CASE REPORT ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE

1. Sabtu, 30 Desember 2023
Tim Jaga:
ICCU /Ruangan
dr. Rizki Hilman/ dr. Raudha Dani Rahmalisa/
dr. M. Roby Al-Qudri/ dr. Aznil Fajri
IGD:
dr. Wahyu Ekawati/ dr. Ridia Alvi Fitria
Tandem:
dr. Muzzammil/ dr. Hendra Pranata
Supervisor di RSUDZA Existing:
dr. Novita, Sp.JP (K)-FIHA, FAsCC

2. Laporan Pasien

3. • Nama : Saiful Bahri
• Jenis Kelamin : Laki - laiki
• Usia : 63 tahun
• Ras/ Etnik : Aceh
• Status Perkawinan: Kawin
• Agama : Islam
• No. CM : 1-35-70-18

4. Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RS Pendidikan Universitas Syiah Kuala dengan
keluhan sesak nafas sejak 12 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan memberat dengan aktivitas dan
sedikit berkurang dengan istirahat. Sesak memberat terutama saat pasien berbaring terlentang dan
berkurang posisi duduk. Sesak napas muncul tiba-tiba setelah pasien ada berselisih paham dengan
keluarganya. Sebelumnya pasien sering mengeluhkan mudah lelah dan sesak napas jika beraktivitas
seperti berjalan >100 meter. Keluhan lain seperti nyeri dada disangkal. Keluhan demam, batuk,
mual, kaki bengkak disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Post PCI tahun?
RPO : Aspilet 1x80 mg, Clopidogrel 1x75 mg, Spironolakton 1x25mg, Atorvastatin 1x20mg,
ISDN 3x5 mg, Furosemide 1x40 mg
Riwayat Kebiasaan: merokok sejak umur 20 tahun, 1 bungkus/hari, sudah berhenti sejak PCI

5. • Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 4-5-6
0/10
• Tanda Vital
o TD : 142/92 mmHg
o N : 109x/menit, reguler
o RR : 25 x/menit
o T : 36,8 oC
o SpO2 : 90 % room air

6. Pemeriksaan fisik
• Kepala : Mata: anemis (-/-) ikterik (-/-)
• Leher : TVJ R+ 2 cm H2O
• Thorax : Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonki basah (+/+) di area 1/3 basal
paru, Wheezing (-/-)
Cor : S1 >S2 (+) reg, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepatomegali (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, oedema pretibial (-/-)

7. Saiful Bahri, 63 Tahun, 1-35-70-18
EKG saat tiba di RSUDZA (31 Des 2023)
Intepretasi EKG
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : Sinus Takikardi
Detak jantung : 109 x/menit, reguler
Axis : Normoaxis
Gelombang P : Normal
Interval PR : 148 ms
QRS : 108 ms
ST segmen : Isoelektrik
Gelombang T : T inversi II, III, AVF,V6
Lain2 : Poor R wave progression, QS
Pattern V1-V5, II, III, AVF
Kesimpulan: Sinus Takikardia, QRS rate 109x/menit, Normoaxis, QS pattern V1-V5, II,
III, AVF, T Inversi II, III, AVF, V6, Poor R wave progression

8. Diagnosis Awal
1. ADHF tipe wet and warm ec CAD
2. CAD 3VD PRO CABG

9. Terapi Awal (00.45)
• Bed Rest Semifowler
• Threeway + Folley kateter
• 02 nasal canul 2lpm
• IV Furosemid 40mg/extra

11. Tampak AP
Interpretasi:
Trakea : medial
Jaringan Lunak: bengkak (-)
Tulang: fraktur(-), rongga interkostal normal
Paru: Corakan bronchovascular normal,
kerley b lines (+)
Jantung: CTR 57 %
Kesimpulan : Kardiomegali disertai kongesti,

12. Temuan Laboratorium (31/12/2023)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,4 14.0 – 17.0
Hematokrit 45 45 - 55
Eritrosit 5.0 4.2 – 5.4
Trombosit 194 150 – 450
Leukosit 7,72 4.5 – 10.5
MCV 89 80 - 100
MCH 29 27 - 31
MCHC 32 32 - 36
GDS 105 <200
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Natrium 137 132-146
Kalium 5,1 3.7-5.4
Klorida 103 98-108
Ureum 81 14-43
Creatinin 1,77 0,67-1,17

13. 1. ADHF tipe wet and warm ec CAD dd HHD
2. CAD 3VD PRO CABG
3. AKI stg 1 dd on CKD

14. Terapi
• Bed Rest semi fowler
• O2 3-4 lpm via Nasal kanul
• Threeway+ Folley Catheter
• Diet Jantung MII 1700 Kkal
• IV Furosemide 2x40 mg
• PO Aspilet 1x80mg
• PO clopidogrel 1x75mg
• PO Atorvastatin 1x20mg
• PO Ramipril 1x2,5 mg
• PO Coralan 2x2,5 mg
• PO Spironolakton 1x25mg
• PO Nitrokaf R 2x2,5 mg
• PO N-asetilsistein 2 x 600 mg

16. Follow Up 31 Des 2023 05.00 di IGD
PROBLEM DIAGNOSIS TERAPI
S/
TD : 124/80 mmHg
N : 102 bpm
RR : 20 bpm
T : 36,8 C
Sp02 : % room air
NRS : 0/10
I : 500 cc
O : c950 c
BC : -450 cc
1. ADHF tipe wet and warm ec
CAD dd HHD
2. CAD 3vd PRO CABG
3. AKI renal stage I
• Bed Rest semi fowler
• O2 3-4 lpm via Nasal kanul
• Threeway+ Folley Catheter
• Diet Jantung MII 1700 Kkal
• IV Furosemide 2x40 mg
• PO Aspilet 1x80mg
• PO clopidogrel 1x75mg
• PO Atorvastatin 1x20mg
• PO Ramipril 1x2,5 mg
• PO Ivabradine 2x2,5 mg
• PO Spironolakton 1x25mg
• PO Nitrogliserin 2x2,5 mg
• PO N-asetilsistein 2 x 600 mg
Planning
• Echocardiography full study

17. EKG Follow Up 31 Des 2023 05.00 di IGD
Intepretasi EKG
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : Sinus Takikardi
Detak jantung : 102 x/menit, reguler
Axis : Normoaxis
Gelombang P : Normal, 80 ms
Interval PR : 200 ms
QRS : 100 ms
ST segmen : Isoelektrik
Gelombang T : T inversi II, III, AVF,V6
Lain2 : Poor R wave progression, QS
Pattern V1-V5, Q patologis di II,
III, AVF
Kesimpulan: Sinus Takikardia, QRS rate 102x/menit, Normoaxis, QS pattern V1-V5, Q
patologis di II, III, AVF, T Inversi II, III, AVF, V6, Poor R wave progression