Makalah ini membahas sistem pengumpulan data rekam medis di puskesmas dan praktik mandiri bidan. Pencatatan dan pengumpulan data dilakukan melalui beberapa formulir dan buku, seperti kartu ibu/anak, buku KIA, dan laporan bulanan. Tujuannya adalah untuk mendukung pelayanan kesehatan dan memenuhi aspek administrasi, hukum, dan penelitian."

1. TUGAS KELOMPOK
DOKUMENTASI KEBIDANAN
“Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas dan Praktik Mandiri Bidan
(PMB) ”
DOSEN :
Khulul Azmi, SST., M.Keb
Sella Ridha Agfiany, SST.,MKM
DISUSUN OLEH :
Fitri Indriani : 18.13.1298
Sonia Sari Ayu : 18.13.1319
Kelas 1B
AKADEMI KEBIDANAN ‘AISYIYAH PONTIANAK
2019/2020

2. KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan. Tujuan lain dari penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana
kemampuan akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.
Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu demi
terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga dengan segala
keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi manfaat kepada semua pihak.
Terima kasih.
Pontianak, 10 April 2019

3. DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Rumusan Masalah....................................................................................
3. Tujuan.....................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas..............................
2. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Praktik Mandiri Bidan............
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA

4. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latal Belakang
Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal
46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam
penetapan diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah; menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan
kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain; aspek administrasi, aspek legal,
aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan
yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam
medik harus memberi jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan
hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi
aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan
akan dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan
sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidang kesehatan. Untuk memenuhi
aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi
dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

5. Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai
`beberapa manfaat antara lain:
1. Pengobatan Pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat
perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada
pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.
Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat untuk memberikan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. Melalui data rekam
medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hokum
kesehatan.Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hokum,
disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

6. Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medis
yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain; hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, dan catatan.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas
2. Bagaimana Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Praktik Mandiri Bidan (BPM)
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas
2. Untuk mengetahui Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Praktik Mandiri Bidan
(BPM)

7. BAB II
PEMBAHASAN
A. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas
Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-
tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya system dokumentasi puskesmas sama dengan
system pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas
dan bidan praktik mandiri tercatatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan puskesmas di bagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di unit
poliklinik pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada
pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort
ibu hamil, pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil.
Pencatatan pada pelayananan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA,
register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, adalah: kartu
status peserta KB, kartu peserta KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent),
buku register KB dan laporan bulanan klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat
inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan
pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan, lembar observasi persalianan,
asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan
lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat Rrujukan, surat keterangan kelahiran dan
surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa
formulir untuk kelengkapan data. Formulir- formulir tersebut antara lain: surat persetujuan
perawatan puskesmas, yang di tanda tangani oleh keluarga pasien dan petugas puskesmas;
surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetk, di tanda tangani
oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi keluarga pasien, atau petugas puskesmas .
Tahapan-tahapan pengumpulan rekam medik di puskesmas antara lain:

8. a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan
sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik)
akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan
yang telah dilakukan pada semua pasien.
c. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit
yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk
kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan
akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan
ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. F 1, Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A

9. h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Praktik Mandiri Bidan (BPM)
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat
rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada
pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk
menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang bidan praktik
mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Seperti halnya
pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan praktik mandiri (BPM)
tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan
kesehatan yang di berikan di sebuah BPS, adalah: pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap
untuk persalinan.
Sesuai dengan pelayanan yang di berikan, BPM mempunyai kewajiban untuk
membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien yang di
layani, dimasukkan dalam beberapa formulir, di antaranya: kartu ibu/status ibu, informed
consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak,
kartu status peserta KB, kartu peserta KBdan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di
sebuah BPM. Blangko-blangko tersebut , antara lain:surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat
kelahiran, surat kematian dan surat rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku
untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku ibu asuh,
buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku
pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian dan buku rencana kerja
tahunan.
Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPM, yaitu :
a. F 1, KIA
b. R 1, laporan KB
c. K IV, akseptor baru (CU)
d. Laporan pemberian imunisasi
e. Laporan jumlah kunjungan
f. Laporan persalina

10. BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medic, adalah; menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan.
Beberapa aspek dalamrekam mediK, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek
finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai
beberapa manfaat, antara lain:
1) Pengobatan pasien.
2) Peningkatan kualitas pelayanan.
3) Pendidikan dan penelitian.
4) Pembiayaan.
5) Statistik kesehatan.
6) Pembuktian masalah hokum, disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanankesehatan pada
umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah sakit, puskesmas maupun
bidan praktek mandiri (BPM) adalah sebagai berikut:
a) Penerimaan pasien.
b) Pencatatan (recording).
c) Pengolahan data medis.
d) Penyimpanan berkas rekam medis.
e) Peminjaman berkas rekam medis.
B. Saran
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk meningkatkan
pengetahuan dan wawasan mengenai 24 standar mutu pelayanan kebidanan dalam melakukan

11. melakukan pelayanan kebidanan. Serta bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan
pertimbangan untuk perbandingan dalam meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.

12. DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, 2008, Konsep Asuhan Kebidanan, Tridasi printer, Jakarta.
Wijaya L, 2010, Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Jakarta.
Wafi, 2009, Dokumentasi Kebidanan, Fitramaya, Yogyakarta.