Slide พี่สุชาณี

2. 1.เพื่อนำเสนอประสบกำรณ์ในกำรคัดกรองผู้ป่ วยคลินิกโรคเบำหวำน
โรคควำมดันโลหิตสูง เชื่อมโยงคลินิกชะลอไตเสื่อม
2.เพื่อนำเสนอประสบกำรณ์ในกำรจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อมใน
โรงพยำบำลชุมชน เชื่อมโยงถึงชุมชน
1.ประสบกำรณ์ในกำรคัดกรองผู้ป่ วยกลุ่มเสี่ยง
2.ประสบกำรณ์ในกำรบริหำรจัดกำร
3.ประสบกำรณ์ในกำรจัดบริกำรผู้ป่ วยในคลินิกถึงชุมชน

3. มี รพช.ระดับ F1 ขนาด 90 เตียง, รพ.สต.12 แห่ง สอ. 2 แห่ง
สอ.บ่อทอง
สอ.วังแขม
รพ.คลองขลุง
อ.ปางศิลาทอง
อ.เมือง
10 ตาบล 103 หมู่บ้าน จานวน 20,172 หลังคาเรือน

4. ดร.นำยแพทย์วินัย ลีสมิทิิ์
ผู้อำนวยกำรโรงพยำบำลคลองขลุง
(ประิำน คปสอ.)
นำยนิคม สุกใส
สำิำรณสุขอำเภอคลองขลุง

5. สัดส่วนบุคลำกรที่ให้บริกำรต่อประชำกร ปี 2558
ประเภท
จำนวน
สัดส่วนต่อประชำกร
รพ. สสอ.
แพทย์ ๑๐ - 1 :6,816
ทันตแพทย์ ๕ - 1: 13,632
เภสัชกร ๘ - 1:8,520
พยำบำลวิชำชีพ ๖๘ ๑๕ 1: 494
นักวิชำกำร สิ. ๓ ๑๘ 1 : ๓๒๔๖
กำยภำพบำบัด 4 - 1: ๒๒,๗๒๑
แพทย์แผนไทย ๑ - ๑ : 68,162
โภชนำกร ๒ ๔ 1: 11360
จพ.สำิำรณสุข - ๘ 1:8,520
จำนวน 1,304 คน อัตรำ 1 : 16 หลังคำเรือน เชี่ยวชำญ NCD 276 คน

7. คณะกรรมกำรประสำนงำนระดับอำเภอ
คณะกรรมกำรโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคณะกรรมกำรป้ องกันและ
ควบคุมโรคติดต่อ
คณะกรรมกำรแม่และเด็ก
คณะกรรมกำรพัฒนำระบบบริกำร
คณะทำงำนดูแลโรคไตเรื้อรัง
-ทีมสหสำขำวิชำชีพ
- จนท. สสอ.
- พยำบำล รพ.สต.
ทีมหมอครอบครัว

8. พำเรียนรู้
โรคไตเรื้อรัง
Khlongkhlung care team
รพ.- สสอ.-รพสต.-อสม.-ชุมชน
จัดบริ
กำร
ตัวช่วย
ดูแล
ตนเอง
- นโยบายชัดเจน
- ร่วมคิด ร่วมทา
- พัฒนาความรู้ทั้ง
เครือข่าย
- สร้างบรรยากาศ
-สนับสนุน เงิน
เครื่องมือ อุปกรณ์
- พัฒนา IT
- พัฒนาคุณภาพทั้ง
เครือข่าย (HA
PCA)
- ลดตาย : ACS , Stroke
- ลดป่วย , แทรกซ้อน : DM ,HT,COPD
- ลดป่วย ชะลอเสื่อม :CKD
- ลดตาย CA Liver,Lung
- ลดพิการ ลดตาย อบ.จราจร
- ลดตาย Suicide
- ลด : ฟันผุในเด็ก
-ลดตายTB,AIDS,DHF, Diarrhea (เด็ก) ,Pneumonia (เด็ก),
- ลดตาย Sepsis,
- EMS
- Fast track (HI,STEMI,
Strok,Sepsis,M&C
- NCD clinic (HT,DM,
CKD,COPD,Thyroid,HD)
- สุขภาพจิต ยาเสพ
ติด
- ส่งเสริมป้ องกันโรค
- ระบบ SRRT
- ระบบส่งต่อ
- Palliative care
- หมอครอบครัว
จัดบริกำรพื้นฐำน

9. สร้ำงเครือข่ำย
ร่วมสร้าง
มาตรฐาน
ระบบยา
งาน IC
Emergency care
ควำมรู้ทักษะต้องมีChronic care
Data center
โปรแกรม
DwEMRViewerPlus

12. 1.เพื่อนำรูปแบบกำรป้ องกันและฟื้ นฟูผู้ป่ วย CKD3-4
จำกกำรวิจัย มำจัดบริกำรให้ครอบคลุม เหมำะสมสำมำรถ
ชะลอกำรเสื่อมของไต
2.เพื่อบูรณำกำรรูปแบบกำรเยี่ยมบ้ำนของทีมหมอครอบครัว
กับทีมรักษ์ไตให้เป็ นรูปิรรม

13. สร้ำงควำม
ตระหนัก
ในกำร
ปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
ชะลอกำรเสื่อมของไตเข้ำสู่ระยะสุดท้ำย
eGFR <4 ml/min/1.73m2 ต่อปี
น้าตาลสะสม <7%+ ความดัน<130/80 mmHg.
ลดเค็ม (โซเดียม) + โปรตีน
ใช้ยำถูกต้อง หลีกเลี่ยงยำที่มีผลต่อไต
ออกกำลังกำย สร้ำงมวลกล้ำมเนื้อ

14. ระยะ 1-2
แทรกความรู้รายกลุ่ม
ปรับเปลี่ยนรายเดี่ยวใน
กลุ่ม un control

ดูแลต่อที่บ้ำน
1,015
DM 451 คน
HT 542 คน
อื่นๆ 22 คน
ระยะ 3 = 797 คน
ระยะ 4 = 174 คน
ระยะ 5 = 44 คน
ปี 56-57
อำยุ > 70 ปี 49.8%

16. ผู้บริหาร กก.บริหาร
PCT
CKD team
หัวหน้ำงำน
IT***
สั่งกำร
ชี้แจง ร่วม
ตัดสินใจ
มอบหมำย
ปรับงำน
ประจำจัดระบบ
บริการ
ปรับ CPG
สั่งกำร
พัฒนำ
ควำมรู้
ออกแบบ จัดเก็บ
ข้อมูล รวบรวม จัดบริกำร
กำหนดทีม
LAB
LIS, Cr.emz

18. คณะกรรมกำรบริหำรโรงพยำบำล
งำนผู้ป่วยนอก
ผู้ป่วยนอกทั่วไป
สุขภำพจิต
และจิตเวช
ยำเสพติด โรคเบำหวำน
โรคควำม
ดันโลหิตสูง
โรคไตเรื้อรัง
โรคถุงลมอุดกั้น
และหอบหืด
โรคไทรอยด์
โรคหัวใจ
(Wafarine clinic)
กลุ่มกำรพยำบำล พยาบาลวิชาชีพ 6 คน
จนท.บันทึกข้อมูล
1 คน
CM , ฟื้นฟู ,
เรื้อรัง , จิตเวช
,บาบัดยาเสพติด
System Manager

19. HT HT&DM DM อื่นๆ รวม
รพ. : DM ,HT 1,753 922 347 - 4463
CKD 893
(21.71%)
483
(23.08%)
65
(9.88%)
76 1517
(22.33)
รพ.สต. 1,467 688 246 - 2401
รวม 4,113 2,093 658 - 6,864
HT clinic DM clinic CKD clinic รวม
รพ. 1,753 1,269 1,517 4,539
รพ.สต. 1,467 934 - 2,401
รวม 3,220 2,203 1,517
(DM HT=1,441)
6,940
รพ.:รพ.สต 54 : 46 58 : 42
COPD clinic = 386 คน
Asthma clinic = 277 คน
Thyroid clinic = 338 คน
Wafarine clinic = 27 คน

20. การจัดบริการคลินิกเฉพาะโรค
คลินิกโรค จันทร์ อังคำร พุธ พฤหัส ศุกร์
โรคเบำหวำน   
โรคควำมดันโลหิตสูง   
โรคถุงลมอุดกั้น หอบหืด 
โรคหัวใจ(wafarine) 
โรคไทรอยด์ 
สุขภำพจิต จิตเวช 
ยำเสพติด 
โรคไตเรื้อรัง  4-5  3  3

21. สหสำขำวิชำชีพ
 จัดทำคู่มือ สื่อ
 พัฒนำ NCD คุณภำพ
 จัดทำแผน
 คัดกรองภำวะแทรกซ้อน
 ให้บริกำรแต่ละวัน
FCT / รพ.สต.
 เยี่ยมบ้ำน
 รับให้คำปรึกษำ
รพท.
o ส่งรักษำ
o ปรึกษำหมอไต
o ทำ RRT
องค์กรภำยนอก
ให้ข้อมูล/รำยงำน
ขอควำมช่วยเหลือ
แลกเปลี่ยนเรียนรู้
หน่วยงำนใน รพ.
 รับ-ส่งต่อกำรดูแล
จัดกำรข้อมูล
ออกแบบ
เก็บรวบรวม
วิเครำะห์
รำยงำนผล
ทบทวนเวชระเบียน
 ทบทวน ICD9-10
จัดเตรียม
เครื่องมือ อุปกรณ์
 สถำนที่ สื่อต่ำงๆ

22. แพทย์
เภสัชกร
นักกำยภำพ
นักโภชนำกร
ทีม รพสต.
พยำบำล
ผู้ดูแล
อสม

23. ความรู้โรคไตสู่ประชาชน
จนท.รพ.&รพ.สต. อสม.เยี่ยมบ้ำน
ผู้ดูแล
งบประมำณ อบจ.

24. แนวทางการดาเนินงาน
eGFR Urine Analysis UA ๖ ๘ ๘๘
๕ ๖ ๕ ๕ ๘
eGFR ≥60 eGFR 15-59(CKDstage 3-4) eGFR <15
UA dipstick
prot ≥+1
UA normal
UA dipstick
F/U 1
eGFR UA ๕
eGFR UA ๕ ๘ ๕≥3
๕ ๕ ๘
๖ ๘ ๕ ๘
๘ ๕ ๘
Refer
Palliative care

26. การเตรียม “สื่อเรียนรู้”

30. วำงแผนและร่วมออกคัดกรอง
ที่ รพ.สต.& คลินิกเบำหวำน ควำมดัน
เดือน ตุลำคม – ธันวำคม
ผิดปกติ
ตรวจซ้ำอีก 3 เดือน
เดือน มกรำคม – มีนำคม
ส่ง CKD clinic

31. eGFR Urine Analysis UA
๘ eGFR < 60mi/min/1.73m2 UA prot >100
eGFR ≥60 eGFR < 60 (CKD stage 3-5)
UA dipstick
prot ≥100
UA normal
UA dipstick
F/U 1
๘
๕
eGFR UA ๕ ๘ ๕≥3
๕ ๕ ๘
๖
๘ ๕ ๘
Refer
๕CKD stage
1-2
eGFR<10

33. จำนวนผู้ป่ วย CKDในแต่ละตำบล หมู่บ้ำน ที่
รับผิดชอบ
ตำมรพ.สต.ที่ดูแล
253
109
114
179
153
50
90
131
82
216

34. ขั้นตอนกำรให้บริกำร

35. 15 นำที
- แนะนาบริการ
- ให้ความรู้ โรค CKD
- แนะนาการแปรผล eGFR แก่ผู้ป่วยและญาติ
- ซักประวัติ ประเมินปัญหา พฤติกรรมการ
ปรับเปลี่ยน วัดV/S และแจ้งผล
- นัด และการติดตามเมื่อขาดนัด
- ประสานงานส่งต่อ รพท. , ทีมเยี่ยมบ้าน
: ให้ MI ในการปรับเปลี่ยน ประเมินปัญหา
พฤติกรรม
: Family Csg. เตรียมทา RRT + รายใหม่
: Palliative care ในผู้ป่วย ระยะ 5
เพิ่ม

40. บทบำทเภสัชกร
15 นำที
เน้นย้ำ ซ้ำๆ ตัวอย่ำงชัด ติดตำมต่อเนื่อง
ใช้ยำถูกต้อง ลดใช้ยำเสี่ยงไตเสื่อม
- ประเมินการใช้ยา ให้คาแนะนา
- ให้ความรู้ ทักษะการใช้ยา วิธีอ่านฉลากยา
ข้อควรระวังในการใช้ (ยาเอ็นเสด,สมุนไพร,
ล้างไต) ให้ความรู้ปีละ 4 เรื่อง ทุก 3 เดือน
- ประเมินผลหลังการให้ความรู้
ช่วยเฝ้ าระวัง การใช้ยาตาม eGFR
เพิ่ม

43. บทบำทโภชนำกร 15 นำที
ลดเค็ม (เน้นเครื่องปรุง) ลดโปรตีน ผักผลไม้ใน 4-5
เน้น ย้ำ ทีละเรื่อง ตัวอย่ำงชัดเจน
เน้น ชนิด ปริมาณเครื่องปรุง
- ให้ความรู้รายกลุ่ม 4 เรื่อง
ทุก 3 เดือน(ปริมาณโซเดียม
โปรตีน,หมวดหมู่,อ่านฉลาก)
- สาธิตอาหารจริง ทาจริง
ชิมจริง
ให้คาปรึกษาไม่ปรับเปลี่ยน
เพิ่ม

44. บทบำทกำยภำพบำบัด / แพทย์แผนไทย
สนุก,ไม่จำเจ,ยืดหยุ่น,ประเมินซ้ำ
เพิ่มมวลกล้ำมเนื้อ ชะลอกำรเสื่อมของไต 10 นำที
วัดมวล
กล้ำมเนื้อ
-สอน สาธิต และฝึกการออกกาลัง
กายโดยใช้ยางยืด 3 ท่า / visit
-วัดมวลกล้ามเนื้อก่อน และหลัง
การสอน
- การประเมิน ADL 1 ครั้ง/ปี
- ออกกาลังตามอัธยาศัย
เพิ่ม

45. บทบำทแพทย์ 5 นำที
รักษำตำม CPG ผู้ป่วย ครอบครัวรู้ภำวะ
ย้ำผลกำรตรวจกับพฤติกรรม
- ปรับยาตาม CPG โรค CKD
- แจ้งผลการตรวจ และผล Lab
(eGFR) เชื่อมโยงกับพฤติกรรม
สุขภาพ และการปรับเปลี่ยน
- ปรับ CPG
- ระยะ 4-5 อายุรแพทย์ตรวจ
เพิ่ม

46. Visit 1 (0) Visit 2(1) Visit 3(3)
Visit 4(6) Visit 5 (9) Visit 6(12)

47. ต้องติดตำมต่อที่บ้ำน
: นอนรักษำรพ./ส่งต่อ
: คุมน้ำตำล ควำมดันไม่ได้
: ค่ำอัตรำกรองของไตลดเร็ว
: ไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
: ไตเสื่อมระยะ 5
: ไม่มีผู้ดูแล

48. แพทย์ 1 คน: 2 รพ.สต
เภสัชกรกายภาพ 1 คน : 3-4 รพสต.
เภสัชกร 1 คน: 2 รพ.สต
อสม 1 คน : 16 หลังคาเรือน
จนท.รพสต.
1 คน: 3-4 หมู่พยาบาล 1 คน :
7 รพ.สต
ออกเยี่ยม
ทุกศุกร์
ตรวจผู้ป่วย รพ.สต.
Re med DM HT
ติดบ้าน ติดเตียง พิการ
เยี่ยมบ้าน CKD
NCD ตามเกณฑ์

49. อาหารผู้ป่วย (ลดโซเดียม โปรตีน)
การใช้ยา (ใช้ยาถูก ใช้ยาแก้ปวด สมุนไพร)
การออกกาลังกาย (ต่อเนื่อง)
กำรเยี่ยมบ้ำน
ผู้ดูแล /แกนนำครอบครัว
ทีมหมอครอบครัว
(ระดับอำเภอ)
อสม.เชี่ยวชำญโรคไต
พยำบำล/จนท.รพสต.

54. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
60
80
60 60
66.1
75.2
0 0
80.7 80.25
0 0
46.66
78.07
41.4
61.3
46.15
82
72.8
65.34
เป้ าหมาย 2555 2556 2557 2558

55. Clinical out come
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
BP< 130 / 80 mm.Hg Hb A1C < 7% eGFR <4
ml/min/1.73m2/ปี
60
40
50
80.7
61.3
73.7174
53.83
50
67.68
46.95
59.68
56.53
51.55
63.01
เป้ าหมาย 2555 2556 2557 2558

56. พวกเดียวกัน

57. ลดเค็ม (โซเดียม) + โปรตีน
ใช้ยำถูกต้อง ปลอดภัย
ออกกำลังกำย
ต้อง
ทีมนำ
ส่งเสริม
สนับสนุน
IT

58. บทเรียน ที่ได้รับ