Morning Report Unstable Angina Pectoris

1. Minggu, 14 April 2024
Tim Jaga:
ICCU-Ruangan :
dr. Rizki Hilman / dr. M. Haris Ramadhan /
dr. Suciana / dr. M. Fariz Al Akbar
IGD Existing :
dr. Dhanang Ali Yafi / dr. Dian Rozani / dr. Muzzammil
Supervisor di RSUDZA Existing :
dr. Sri Murdiati Sp. JP-FIHA

2. Laporan Pasien

3. • Nama : Syarifah Aminah
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 55 tahun
• Ras/ Etnik : Aceh
• Status Perkawinan: Kawin
• Agama : Islam
• No. CM : 0-96-66-03

4. • Keluhan Utama : Nyeri dada
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan memberat sejak 5 jam SMRSZA.
Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa benda berat, menjalar ke leher dan menembus ke punggung belakang. Nyeri dada
dirasakan selama lebih dari 20 menit. Keluhan yang sama sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu lalu, memberat saat
pasien beraktivitas dan berkurang dengan istirahat, namun saat ini nyeri dada tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan
nyeri dada tidak disertai sesak napas, Riwayat kaki bengkak tidak ada, Riwayat tidur dengan 2-3 bantal disangkal. Nyeri
ulu hati dikeluhkan disertai mual-mual. Keringat dingin tidak ditemukan. Riwayat mudah lelah dikeluhkan dalam 3 bulan
terakhir dengan aktivitas ringan sedang. Pasien mengaku sudah pernah menjalani kateterisasi jantung 2018 namun tidak
memiliki datanya lagi. Pasien selama ini tidak rutin mengonsumsi obat jantung.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi 14 tahun dan tidak rutin minum obat
Riwayat Diabetes Mellitus 5 tahun dan tidak rutin minum obat
Riwayat PCI 2018 (undocumented)
Riwayat stroke, dan penyakit ginjal sebelumnya disangkal
• Riwayat Pemakaian Obat :
- Amlodipin 1x5 mg
- Simvastatin 1x20 mg

5. • Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 4-5-6
6/10
• Tanda Vital
o TD : 178/111 mmHg
o N : 79 x/menit, reguler
o RR : 18 x/menit
o T : 36,6 oC
o SpO2 : 98 % room air

6. Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Mata: anemis (-/-) ikterik (-/-)
• Leher : TVJ R+2 cm H2O
• Thorax : Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)
• Cor : S1 >S2 (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, Hepatomegali (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, oedema pretibial (-/-)

7. EKG Syarifah, 55 tahun, CM 0-96-66-03
di RSUDZA
Intepretasi EKG Awal :
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : Sinus ritme
Detak jantung : 65 bpm
Axis : LAD
Gel. P : 90 ms
PR interval : 140 ms
QRS kompleks : 100 ms, Rsr' di V1, V2
ST segmen : Normal
Q Patologis : QS di III, aVF
Gel. T : normal
Kesimpulan: Irama sinus Rytme, QRS rate 65 bpm, LAD, RBBB inkomplet

8. Diagnosis Kerja
1. NSTEACS
2. CAD Post PCI 2018 (undocumented)
3. Hipertensi stage II pada HHD
4. DM tipe II

9. Terapi Awal
• Bedrest
• Threeway, Folley Cathether
• Drip Nitrogliserin 10 mcg/menit (titrasi)
• Loading Aspilet 320mg
• Loading Clopidogrel 300mg
• Atorvastatin 1x80mg

11. Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.4 12.0 – 15.0
Hematokrit 36 37 – 47
Eritrosit 4.3 4.2 – 5.4
Trombosit 314 150 – 450
Leukosit 6.98 4.5 – 10.5
MCV 84 80 - 100
MCH 29 27 - 31
MCHC 34 32 - 36
Natrium 131 132 - 146
Kalium 4.5 3.5 – 5.1
Klorida 100 98 – 106
GDS 327 <200
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Eosinofil 2 0– 6
Basofil 0 0 – 2
Neutrofil
Batang
2 2 – 6
Neutrofil
segmen
49 50 – 70
Limfosit 39 20 – 40
Monosit 8 2 – 8
Ureum 30 13 - 43
Kreatinin 0.55 0.51 – 0.95
Troponin T <0.04 <0.1
HBsAg Non Reaktif Non reaktif
Hasil Laboratorium Syarifah Aminah, 55 tahun, CM 0-96-66-03
di RSUDZA

12. Tampak AP
Interpretasi:
Trakea : medial
Jaringan Lunak : bengkak (-)
Tulang : fraktur(-), rongga interkostal normal
Paru: Corakan bronkovaskular tidak meningkat
Jantung: CTR 63 %
Kesimpulan : Kardiomegali
Rontgen Thoraks RSUDZA 14/4/2024
Syarifah, 55 tahun, CM 0-96-66-03

13. Diagnosis Kerja
1. UAP TIMI 3/7 GS 55
2. CAD Post PCI 2018 (undocumented)
3. Hipertensi stage II pada HHD
4. DM tipe II

14. Terapi
• Bedrest
• Threeway, Folley Cathether
• Diet DM II 1700 Kkal/hari
• Drip Nitrogliserin 10 mcg/menit (titrasi)
• Drip Insulin 3 IU/jam
• IV Pantoprazole 40mg/12jam
• SC Fondaparinux 2.5mg/24jam (H1)
• PO Aspilet 1x80mg
• PO Clopidogrel 1x75mg
• PO Atorvastatin 1x80 mg
• PO Ramipril 1x2.5mg
• PO Spironolakton 1x25mg
• PO Alprazolam 1x0.5mg
• PO Laxadyn syr 1x15cc

16. PROBLEM DIAGNOSIS TERAPI
S : Nyeri dada berkurang
O :
TD : 112/90 mmHg
HR :68 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.8 oC
Spo2 : 98%
Input : 1800 cc
Output : 2100 cc
BC : -300 cc dalam 24 jam
GDP : 156 gr/dl
1. UAP TIMI 3/7 GS 55
2. CAD Post PCI 2018 (undocumented)
3. Hipertensi terkontrol pada HHD
4. DM Tipe II on Insulin
- Bedrest
- Threeway + Folley Cateter
- Diet DM II 1700 kkal/hari
1. Drip NTG 10 mcg/menit
2. Drip Insulin 0,5 UI/jam
3. IV pantoprazole 40mg/12jam
4. SC Fondaparinux 2.5mg/24 jam (H2)
5. PO Aspilet 1x80mg
6. PO Clopidgorel 1x75mg
7. PO Atorvastatin 1x80mg
8. PO Ramipril 1x2.5mg
9. PO Spironalkton 1x25mg
10. PO Alprazolam 1x0.5mg
11. PO Laxadyn syr 1x15 cc
Planning :
- Balance Cairan Seimbang
- Cek Kgds berkala
- Cek lab faktor risiko (GDP, GD2PP,
HbA1C, profil lipid, asam urat) di hari kerja
- Echocardiography full study
- Early PCI (pasien menolak)

17. EKG Follow Up di Raudhah 1 (15/4/2024)

18. PROBLEM DIAGNOSIS TERAPI
S : Nyeri dada berkurang
O :
TD : 130/89 mmHg
HR :68 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.6 oC
Spo2 : 98%
Input : 1750 cc
Output : 1000 cc
BC : -150 cc
GDP : 157 gr/dl
Lab 16/4/2024
HbA1c : 12.9
Kolesterol total : 129
HDL : 50
LDL : 69
KGDP : 245
TG: 60
As. Urat : 3.2
1. UAP TIMI 3/7 GS 55
2. CAD Post PCI 2018 (undocumented)
3. Hipertensi terkontrol pada HHD
4. DM Type II on Insulin
- Bedrest
- Threeway + Folley Cateter
- Diet DM II 1700 kkal/hari
1. Drip NTG 10 mcg/menit
2. Drip Insulin 1 UI/jam
3. IV pantoprazole 40mg/12jam
4. SC Fondaparinux 2.5mg/24 jam (H3)
5. PO Aspilet 1x80mg
6. PO Clopidgorel 1x75mg
7. PO Atorvastatin 1x80mg
8. PO Ramipril 1x2.5mg
9. PO Spironalkton 1x25mg
10. PO Amlodipin 1x5mg
11. PO Alprazolam 1x0.5mg
12. PO Laxadyn syr 1x15 cc
Planning :
- Balance Cairan Seimbang
- Cek Lipid Profile, asam urat, GDP, GD2PP
- Echocardiography full study
- Nitrokaf 2x2,5mg
-Konsul Endokrin

19. EKG Follow Updi Raudah 1 (16/4/2024, 06.00)