rekam medik pada rawat
inap,diantaranya : untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana
yang diharap,aspek administrasi, aspek hokum,aspek keuangangan, aspek penelitian, aspek
pendidikan,aspek dokumentasi.
B.Saran
Semoga materi ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentaasi
kebidanan.Khususnya manfaatnya dalam peningkatan pelayanan pada rawat inap.Mudah-
mudahan dengan dibuatnya makalah ini para pembaca dapat mengambil manfaatnya.