Acute Decompensated Heart Failure Patient Report

1. Minggu Malam, 31 Maret 2024
Tim Jaga:
ICCU/ Ruangan :
dr. Jefri Dwi Saputra/ dr. Ryzka Izza Mayfany / dr. Aznil Fajri
dr. Dinda Feraliana
IGD Existing :
dr. Eri Mizwar/ dr. Muhammad Qisthi Lazuardi/
dr. Muhammad Fariz Al Akbar
Supervisor di RSUZA Existing :
dr. Adi Purnawarman, Sp.JP, Subsp.K.I.(K), FIHA

2. • Nama : M Jakfar
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 64 tahun
• Ras/ Etnik : Aceh
• Status Perkawinan: Kawin
• Agama : Islam
• No. CM : 1-36-66-15

3. Laporan Pasien

4. • Keluhan Utama : Sesak Nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas yang dirasakan sejak beberapa jam SMRSZA.
Sesak nafas dirasakan pasien tibab tiba dan diperberat dengan aktifitas fisik. Pasien juga
mengeluhkan sering mudah lelah yang dirasakan kurang lebih sejak beberapa tahun yang
lalu. Pasien mengeluhkan tidur harus menggunakan beberapa bantal. Pasien mengeluhkan
sering terbangun malam karena sesak nafas. Riwayat nyeri dada disangkal pasien. Demam,
mual maupun muntah tidak dikeluhkan. Pasien dengan Riwayat batuk selama 2 minggu.
Pitam, pusing, dan pingsan disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi > 5 tahun yang lalu
• Riwayat Kebiasaan:
-
• Riwayat Pemakaian Obat :

5. • Keadaan Umum : Sakit
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 4-5-6
: 3/10
• Tanda Vital
o TD : 224/ 127 mmHg
o N : 118 x/menit, reguler
o RR : 28 x/menit
o T : 36,8oC
o SpO2 : 84 % room air

6. Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Mata : anemis (-/-) ikterik (-/-)
• Leher : TVJ R+3 cm H2O
• Thorax : Pulmo : Vesikuler (+/+) , Rhonki (+/+) pada seluruh lapangan
paru; Wheezing (-/-)
• Cor : S1 >S2 (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepatomegali (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, oedema pretibial (-/-)

7. • EKG M. Jakfar, 64 tahun, CM 1-36-66-15
di IGD RSUDZA
Intepretasi EKG Awal :
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : Sinus Ritme
Detak jantung : 101 bpm
Axis : normoaxis
Gel. P : 80 ms
PR interval : 160 ms
QRS kompleks : 100 ms
ST segmen : isoelektris
Q Patologis : V2-V3
Gel. T : normal
Kesimpulan: Sinus Takikardia, QRS Rate 101 bpm, normoaxis, Q patologis di V2-V3

8. Diagnosis Kerja
1. Acute Lung Oedema pada CAD
2. Hipertensi Emergency
3. NSTE-ACS Killip III

9. Terapi Awal
•Bedrest Semifowler
•O2 2-4 L/i via nasal kanul
•Drip NTG 70mcg/menit
•Drip Furosemid 20 mg/ jam
•Loading aspilet 320mg
•Loading clopidogrel 300mg
•IV Lansoprazole 30mg/ 12 jam

11. M. Jakfar, 64 tahun, CM 1-36-66-15 di RSUDZA
Temuan Laboratorium (1/4/2024)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.7 12.0 – 15.0
Hematokrit 42 37 – 47
Eritrosit 4.7 4.2 – 5.4
Trombosit 273 150 – 450
Leukosit 15.9 4.5 – 10.5
MCV 89 80 - 100
MCH 29 27 - 31
MCHC 33 32 - 36
Natrium 142 132 - 146
Kalium 4.1 3.7 – 5.4
Klorida 103 98 – 106
Troponin T < 0.04 < 0.1
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Eosinofil 2 0– 6
Basofil 1 0 – 2
Neutrofil
Batang
0 2 – 6
Neutrofil
segmen
37 50 – 70
Limfosit 53 20 – 40
Monosit 7 2 – 8
Ureum 27 13 - 43
Kreatinin 1.25 0.51 – 0.95
GDS 214 <200

12. Tampak AP
Interpretasi:
Trakea : Medial
Jaringan Lunak : Bengkak (-)
Tulang : Fraktur(-), rongga interkostal normal
Paru : Corakan bronchovascular kasar, sudut
kostofrenikus kanan tajam
Jantung : CTR 55 %, Segmen Aorta melebar
Kesimpulan : Kardiomegali + Dilatasi Aorta
Roentgen Thoraks,1/4/2024
M. Jakfar, 64 tahun, CM 1-36-66-15

13. Diagnosis Kerja
1. Acute Lung Oedema pada CAD
2. Hipertensi Emergency
3. Unstable Angina Pectoris TIMI 2/7 GS 113
4. AKI Stage I

14. Terapi
• Bedrest Semifowler
• O2 2-4 L/i via nasal kanul
• Drip NTG 70 mcg/menit (dosis titrasi)
• Drip Furosemid 20 mg/ jam
• SC Enoxaparin 60mg/ 12 jam
• IV Lansoprazole 30mg/ 12 jam
• Aspilet 1 x 80mg
• Clopidogrel 1 x 75mg
• Ramipril 1 x 5mg
• Spironolakton 1 x 25mg
• Laxadin Syr 1 x 15cc

16. PROBLEM DIAGNOSIS TERAPI
S/ sesak napas dirasakan berkurang
BP : 138/71 mmHg
HR : 86 bpm
RR : 20 x/i
T : 36,8 C
Spo2 : 97 % on nasal kanul
I : 50cc
O : 1500cc
BC : -1450cc (2 jam)
1. Acute lung oedem pada ACS
2. Unstable angina pectoris TIMI 2/7
GS 113
3. Acute heart failure pada ACS
4. Hipertensi emergensi (perbaikan)
5. AKI stage I (cr 1.2)
6. Pneumonia
• Bedrest Semifowler
• O2 NRM 15L/I
• Threeway + folley catheter
• Diet Jantung II 1700kkal/hari
1. Drip NTG 80 mcg/menit (dosis titrasi)
2. Drip Furosemid 20 mg/ jam (dosis titrasi)
3. IV Ceftazidin 1gr/12 jam (H1)
4. IV Lansoprazole 30mg/ 12 jam
5. SC Enoxaparin 60mg/ 12 jam (H1)
6. Aspilet 1 x 80mg
7. Clopidogrel 1 x 75mg
8. Atorvastatin 1x80mg
9. Ramipril 1 x 5mg
10. Spironolakton 1 x 25mg
11. Laxadin Syr 1 x 15cc
Planning
• Balance cairan -500cc sd -1000cc
• Rawat ICCU
• Pantau hemodinamik
• Echocardiography Full Study
• Cek HbA1C, GDP, GD2PP, Profil Lipid, Asam Urat
• Immediate Invasive Strategy (jika pasien stabil)

17. EKG M. Jakfar, 64 tahun, CM 1-36-66-15
di IGD RSUDZA