Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN TẤT THÀNH
ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

2. THÁI NGUYÊN – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN TẤT THÀNH
ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT62722050
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN

3. THÁI NGUYÊN – 2018

4. i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Kim Liên. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả
Nguyễn Tất Thành

5. ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Kim Liên,
giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy đã luôn
hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội
tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em gái,
những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong
thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả
Nguyễn Tất Thành

6. iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMD: Bone Mineral Density (Mật độ xương)
BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CAT: COPD Assessment Test
(Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD)
CNHH: Chức năng hô hấp
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
CSTL: Cột sống thắt lưng
CXĐ: Cổ xương đùi
DEXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)
DPA: Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép)
ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu
FEV1: Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
FVC: Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)
GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)
ICD: International Classification of Diseases
(Phân loại quốc tế về bệnh tật)
mMRC: modifide Medical Research Council
(Đánh giá mức độ khó thở)
NHLBI: National Heart, Lung and Blood Instutude
(Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ)
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey
(Khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ)

7. iv
SPA: Single Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon đơn)
SXA: Single-energy Xray absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn)
VC: Vital Capacity (Dung tích sống)
WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

8. v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ..............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................iii
MỤC LỤC......................................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG..............................................................................vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ........................................................................viii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ .........................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................. 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ..................................................... 3
1.2. Bệnh loãng xương ....................................................................................11
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD ...........................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................27
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................27
2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu.....................................................28
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu....................................30
2.8. Xử lý số liệu.............................................................................................33
2.9. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................35
3.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD.............................................................................................38

9. vi
3.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của các đối tượng trên. ..............................................................41
Chương 4: BÀN LUẬN ..................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................48
4.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD.............................................................................................51
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của các đối tượng trên ...............................................................53
KẾT LUẬN.....................................................................................................58
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

10. vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 ................................... 10
Bảng 2.1. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng................. 29
Bảng 2.2. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi......................... 30
Bảng 2.3. Phân loại COPD.............................................................................. 32
Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở .............................. 32
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.............................. 35
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể....................................................... 35
Bảng 3.3. Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng ...............................36
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ................................................... 36
Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước .........................................39
Bảng 3.6. Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn ..................................................... 40
Bảng 3.7. Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài ........................................ 40
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi............................. 41
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính ............................... 42
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI ......................... 42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng .43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh .......... 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong
12 tháng trước ................................................................................. 44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài ..44
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn
đường thở ..................................................................................... 45
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo
GOLD 2017 .................................................................................. 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo............. 47

11. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính ................................... 37
Biểu đồ 3.2. Mật độ xương tại vị trí CSTL.............................................................. 38
Biểu đồ 3.3 . Mật độ xương tại vị trí CXĐ .............................................................. 38
Biểu đồ 3.4. Mật độ xương chung................................................................... 38
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 ......................... 39
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 ......................................... 11
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU................................................................................... 34

12. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary
Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được. Bệnh
có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường
ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí
độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên ở từng cá
thể [45].
COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Tại
Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm
lên khoảng 700.000 người [74]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc
ở tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30]. Hiện nay, COPD là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020
[43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh
sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức của phổi, stress oxy hóa,
cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm, thuốc giãn phế
quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sự tất yếu, góp phần làm gia
tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong và giảm sút chất lượng cuộc
sống. Một trong các bệnh đồng mắc làm sụt giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân COPD là bệnh loãng xương.
Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học cho
rằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh của
COPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự phát
triển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoid
thường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47]. Một số công
trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại Hà
Lan, sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sống
cho thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhân
COPD có gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng

13. 2
sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương
[79]. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãng
xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có
COPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S. Gaude (2014) cho
thấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểu
xương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai
(2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhân
nghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòng
corticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bình
thường là thấp nhất chiếm 4,1% [27].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnh
phổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnh
mạch vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quá trình
điều trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa được quan
tâm thích đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu có liên
quan hay không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị bệnh, đó
là điều chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiên cứu sẽ đưa
ra được khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh COPD.
Mặt khác tại BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện đo mật độ xương
đáng tin cậy đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm
mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa hô hấp –
nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng
xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp –
nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên.

14. 3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về
bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế
lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13].
Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và
phòng bệnh. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều
trị bệnh
GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự
giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng
viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại. Bệnh có thể ngừa và điều trị
được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một số bệnh
nhân [41], [68].
GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị
được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển và
thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi do các
hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên
ở từng cá thể [67].
Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dự
phòng được và điều trị được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới
hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường
do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử
vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Theo dự đoán của WHO số người

15. 4
mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi
năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63].
COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales. Năm 1996 tại
vương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090 triệu
USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63].
Tình hình mắc COPD ở Việt Nam
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượng
dân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giang
nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là:
2,3% (tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%). Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn
tính đơn thuần: 6,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính cao hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh
là 55,9%. Ba yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tuổi
≥ 60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1]. Tại
bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào
điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5]. Tỉ lệ mắc bệnh chung trên
cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai
trò trung tâm.
1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường
xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào
lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào viêm
giải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4),
interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng
phá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung
tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm

16. 5
cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35].
1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá
hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase. Các
elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,
proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng
vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 -
anticollagenase.
Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35].
1.1.3.3. Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa
Những dấu ấn của kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề
mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và
bệnh nhân COPD. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức
hoặc ức chế α1 - PI như đã mô tả phần trên. Kích hoạt oxy hóa không những
làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease –
kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy
hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây viêm như IL–
8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35].
1.1.4. Sinh lý bệnh COPD
1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và
số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như
leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông bị dị sản dạng
vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến đổi này là
những bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19].

17. 6
1.1.4.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục,
do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn
đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD kháng lực đường
thở tăng gấp đôi bình thường [19].
Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí
nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế
nang. Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương
trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có thể
hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm
FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu
đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19].
1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy
nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu.
Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí
dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu
oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức
năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19].
1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA tại
chỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở
[17]. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp
hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch

18. 7
như endothin 1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng
có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [12], [23].
1.1.5. Yếu tố nguy cơ COPD
1.1.5.1. Thuốc lá
Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Khoảng 25,6% người
hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá [55]. Hút
thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và
COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí. Mức
độ giảm FEV1 tăng dần theo thời gian hút thuốc lá [66].
1.1.5.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp
Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất
kích thích, khói…) có thể gây nên COPD độc lập với hút thuốc lá, làm gia tăng
nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích,
bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế
quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp
khác, thuốc lá hay hen phế quản [66].
1.1.5.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà
Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ. Ô nhiễm
không khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố
gây nên COPD [66].
1.1.5.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản
[66].
1.1.5.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

19. 8
Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế không
rõ. Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống oxi hóa, làm
giảm nguy cơ mắc COPD. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có
tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc
COPD [53].
1.1.5.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân COPD. Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi
thời tiết lạnh [66].
1.1.5.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia
đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di
truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức
chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy
protein [35].
- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng nhiễm
trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người
hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn
đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho thấy rằng tăng
phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [46].
- Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên
quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm
trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành
không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46].

20. 9
- Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so
với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ
lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng [46].
1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.6.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2017, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh
nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và tiến sử
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [45]:
- Khó thở với các đặc điểm:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian.
+ Khó thở tăng lên khi tập thể dục.
+ Liên tục, xuất hiện hàng ngày.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể là chỉ điểm của COPD.
- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt
nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp.
- Tiền sử gia đình của bệnh COPD
Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối
loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol.
Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70% [45].
1.1.6.2. Đánh giá COPD theo GOLD 2017
GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu
chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt cấp
và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45].
- Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở
MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT
(COPD Assessment Test) [45].

21. 10
- Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp.
Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng
cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6].
Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD được đặc
trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày
của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điều trị”.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh tim
mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm
cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm hệ thống.
Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị và tỷ lệ tử
vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp [44].
1.1.6.3. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]
Nhóm Mô tả
GOLD A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤
1 đợt cấp /năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10
GOLD B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc
≤ 1 đợt cấp /năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10
GOLD C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)
và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10
GOLD D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng
GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)
và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

22. 11
Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 [6]
1.2. Bệnh loãng xương
1.2.1. Định nghĩa
Năm 1994 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất đưa ra định nghĩa
loãng xương như sau: loãng xương là một bệnh lý của hệ thống xương dẫn tới
sự giảm khối lượng xương kết hợp với sự hư biến cấu trúc xương, dẫn đến tăng
tính dễ gãy của xương và tăng nguy cơ gãy xương [18]. Năm 2001- Viện Y tế
Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa
mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh
của xương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương [18]
Loãng xương được xác định dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD
– Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số
mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm
chứng [18], [29]. Trên cơ sở đó có các giá trị của BMD như sau [29]:
- BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và
trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn
so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.

23. 12
- Loãng xương: T-score ≤ -2,5: khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định
là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi,
tại bất kỳ vị trí nào của xương.
- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
1.2.2. Phân loại loãng xương [18]
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xương
nguyên phát và thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát: loãng xương không tìm thấy căn nguyên
nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân
do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng
giữa hủy và tạo xương, gây nên thiểu sản xương. Loãng xương nguyên phát
được chia làm 2 loại:
+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sự
giảm estrogen. Loại này thường gặp ở phụ nữ từ 50 – 60 tuổi, đã mãn kinh. Tổn
thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt
sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles. Loãng xương nhóm này thường xuất
hiện sau mãn kinh từ 5 - 15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen còn
có sự giảm tiết Hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm
hoạt động enzym 25–OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase.
+ Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): liên quan đến
tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện ở cả nam và nữ,
thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Biểu
hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới 2 yếu tố quan trọng là giảm
hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ
phát.
- Loãng xương thứ phát: loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số
bệnh hoặc một số thuốc gây nên.

24. 13
1.2.3. Cấu trúc xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và các chất
căn bản. Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglycin, có thể trở thành calci hóa. Mô xương có
xương đặc và xương xốp. Xương đặc được calci hóa 80 - 90% khối lượng
xương, có chức năng bảo vệ. Xương xốp được calci hóa 15 - 25% khối lượng
xương, có chức năng chuyển hóa [29].
Có hai loại tế bào xương chính: hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương và
tạo cốt bào sản sinh ra các thành phần của nền xương, có vai trò quan trọng
trong quá trình calci hóa [18].
Bình thường hai quá trình hủy xương và tạo xương được duy trì một cách
cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Sau đó hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy
xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc
biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [18].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh [16]
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bình thường,
khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương. Mức độ mất chất khoáng sinh lý
có khác nhau giữa 2 giới. Ở nam giới khối lượng xương bè giảm dần một cách
đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 – 80 tuổi.
Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% cũng khoảng thời gian đó) với
một sự gia tăng trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Tuy nhiên đó là một hiện tượng
sinh lý bình thường, và loãng xương xuất hiện khi sự mất chất xương trở nên quá
mức, khiến bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện
gãy xương.
Nguyên nhân của loãng xương liên quan đến sự gia tăng của tuổi tác đó
là sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương. Ngoài ra ở
người có tuổi còn có sự giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ
ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1- 25 dihydroxy

25. 14
cholecalciferon (do giảm hoạt động của 1α- hydroxylase tại thận). Các yếu tố
này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát),
gây thiểu năng xương.
1.2.5. Một số yếu tố tham gia vào cơ chế gây loãng xương.
- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các du hành vũ trụ
khi ở trạng thái không trọng lượng [18].
- Yếu tố di truyền: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng,
người gày và cao hay bị loãng xương hơn; một số loãng xương có tính chất gia
đình. X.B.Mo và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của SNP N 6
-
methyladenosine (m 6
A) liên quan đến mật độ chất khoáng của xương (BMD)
đã cho thấy m 6
A-SNP có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý của bệnh
loãng xương [61].
- Yếu tố chuyển hóa: vitamin D giữ một vai trò quan trọng giúp tạo chất
khoáng của khung xương. Vitamin D giúp tăng hấp thu, vận chuyển canxi,
phospho từ ruột và thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi, phospho máu cùng
với sự tham gia của hormon tuyến cận giáp và calcitonin duy trì và phát triển
xương [50], [69].
- Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp trạng hoặc corticoid vỏ
thượng thận có thể dẫn đến loãng xương thứ phát, giảm tiết estrogen đóng vai
trò quan trọng trong loãng xương: sau mãn kinh, các trường hợp cắt buồng
trứng trước 45 tuổi, mãn kinh sớm. Nguyên nhân gây loãng xương ở nam giới
do giảm testosteron máu ngoại vi, giảm prolactin máu [18].
- Loãng xương do thuốc: sử dụng glucocorticoid, heparin kéo dài [18].
- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực,
chế độ ăn ít calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D...[18]
1.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương
- Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già có sự mất
cân bằng giữa tạo xương và hủy xương do: giảm chức năng của tạo cốt bào,

26. 15
giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận [18].
- Estrogen: mặc dù mất xương là một hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau
40 tuổi ở cả hai giới song tốc độ mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15 - 20
năm so với nam giới. Nguyên nhân là do hậu quả của sự suy giảm chức năng
buồng trứng một cách nhanh chóng. Có thể nói estrogen có vai trò quan trọng
trong việc duy trì khối lượng xương [18].
- Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự
đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này. Một nghiên cứu
được tiến hành trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung 2 ly sữa giàu
calci mỗi ngày, kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu có uống sữa tốc độ mất
xương chậm hơn rõ rệt so với nhóm không uống sữa [54].
- Yếu tố cân nặng: ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh
hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn.
Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương
thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng
thận thành estron ở mô mỡ [18].
- Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương
thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [18].
- Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu
tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lương xương. Ngược lại sự giảm vận động dẫn tới mất
xương nhanh [18].
- Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc Glucocorticoid, heparin...,
di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới
loãng xương [18].
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,
cushing, đái tháo đường, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp,
viêm khớp mạn tính [18].

27. 16
1.2.7. Triệu chứng học loãng xương
Loãng xương thường tiến triển thầm lặng trong thời gian dài mà không
có triệu chứng. Trong nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương lại
là gãy xương [18], [34].
Trên thực tế, triệu chứng cơ năng đầu tiên của loãng xương có thể liên
quan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi. Với những biểu hiện
như: đau lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói do gãy xương cột
sống và một số vị trí khác [18].
- Đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: thường xuất hiện tự nhiên
hoặc liên quan đến gắng sức hoặc chấn thương nhỏ. Biểu hiện bằng đau cột
sống cấp tính, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh. Đau giảm rõ
khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần, đau xuất hiện lại khi có đốt
sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm [18].
- Biến dạng cột sống: biểu hiện thông thường hơn của loãng xương là
đau lưng mãn tính, âm ỉ, kéo dài với kiểu đau cơ học. Và theo thời gian, bệnh
nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương
sườn cuối cùng cọ sát vào cánh chậu là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân
[18].
- Gãy xương: xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ. Các vị trí gãy thường
gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương
sườn, xương chậu và xương cùng [18].
1.2.8. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
1.2.8.1. Phương pháp sinh hóa [18]
Quá trình chuyển hóa của xương thông qua hoạt động tạo xương và hủy
xương do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơ
thể. Bằng cách định lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu và nước tiểu, người
ta có thể đánh giá được sự thay đổi quá trình chuyển hóa chất khoáng của
xương.

28. 17
Hiện nay, phương pháp sinh hóa ít được dùng do độ chính xác không
cao. Các xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu thường ít thay đổi một cách có
ý nghĩa và đặc hiệu ở những người có loãng xương so với những đối tượng bình
thường.
1.2.8.2. Xquang quy ước
Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang:
đo chỉ số Barnet – Nordin, chỉ số Meunier và chỉ số Singh [14].
* Đo chỉ số Barnett – Nordin (đo chỉ số tủy - vỏ): dựa theo phương pháp
của Barnett và Nordin (1960).
Chụp Xquang đốt bàn tay thứ 2, đo đường kính của thân xương D và
đường kính của phần tủy xương d.
Chỉ số Barnet – Nordin = (D - d)/D.
Chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương.
* Đo chỉ số cột sống của Meunier: chụp nghiêng cột sống lưng và thắt
lưng từ D6 - D12 và D12 - L5.
Sử dụng thước và compa đo các chiều cao trước, giữa và sau của 10 thân
đốt sống từ D7 - L4. Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình thái thân đốt sống
cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier.
+ Đốt sống bình thường : 1 điểm
+ Đốt sống lõm 2 mặt : 2 điểm
+ Đốt sống hình chêm (CC trước < 80% CC sau) : 4 điểm
+ Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi) : 4 điểm
Tính tổng số điểm của 10 đốt sống từ D7 - L4 ta có chỉ số Meunier.
Khi tất các đốt sống bình thường, chỉ số Meunier = 10 (không có loãng
xương).
Khi có 1 hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng, chỉ số Meunier > 10 (có loãng
xương).

29. 18
Chỉ số này không có giá trị chuẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá mức độ
nặng nhẹ của bệnh. Chỉ số Meunier càng cao thì tổn thương càng nặng.
* Chỉ số Singh: chụp đầu trên xương đùi với tư thế thẳng, bình thường thấy
4 hệ thống các dải xương hiện rõ, khi các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều
người ta cho điểm từ 1 đến 7 (7 điểm là bình thường, 1 điểm là rất nặng).
1.2.8.3. Các phương pháp đo mật độ xương
* Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry-SPA) [14].
Kỹ thuật này do Cameron và cộng sự phát minh vào năm 1963
Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gama phát ra từ Iode 125 chiếu vào vùng
xương cần thăm dò. Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và mô mềm
cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua. Kết quả
được tính bằng g/cm, thời gian thăm dò trong 15 phút. Phương pháp này có độ
chính xác cao, tỷ lệ sai số 4 - 5%, tia xạ yếu (5 – 10 mrem). Kỹ thuật này thường
áp dụng để đo khối lượng xương ở ngoại vi như xương gót.
Ưu điểm: máy gọn nhẹ, liều tia thấp, sử dụng thuận lợi trong các nghiên
cứu cộng đồng.
Nhược điểm: chỉ đo được mật độ xương ở ngoại vi, không đo được ở vị
trí trung tâm như xương đùi, cột sống nên giá trị lâm sàng không cao.
* Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry - DPA) [14].
Được phát minh từ những thập niên 1960 - 1970 và được Mazess cùng
cộng sự phát triển.
Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau là
40 kev và 100 kev. Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gdl153). Với 2
nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép
đánh giá chính xác khối lượng xương. Kết quả được tính bằng lượng chất
khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2). Liều tia là 5 mrem,
thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 - 6% tùy từng vị trí đo.
Ưu điểm: cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương.

30. 19
Nhược điểm: thời gian thăm dò dài, lượng tia xạ đáng kể, không đánh
giá được tách biệt giữa phần xương đặc và xương xốp.
* Siêu âm định lượng [18]
Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương.
Nguyên lý: đo mật độ xương gián tiếp dựa trên sự hấp thụ của sóng siêu
âm trong tổ chức xương, tức là đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, thường đo
xương gót hoặc xương bánh chè. Dùng máy phát chùm tia sóng siêu âm có tần
số từ 200 - 1000 kHz qua vị trí cần đo để đánh giá mật độ xương. Khi xương xốp
do loãng xương thì khả năng dẫn truyền tin siêu âm qua xương sẽ giảm và khả
năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo.
Ưu điểm: dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia phát xạ
Nhược điểm: độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm bao quanh xương.
* Đo hấp thu tia X năng lượng đơn (SXA) [18]
Kỹ thuật được Kelly và cộng sự sử dụng từ năm 1994, dùng để đo mật
độ xương ở những vị trí ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị trí tránh
dùng chất phóng xạ. Tuy nhiên do chỉ đo mật độ xương ở vị trí ngoại vi nên giá
trị lâm sàng không cao.
* Đo hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA) [14], [49].
Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự (1988) đã công bố phương
pháp đánh giá mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép. Đây là kỹ
thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao.
Nguyên lý: tương tự phương pháp DPA, nhưng nguồn tia gama được thay
thế bằng nguồn phát tia X. Nguồn tia X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều
so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500-1000 lần). Vì vậy
độ chính xác cao hơn, thời gian tiến hành ngắn (dưới 5 phút).
* Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương:
Trên thực tế lâm sàng, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng loãng
xương là dựa vào mật độ xương. Trong đó phương pháp đánh giá mật độ xương

31. 20
bằng đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry -
DEXA) là ưu việt hơn cả bởi độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia
xạ thấp, khả năng tái lập kỹ thuật tốt [14].
Phương pháp này cho phép đo mật độ xương ở nhiều vị trí như: xương
cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi và toàn cơ thể. Đây là phương pháp
dùng trong chẩn đoán lâm sàng và các nghiên cứu dịch tễ học, được sử dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoàn
thiện hơn, phần mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách
riêng rẽ. Nó còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó
đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sai
lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ [14].
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD
Tỷ lệ tương đối cao của loãng xương trên bệnh nhân COPD có thể là do
vấn đề sinh lý và chuyển hóa và /hoặc những yếu tố nguy cơ chung của cả hai
bệnh. COPD và loãng xương đều là những bệnh lý mạn tính. Cơ quan cuối cùng
bị phá hủy trong bệnh lý mạn tính có thể coi là do những ảnh hưởng qua lại liên
tục gây ra bởi những nhân tố phổ biến ( thay đổi và không thay đổi được) và cả
những yếu tố nguy cơ. COPD và loãng xương đều có những yếu tố nguy cơ
chung bao gồm các yếu tố thay đổi được như: chế độ dinh dưỡng, giảm vận
động, hút thuốc; các yếu tố không thay đổi được như: gen, tuổi và giới tính; các
yếu tố nguy cơ trung gian: giảm vitamin D, sự sửa chữa và hồi phục, lượng mỡ
nội tạng và tình trạng viêm hệ thống [40].
1.3.1. Yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD
Sự gia tăng tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD được mô tả ở nhiều
nghiên cứu: tỉ lệ loãng xương ở nhóm COPD là 14,8% so với 10,8% trong dân
số chung. Nữ giới luôn có tần suất loãng xương cao hơn nam giới với 18,4% so
với 1,7% ở nam giới trong dân số chung, trong nhóm bệnh nhân COPD là
30,5% ở nữ so với 4,6% ở nam. Mật độ xương có khuynh hướng giảm dần khi

32. 21
mức độ tắc nghẽn phế quản tăng dần: theo nghiên cứu của tỉ lệ loãng xương ở
nhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 49,9% và GOLD IV là 75%. Có khá nhiều
yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc lá, thiếu
vitamin D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid kéo dài [21].
1.3.1.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với loãng
xương ở cả nam lẫn nữ. Nhiều nghiên cứu cho thấy mật độ chất khoáng xương
cột sống thắt lưng ở người hút thuốc lá 20 bao - năm thấp hơn 12% so với người
không hút thuốc lá. Cơ chế sinh lý bệnh của sự giảm khối lượng xương và gia
tăng nguy cơ gãy xương ở người hút thuốc lá vẫn chưa rõ, một số cơ chế tiềm
năng: thay đổi chuyển hóa hormone calciotropic, rối loạn trong sản xuất, trao
đổi chất và liên kết của estradiol, thay đổi chuyển hóa hormone vỏ thượng thận,
ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen và sự hình thành xương [46], [71].
1.3.1.2. Thiếu vitamin D
Ở bệnh nhân COPD, thiếu vitamin D dẫn đến giảm tạo chất khoáng của
xương và góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương. Nhiều nghiên cứu
cho thấy giảm 1,25 - dihydroxyvitamin D ở bệnh nhân nam bị COPD không
dùng glucocorticoid kéo dài so với nhóm chứng có cùng độ tuổi. Có 35% bệnh
nhân bị COPD có nồng độ 1,25 - dihydroxyvitamin D thấp (< 10ng/mL). Như
vậy, thiếu vitamin D có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương
phối hợp với COPD do thiếu ánh sáng mặt trời và tình trạng dinh dưỡng kém
[78].
1.3.1.3. Chỉ số khối cơ thể BMI
Khối lượng xương tương quan trực tiếp với BMI. Người ta thấy rằng,
nếu chỉ số BMI cao thì mật độ chất khoáng xương cao ở cả nam và nữ. Điều
này một phần là do gánh nặng trọng lượng lớn hơn trên xương, thêm vào đó
mức estrogen ở người béo phì có khuynh hướng cao hơn [39].

33. 22
Suy dinh dưỡng cũng có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng
xương phối hợp với BMI thấp. Nhiều bệnh nhân COPD giai đoạn cuối mất cân
khi bệnh tiến triển là do sự giảm lượng lấy vào và gia tăng nhu cầu năng lượng.
Nhiều nghiên cứu về loãng xương trên bệnh nhân COPD cho thấy BMI là điều
báo trước mạnh nhất của loãng xương [39], [65].
1.3.1.4. Bất động và giảm sức mạnh cơ
Vận động hằng ngày được xem là yếu tố cần thiết để duy trì khối lượng
xương. Bất động hoàn toàn hoặc giảm vận động gây nên sự giảm mật độ chất
khoáng xương nhanh. Phần lớn bệnh nhân COPD thường có suy giảm chức năng
và suy giảm vận động , đặc biệt COPD ở những giai đoạn nặng. Sự giảm khả năng
gắng sức do nhiều yếu tố: khó thở, yếu và rối loạn chức năng của cơ vận động. Sự
suy giảm hoạt động và sức mạnh cơ có thể làm gia tăng nguy cơ gãy xương .
1.3.1.5. Suy sinh dục
Suy sinh dục là một nguyên nhân quan trọng của loãng xương. Những
bệnh mạn tính cũng như liệu pháp glucocorticoid có thể gây nên suy sinh dục
ở nam và nữ. Nhiều nghiên cứu ở người nam giới trẻ tuổi khoẻ mạnh được điều
trị với glucocorticoid liều cao cho thấy trên 47% bị giảm mức testosterone. Cơ
chế của suy sinh dục là một hậu quả cả trên tuyến yên và trên tuyến sinh dục.
Corticosteroid làm giảm tiết gonadotropin từ tuyến yên. Thêm vào đó,
hậu quả trực tiếp của glucocorticoid là làm giảm sản xuất estrogen và
testosterone qua đáp ứng với gonadotropin. Sự kết hợp của những yếu tố này
gây nên suy sinh dục ở bệnh nhân COPD [47].
1.3.1.6. Sử dụng glucocorticoid
Loãng xương do sử dụng glucocorticoid đã được biết nhiều trong lý
thuyết, trong các phương pháp điều trị COPD thì glucocorticoid có ảnh hưởng
trực tiếp đến xương và tác động gián tiếp do sự suy yếu và teo cơ. Những tác
động này phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng thuốc và liều tích lũy. Việc sử
dụng glucocorticoid liều thấp liên tục ít ảnh hưởng đến xương hơn so với dùng

34. 23
thường xuyên liều cao. Những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid liều cao bị
mất nhanh mật độ chất khoáng xương trong vòng 6 tháng đầu. Cơ chế mất
xương gây ra do glucocorticoid là gấp 2 lần với sự giảm tạo xương và sự tăng
tiêu xương.
Sự tiêu xương gia tăng lên do sử dụng glucocorticoid xuất hiện là do tăng
hoạt tuyến cận giáp thứ phát. Glucocoticoid làm giảm sự hấp thụ calcium ở ruột
và tăng thải calcium qua nước tiểu, kích thích tăng hormon cận giáp, gây tiêu
xương. Sự gia tăng mức hormon cận giáp hoạt hóa hủy cốt bào và từ đó làm
tăng tiêu xương [47].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế sinh bệnh của loãng xương ở bệnh nhân COPD chưa thực sự rõ,
nhưng gần đây một số nghiên cứu thấy rằng loãng xương ở bệnh nhân COPD
là do tình trạng viêm hệ thống của cơ thể trước sự tấn công của khói thuốc lá
và các phân tử khí độc hại. Tình trạng viêm mạn tính tạo điều kiện hoạt hóa hệ
thống miễn dịch mà tiêu biểu là tăng tạo ra các chất ức chế tạo cốt bào. Tăng
tạo hủy cốt bào và tăng hủy xương là cơ chế đặc trưng trong tình trạng viêm
mất xương, trong khi quá trình tạo xương bị ức chế nhiều hơn trong các bệnh
lý gây viêm. Cơ chế chính của sự ức chế quá trình tạo xương trong các bệnh lý
viêm chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Tuy nhiên, yếu tố hoại tử u (TNF -α ) có thể
tác động vào protein Dickopf 1 và bất hoạt các chất chức chế của con đường
hủy cốt bào và làm giảm sự hình thành xương.
Những marker chỉ điểm viêm hệ thống, đặc biệt IL - 6 có liên quan đến
sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương. Một nghiên cứu khác gần
đây cho thấy COPD cũng phối hợp với sự gia tăng TNF - α, một chỉ điểm đáp
ứng viêm. Hơn nữa, TNF - α đã được biết nhiều như là một chất kích thích tiêu
xương do hủy cốt bào và liên quan đến loãng xương sau mãn kinh [71], [77].

35. 24
Viêm trong COPD cũng dẫn đến tình trạng thoái hóa protein. Lượng mỡ
tự do giảm một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân này và hoạt tính của enzyme
thoái hóa gia tăng, dẫn đến rối loạn chức năng cơ và mất xương.
Loãng xương và COPD có thể là kết quả của một quá trình biểu hiện gen
chung. Đây có thể là một gen mẫn cảm với thuốc lá gây ra cả loãng xương và
COPD, nhưng cũng có thể là mẫn cảm trực tiếp gây ra COPD cũng như loãng
xương. Có sự liên quan giữa những cặp nucleotide riêng rẽ trên gen ADAM 19
và mật độ xương xương, và cũng có sự liên quan giữa các cặp nucleotid trên
gen ADAM 19 này với tỷ số FEV1/FVC. Hiện nay, đã có nghiên cứu quan
trọng công bố về lượng vitamin D giảm 25% trong những cá thể có dạng đồng
hợp tử trong cặp alen rs7041[50], [33]. Những yếu tố này góp phần làm tăng
nguy cơ cho bệnh nhân COPD. Theo đó, loãng xương do giảm vitamin D và
COPD có thể liên quan đến gen nhiều hơn là những yếu tố bên ngoài.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt nam
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng loãng xương
ở bệnh nhân COPD và đều chỉ ra rằng mật độ xương thấp thường gặp ở bệnh
nhân COPD. Theo Graat Verboom và Cs (2011) nghiên cứu trên 255 bệnh nhân
COPD ổn định được theo dõi ngoại trú tại trung tâm Hô hấp Catharina (Hà Lan)
thì tỷ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA, X-quang cột sống và kết hợp
cả 2 phương pháp lần lượt là: 23,6%, 36,5% và 51,4% [79], tác giả cũng chỉ ra
rằng 82% bệnh nhân loãng xương không nhận được sự điều trị [80]. Shamiha
và Cs (2014) cho thấy bệnh nhân COPD có giảm mật độ xương chiếm tới 56,6%
và sự giảm có ý nghĩa thống kê các giá trị VC, FVC ở nhóm COPD có loãng
xương so với nhóm COPD không có loãng xương [31]. Khảo sát nghiên cứu về
sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES) bao gồm 14.828 đối tượng từ 45
tuổi trở lên, tỷ lệ mắc loãng xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở
những bệnh nhân không có COPD[72]. Nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và
Gajanan S. Gaude nghiên cứu trên 102 bệnh nhân COPD, trong số này: 68 bệnh

36. 25
nhân (66,6%) bị loãng xương và 20 bệnh nhân (19,6%) bị thiểu xương [48].
Nghiên cứu của Yoriko Sakurai-Iesato và cộng sự (2017) trên 50 bệnh nhân
COPD là nam giới tại Nhật Bản thì tỉ lệ loãng xương là 46% (23 bệnh nhân) và
thiểu xương là 14% (7 bệnh nhân) [70].
Tại Việt nam đã có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng loãng xương trên
các đối tượng: theo Lê Thanh Toàn và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012)
nghiên cứu trên 122 bệnh nhân đái tháo đường thì tỉ lệ loãng xương theo
phương pháp DEXA là 46 bệnh nhân (37,7%) [28], nghiên cứu của Lê Thị Huệ
cùng cộng sự tại khoa nội Cơ – Xương – Khớp bệnh viện Thống nhất (2014)
trên 113 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên tỉ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA
là 71,7% [10], nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm (2017) trên 68 bệnh nhân là
nữ có thoái hóa khớp gối thì tỉ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA là
54,4% [24]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai
(2015) cho thấy tại vị trí CSTL tỷ lệ loãng xương chiếm 67,6%, tỷ lệ giảm mật
độ xương là 24,7%. Tại vị trí CXĐ tỷ lệ loãng xương là 28,3% và tỷ lệ giảm
mật độ xương là 48,8% [27].
Qua đây có thể thấy một tỷ lệ cao bệnh nhân COPD bị loãng xương, tuy
nhiên việc chẩn đoán và điều trị loãng xương ở những bệnh nhân này lại chưa
thực sự được quan tâm.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

37. 26
Bệnh nhân COPD điều trị tại khoa Hô Hấp - Nội tiết Bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo GOLD
2017, được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2017[45]:
- Lâm sàng: bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:
+ Tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá,
thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
+ Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tục trong 2 năm trở lên.
- Cận lâm sàng: dựa vào kết quả đo chức năng thông khí là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán xác định COPD. Bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn
không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (chỉ số FEV1/FVC < 70%
sau test hồi phục phế quản).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng sau:
- Các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa xương: cường giáp trạng, cường
cận giáp trạng tiên phát, cắt bỏ buồng trứng < 45 tuổi (với bệnh nhân nữ), bệnh
gan thận mạn tính, viêm khớp dạng thấp, đa u tủy xương (Kahler), ung thư di
căn xương.
- Bệnh nhân không còn khả năng đi lại để đến phòng đo mật độ xương
do bệnh quá nặng: Suy tim NYHA IV
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán, điều trị loãng xương.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 07/2017 – 07/2018
- Địa điểm: Khoa Hô hấp – Nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

38. 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.1. Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ với độ chính
xác tương đối:
n = Z2
1-α/2* p(1 - p)/d2
.
n: cỡ mẫu; α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy
95%); Zα/2: giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05.
p: tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân COPD ước tính từ một nghiên cứu
trước đó. Theo Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy 68,2%
bệnh nhân COPD bị loãng xương, 27,7% có giảm mật độ xương [27]. Ước
lượng p = 0,6.
d: Độ chính xác mong muốn (d ≤ 1/10p). Lấy giá trị d = 0.1
Như vậy cỡ mẫu tính được là: n ≥ 92,2.
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 103 đối tượng đủ
tiêu chuẩn chọn.
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn có chủ đích toàn bộ bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong
thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung
- Tuổi
- Giới
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI).
- Số lượng thuốc lá – thuốc lào bệnh nhân đã sử dụng: Bao-năm
- Thời gian mắc bệnh.

39. 28
- Các bệnh mạn tính kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường
2.5.2. Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy
cơ gây loãng xương
- Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo vị trí CXĐ và
CSTL: Mật độ xương bình thường, thiểu xương, loãng xương
- Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương của đối tương nghiên
cứu:
+ Số đợt cấp trong 12 tháng trước
+ Thể loại bệnh COPD
+ Mức độ tắc nghẽn đường thở
+ Sử dụng Corticoid kéo dài
2.5.3. Chỉ tiêu nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Mối liên quan giữa loãng xương với đặc điểm: tuổi, giới, thời gian mắc
bệnh, chỉ số khối cơ thể, mức độ tiêu thụ thuốc lá
- Mối liên quan giữa đặc điểm loãng xương với đặc điểm bệnh COPD:
Số đợt cấp trong 12 tháng trước, việc dùng corticoid kéo dài, mức độ tắc nghẽn,
thể loại bệnh, bệnh phối hợp.
2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu
2.6.1. Khám lâm sàng
Học viên trực tiếp hỏi, khám đối tượng nghiên cứu bằng phương pháp
thường quy, sử dụng bộ câu hỏi CAT đánh giá chất lượng cuộc sống, thang điểm
mMCR đánh giá mức độ khó thở để thu thập các chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng.
2.6.2. Đo mật độ xương

40. 29
Tất cả đối tượng nghiên cứu được đo mật độ xương bằng máy Medix DR
do Pháp sản xuất tại vùng cột sống thắt lưng L1 - L4 và cổ xương đùi theo
phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA).
- Địa điểm thực hiện: Phòng khám cơ xương khớp – Khoa khám bệnh –
Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên.
- Nguyên lý phương pháp: dùng tia X có hai mức năng lượng khác nhau
quét qua một khối xương, máy sẽ đo độ hấp thụ tia X của xương, tính ra được
khối lượng chất khoáng của xương (Bone Mineral Content - BMC) tính bằng
gram. Diện tích (S) của khối xương cũng được máy đo trực tiếp (tính bằng
cm2). Lấy BMC chia cho diện tích S sẽ được mật độ xương (Bone Mineral
Density) có đơn vị là gram/cm2. Thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút.
- Vị trí đo:
+ Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4.
+ Tại cổ xương đùi: đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểm
giữa 2 mốc trên.
Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:
Bảng 2.1. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng
Vị trí BMD (g/cm2
) T – score Z - score
L1
L2
L3
L4
Total
Bảng 2.2. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi

41. 30
Vị trí BMD (g/cm2
) T – score Z - score
Cổ xương đùi (Neck)
Mấu chuyển lớn (G.T)
Điểm giữa 2 mốc trên (Inter)
Total
- Phân tích kết quả:
Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các
vùng được đo.
Các chỉ số thu được của bệnh nhân được máy tự động so sánh với hằng
số BMD của người Châu Á.
2.6.3. Đo chức năng hô hấp
Được thực hiện tại khoa nội Hô hấp – nội tiết bệnh viện Trung Uơng
Thái Nguyên bằng máy Spirometer do Mỹ sản xuất sau khi bệnh nhân qua đợt
bùng phát. Nếu đủ tiêu chuẩn lựa chọn mới lấy bệnh nhân làm đối tượng nghiên
cứu.
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
- Tuổi: Chia nhóm cách nhau 10 tuổi từ tuổi thấp nhất đến tuổi cao nhất:
40-49;50-59, 60-69,70-79, ≥ 80
- Thời gian mắc bệnh: tính từ thời điểm bệnh nhân có triệu chứng ho
khạc đờm mạn tính, chia các nhóm: < 5 năm; 5-10 năm; >10 năm
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2
(m).
Phân loại BMI theo WHO 2004 [62]:
BMI < 18,5 : Gầy
18,5 ≤ BMI < 22,99 : Trung bình
23,0 ≤ BMI < 24,99: Thừa cân

42. 31
BMI ≥ 25 : Béo phì
- Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của
WHO (1994) [29]
T-score ≥ -1 : Bình thường
-2,5 < T-score < -1 : Thiểu xương
T-score ≤ -2,5 : Loãng xương
- Loãng xương chung : khi T-score ở bất kỳ vị trí nào ≤ -2,5
- Sử dụng corticoid kéo dài:
+ Dùng theo đường tại chỗ liên tục từ 6 tháng trở lên (Seretide 250/50
xịt 4 lần/ ngày ≈ 1000mcg/ngày, hoặc Budesonid 400mcg/liều hít x 4 lần/ ngày
≈ 1600mcg/ngày).
+ Dùng theo đường toàn thân ít nhất 10 ngày/tháng, ít nhất 3 tháng
liên tục.
- Tính lượng thuốc lá hút: số bao thuốc lá hút trong 1 ngày x số năm
hút (bao-năm).
- Tiêu chuẩn xác định một số bệnh mạn tính kèm theo: Dựa vào sổ
ngoại trú quản lý bệnh hoặc hiện tại mới được chẩn đoán:
+ Đái tháo đường typ 2: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị đái tháo đường typ 2 – Bộ Y Tế 2017 [4] (Phụ lục 01)
+ Tăng huyết áp: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng
huyết áp – Bộ Y Tế 2010) [3] (Phụ lục 02)
- Tiêu chuẩn xác định đợt cấp: Khi người bệnh có biểu hiện tăng số lượng
đờm, hoặc đờm chuyển màu đục hoặc tăng mức độ khó thở so với hàng ngày
buộc phải tăng liều thuốc điều trị.
- Mức độ tắc nghẽn đường thở (dựa vào FEV1 sau hít thuốc giãn phế
quản): GOLD 1 (nhẹ): FEV1 ≥ 80% số lý thuyết
GOLD 2 (trung bình): 50%≤ FEV1 <80% số lý thuyết
GOLD 3 (nặng): 30% ≤ FEV1<50 % số lý thuyết

43. 32
GOLD 4 (rất nặng) FEV1 < 30 % số lý thuyết [45].
- Phân loại bệnh theo GOLD 2017 [6], [26], [45].
Bảng 2.3. Phân loại COPD
Bệnh
nhân
Đặc điểm
Hô hấp
ký
Số đợt kịch
phát/năm
mMRC CAT
A
Nguy cơ thấp Triệu
chứng ít
FEV1 ≥
50%
0-1 0-1 < 10
B
Nguy cơ thấp Triệu
chứng nhiều
FEV1 ≥
50%
0-1 ≥ 2 ≥ 10
C
Nguy cơ cao Triệu
chứng ít
FEV1 <
50%
≥ 2 0-1 < 10
D
Nguy cơ cao Triệu
chứng nhiều
FEV1 <
50%
≥ 2 ≥ 2 ≥ 10
- Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMCR
Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở [26]
Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại
để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên
đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

44. 33
- Đánh giá chất lượng cuộc sống: dựa vào bộ câu hỏi CAT (COPD
Assessment Test) gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới
nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0->40 (phụ lục 03).
2.8. Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0
- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ
lệ phần trăm.
- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát, dùng test t-student và
ANOVA.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức phê duyệt đề cương của Trường
Đại Học Y Thái Nguyên thông qua.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo khoa Nội tiết – Hô hấp, bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên
- Nghiên cứu được sự đồng thuận của bệnh nhân. Các thông tin chỉ phục
vụ cho mục tiêu nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật.

45. 34
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hỏi bệnh và khám
lâm sàng
103 BN COPD
Đo MĐX
Mục tiêu 1: Mô tả đặc
điểm mật độ xương và
một số yếu tố nguy cơ gây
loãng xương ở bệnh nhân
COPD
Đo thông khí phổi
Mục tiêu 2: Phân tich mối
liên quan loãng xương với
đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng

46. 35
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 103)
Giới
Nhóm tuổi
Nam
n (%)
Nữ
n (%)
Tổng
40 - 49 2 (1.9%) 0 (0.0%) 2 (1.9%)
50 - 59 11 (10.7%) 4 (3.9%) 15 (14.6%)
60 - 69 17 (16.5%) 5 (4.9%) 22 (21.4%)
70 - 80 47 (45.6%) 17 (16.5%) 64 (62.1%)
Tổng 77 (74.8%) 26 (25.2%) 103 (100.0%)
X ± SD
(Min – Max)
68,58 ± 7,8
(44 - 80)
Nhận xét: Nghiên cứu trên 103 bệnh nhân cho thấy số bệnh nhân ở độ
tuổi từ 70 - 80 ở cả hai giới là 64 bệnh nhân (62,1%), độ tuổi trung bình là 68,58
± 7,8. Tỷ lệ nam cao hơn (74,8%) so với nữ (25,2%)
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (n =103)
BMI Số bệnh nhân (%)
Gầy 53 51,5%
Trung bình 30 29,1%
Béo phì 20 19,4%
X ± SD
(Min – Max)
19,5 ± 4,05
(11,9 – 32,5)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân gầy có tỷ lệ 51,5%, nhóm bệnh nhân có chỉ
số khối cơ thể trung bình 29,1%, nhóm bệnh nhân béo 19,4%. BMI trung bình
của bệnh nhân COPD là 19,58± 4,05.

47. 36
Bảng 3.3. Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng (n =103)
Số bao - năm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không hút 25 24.3
Có hút
≤ 19 19 18.4
20 - 29 22 21.4
≥ 30 37 35.9
Tổng 103 100.0
X ± SD
(Min – Max)
22,18 ± 15,5
(0 – 57)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có tiền sử dùng ≥ 30 bao thuốc – năm:
35,9%; 20 – 29 bao thuốc – năm: 21,4%; ≤ 19 bao thuốc – năm: 18,4%. Số bao năm
trung bình của nhóm bệnh nhân này là 22,18 ± 15,5.
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh (n = 103)
Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
< 5 năm 44 42.7
5 -10 năm 52 50.5
≥ 11 năm 7 6.8
Tổng 103 100.0
X ± SD
(Min – Max)
5,15 ± 2,54
(1 – 12)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm là 50,5%,
tiếp đến là thời gian mắc bệnh < 5 năm là 42,7%; nhóm có thời gian mắc bệnh
≥ 11 năm 6,8%. Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,15 ± 2,54.

48. 37
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính (n =103)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp là 48,5%, đái tháo
đường typ 2 là 26,2%.
Khác Đái tháo đường typ 2 Tăng huyết áp
25,2
26,3
48,5

49. 38
3.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD
+ Đặc điểm về mật độ xương của đối tượng nghiên cứu (n = 103)
Biểu đồ 3.2. Mật độ xương tại vị trí CSTL Biểu đồ 3.3 . Mật độ xương tại vị trí CXĐ
Biểu đồ 3.4. Mật độ xương chung
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương ở CSTL 57,3%; ở CXĐ 23,3%. Tỷ lệ
loãng xương chung ở cả hai vị trí 57,3%; thiểu xương 37,8% và bình thường
4,9%.
Bình thường Thiểu xương Loãng xương
57,3
3,9
38,8
Bình thường Thiểu xương Loãng xương
23,3
39,8
36,9
Bình thường Thiểu xương Loãng xương
4,9
37,8
57,3

50. 39
+ Đặc điểm của một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương của đối tượng
nghiên cứu:
Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước (n =103)
TS đợt cấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
< 2 16 15,5%
≥ 2 87 84,5%
X ± SD
(Min – Max)
2,88 ± 1,25
(1 – 7)
Nhận xét: Số đợt cấp trung bình trong 12 tháng trước của đối tượng
nghiên cứu là 2,88 ± 1,25. Nhóm ≥ 2 đợt cấp có tỷ lệ 84,5%, nhóm < 2 đợt cấp
có tỷ lệ 15,5%.
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 (n = 103)
Nhận xét: Phân loại theo GOLD 2017, tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm C và D
lần lượt là 43,7% và 37,9%; nhóm A và B lần lượt là 1,9 % và 16,5%.
1,9
16,5
43,7
37,9
.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
50.00%
A B C D

51. 40
Bảng 3.6. Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn (n = 103)
Mức độ tắc nghẽn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhẹ 14 13.6
Trung bình 35 34.0
Nặng 41 39.8
Rất nặng 13 12.6
Tổng 103 100.0
Nhận xét: Về mức độ tắc nghẽn đường thở thì bệnh nhân mức độ nặng
có tỷ lệ 39,8%; mức độ trung bình có tỷ lệ 34%; mức độ rất nặng có tỷ lệ 12,6%;
mức độ nhẹ có tỷ lệ 13,6%
Bảng 3.7. Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài (n =103)
Dùng corticoid Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không dùng 15 14.6
Có dùng
Tại chỗ kéo dài
Có 38 36.9
Không 23 22.3
Toàn thân kéo dài
Có 21 20.4
Không 6 5.8
Tổng 103 100.0
Nhận xét: Trong 103 đối tượng nghiên cứu có 88 bệnh nhân (85,5%) có
tiền sử dùng Corticoid, trong số này 20,4% bệnh nhân dùng đường toàn thân
kéo dài và 36,9% bệnh nhân dùng đường tại chỗ kéo dài.

52. 41
3.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên.
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi (n = 103)
Loãng
xương
Nhóm
tuổi
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
40 - 49
0
(0.0%)
2
(100.0%)
0
(0.0%)
2
(100.0%)
0
(0.0%)
2
(100.0%)
50 - 59
2
(13.3%)
13
(86.7%)
7
(46.7%)
8
(53.3%)
7
(46.7%)
8
(53.3%)
60 - 69
3
(13.6%)
19
(86.4%)
9
(40.9%)
13
(59.1%)
9
(40.9%)
13
(59.1%)
70 - 80
19
(29.7%)
45
(70.3%)
43
(67.2%)
21
(32.8%)
43
(67.2%)
21
(32.8%)
p 0.256 0.04 0.03
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương tại CSTL ở nhóm tuổi 70 – 80 là 67,2%;
nhóm tuổi 50 – 59 và 60 – 69 lần lượt là 46,7% và 40,9%. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm tuổi 70 – 80 là 62,7%. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ loãng xương tại CXĐ ở nhóm tuổi 70 – 80 là 29,7%. Tuy nhiên
sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

53. 42
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính (n = 103)
Loãng
Xương
Giới
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Nam
5
(6.5%)
72
(93.5%)
34
(44.2%)
43
(55.8%)
34
(44.2%)
43
(55.8%)
Nữ
19
(73.1%)
7
(26.9%)
25
(96.2%)
1
(3.8%)
25
(96.2%)
1
(3.8%)
p < 0,05 < 0,05 < 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương ở CXĐ, CSTL và loãng xương chung ở
nữ lần lượt là 73,1% và 96,2% cao hơn ở nam 6,5% và 44,2% và 63,6%. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI (n =103)
Loãng
xương
BMI
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Gầy
14
(26.4%)
39
(73.6%)
32
(60.4%)
21
(39.6%)
32
60.4%
21
39.6%
Trung bình
4
(13.3%)
26
(86.7%)
13
(43.3%)
17
(56.7%)
13
43.3%
17
56.7%
Béo phì
6
(30.0%)
14
(70.0%)
14
(70.0%)
6
(30.0%)
14
70.0%
6
30.0%
p 0.293 0.141 0.141
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân gầy là 60,4%;
béo phì là 70%; trung bình là 43,3%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05

54. 43
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng
(n = 78)
Loãng
xương
Bao –
năm
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
≤ 19
0
(0.0%)
19
(100.0%)
0
(0.0%)
19
(100.0%)
0
(0.0%)
19
(100.0%)
20 - 29
0
(0.0%)
22
(100.0%)
7
(31.8%)
15
(68.2%)
7
(31.8%)
15
(68.2%)
≥ 30
7
(18.9%)
30
(81.1%)
29
(78.4%)
8
(21.6%)
29
(78.4%)
8
(21.6%)
p < 0.05 < 0,05 < 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân đùng ≥ 30 bao
thuốc - năm là 78,4%; nhóm bệnh nhân dùng 20 – 29 ( bao - năm) là 31,8%. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh
(n = 103)
Loãng
xương
Thời
gian
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
< 5 năm
10
(22.7%)
34
(77.3%)
21
(47.7%)
23
(52.3%)
21
(47.7%)
23
(52.3%)
5 -10 năm
13
(25.0%)
39
(75.0%)
32
(61.5%)
20
(38.5%)
32
(61.5%)
20
(38.5%)
≥ 11 năm
1
(14.3%)
6
(85.7%)
6
(85.7%)
1
(14.3%)
6
(85.7%)
1
(14.3%)
p 0.814 0.114 0.114
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh ≥ 11
năm là 85,7%; 5 – 10 năm là 61,5% và < 5 năm là 47,7%. Tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

55. 44
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong 12 tháng trước
(n = 103)
Loãng
xương
Số
đợt cấp
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
< 2 5
(31.2%)
11
(68.8%)
9
(56.2%)
7
(43.8%)
9
(56.2%)
7
(43.8%)
≥ 2 19
(21.8%)
68
(78.2%)
50
(57.5%)
37
(42.5%)
50
(57.5%)
37
(42.5%)
p 0.413 0.928 0.928
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp/
12 tháng là 57,5%; nhóm < 2 đợt cấp/ 12 tháng là 43,8%. Tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài
(n = 88)
Loãng
xương
Dùng
Corticoid
kéo dài
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có 13
(22.0%)
46
(78.0%)
37
(62.7%)
22
(37.3%)
37
(62.7%)
22
(37.3%)
Không 6
(20.7%)
23
(79.3%)
14
(48.3%)
15
(51.7%)
14
(48.3%)
15
(51.7%)
p 0.604 0.413 0.413
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân dùng corticoid
kéo dài lần lượt là 62,7% cao hơn nhóm không dùng corticoid kéo dài 48,3%.
Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

56. 45
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn đường
thở (n= 103)
Loãng
xương
Mức độ
tắc nghẽn
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Nhẹ
4
(28.6%)
10
(71.4%)
8
(57.1%)
6
(42.9%)
8
57.1%
6
42.9%
Trung bình
6
(17.1%)
29
(82.9%)
17
(48.6%)
18
(51.4%)
17
48.6%
18
51.4%
Nặng
10
(24.4%)
31
(75.6%)
23
(56.1%)
18
(43.9%)
23
56.1%
18
43.9%
Rất nặng
4
(30.8%)
9
(69.2%)
11
(84.6%)
2
(15.4%)
11
84.6%
2
15.4%
p 0.707 0.166 0.166
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân có mức độ tắc
nghẽn rất nặng là 76,9%; mức độ nặng là 51,2%; mức độ nhẹ và trung bình lần
lượt là 50% và 42,9%. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05.

57. 46
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo
GOLD 2017 (n= 103)
Loãng
xương
GOLD
2017
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
A
0
(0.0%)
2
(100.0%)
1
(50.0%)
1
(50.0%)
1
(50.0%)
1
(50.0%)
B
5
(29.4%)
12
(70.6%)
9
(52.9%)
8
(47.1%)
9
(52.9%)
8
(47.1%)
C
9
(20.0%)
36
(80.0%)
24
(53.3%)
21
(46.7%)
24
(53.3%)
21
(46.7%)
D
10
(25.6%)
29
(74.4%)
25
(64.1%)
14
(35.9%)
25
(64.1%)
14
(35.9%)
p 0.716 0.752 0.752
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở bệnh nhân GOLD D là 64,1%;
GOLD A là 50%; GOLD B và C lần lượt là 52,9% và 53,3%. Tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

58. 47
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo
(n= 103)
Loãng
xương
Bệnh
kèm
theo
CXĐ CSTL Chung
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Có
n
(%)
Không
n
(%)
Tăng huyết
áp
10
(20.0%)
40
(80.0%)
27
(54.0%)
23
(46.0%)
27
(54.0%)
23
(46.0%)
ĐTĐ typ 2
9
(33.3%)
18
(66.7%)
16
(59.3%)
11
(40.7%)
16
(59.3%)
11
(40.7%)
Khác
5
(19.2%)
21
(80.8%)
16
(61.5%)
10
(38.5%)
16
(61.5%)
10
(38.5%)
p 0.356 0.796 0.796
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
là 59,3%; tăng huyết áp là 54%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05

59. 48
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi và giới:
Nghiên cứu của chúng tôi có 103 bệnh nhân được chẩn đoán xác định
COPD, được điều trị tại khoa Hô hấp – Nội tiết bệnh viện Trung Ương Thái
Nguyên. Trong đó nam giới chiếm 74,8% (77 bệnh nhân), nhiều hơn nữ giới là
25,2% (26 bệnh nhân). Kết quả nghiên cứu của các tác giả Việt Nam cũng cho
thấy tỷ lệ nam mắc COPD cao hơn nữ: Nguyễn Thị Thủy (2015) [27] với nam
chiếm 84,7%, nữ chiếm 15,3%; Trần Văn Bình (2014) [2] với nam chiếm
87,8%, nữ chiếm 12,2%.
Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự, nghiên
cứu của Jyothi Hattiholi và cộng sự (2014) [48] với nam chiếm 62,7%, nữ
chiếm 37,2%; William MacNee và cộng sự (2011) [58] với nam chiếm 64%,
nữ chiếm 36%.
COPD được đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính phế quản, phổi. Quá
trình viêm bắt đầu ngay khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và tiến triển kéo
dài trong nhiều năm cho đến khi xuất hiện tắc nghẽn đường thở và thường ở độ
tuổi > 40. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là
68,58 ± 7,8; nhóm tuổi 70 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất 62,1%. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong
nước như Nguyễn Thị Thủy (2015) [27] với tuổi trung bình là 66,8 ± 8,39; Lê
Trần Thiện Luân (2008) [20] với tuổi trung bình là 66,9 ± 10.
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự : Jyothi
Hattiholi và cộng sự (2014) [48] với tuổi trung bình ở nam là 66.6 ± 7.74, ở nữ
là 64.4 ± 11.48; P.W. Jones và cộng sự (2009) [51] với tuổi trung bình là 68.0
± 9.0

60. 49
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, ở những bệnh nhân COPD thường xuất
hiện tình trạng rối loạn dinh dưỡng. Những rối loạn dinh dưỡng được ghi nhận
bao gồm: thay đổi lượng calo trong khẩu phần ăn hàng ngày; thay đổi chuyển
hóa cơ bản; xuất hiện tình trạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung
gian; giảm trọng lượng của bệnh nhân. Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân
ở bệnh nhân COPD phụ thuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mạn tính
và giai đoạn của bệnh nhân COPD [32], [38].
Giảm hoặc mất khối cơ là nguyên nhân chính của tình trạng sút cân ở
bệnh nhân COPD.
Trong nghiên cứu của chúng tôi BMI trung bình của bệnh nhân là 19,5 ±
4,04; trong đó chỉ số BMI thấp chiếm tỷ lệ khá cao 51,5%; nhóm thừa cân béo phì
chỉ chiếm tỷ lệ 19,4%. Giá trị BMI thấp nhất là 11,9 và cao nhất là 32,5. Kết quả
này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy (2015) với BMI trung
bình của nhóm bệnh nhân COPD là 20,12 ± 2,19 [27]. Điều này hoàn toàn phù
hợp với sự ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân COPD.
- Lượng thuốc thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng
Thuốc lá từ lâu đã được thừa nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu với COPD.
Tác động của thuốc lá tới COPD phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc, số lượng
thuốc hút được tính bằng chỉ số bao – năm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 75,7% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc
lá. Số bao năm trung bình là 22,18 ± 15,5 (bao - năm), nhóm bệnh nhân có tiền
sử dùng trên 30 bao thuốc – năm chiếm tỷ lệ cao nhất 35,9%. Kết quả của một
số nghiên cứu trong nước cũng cho tỷ lệ khá cao về hút thuốc lá, thuốc lào:
Nguyễn Thị Thủy (2015) với tỷ lệ 81,2%; Trần Thị Hằng (2011) với tỷ lệ 69,1%
[8]; Dương Kim Hương (2014) với tỷ lệ 55,2% và số bao trung bình năm là
31,70 ± 18,70 [11]

61. 50
Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu
của Natalie Terzikhan và cộng sự (2016) với 83,6% bệnh nhân hút thuốc [76].
Theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu và cộng sự (2006), đối tượng hút thuốc lá
có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 3,5 lần [8]. Qua đây cho thấy thời gian hút thuốc
lá càng dài, số lượng thuốc lá hút càng nhiều thì nguy cơ mắc bệnh COPD càng
cao.
- Thời gian mắc bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình là 5,15
± 2,54, thời gian mắc bệnh lớn nhất là 12 năm. Trong đó nhóm bệnh nhân có
thời gian mắc bệnh từ 5 đến 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (50,5%). Kết quả
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thủy (2015) với thời gian mắc bệnh trung
bình là 4,9 ± 3,7 năm [27]. Có thể thấy hầu hết bệnh nhân được phát hiện và
điều trị khi bệnh ở giai đoạn muộn, khi đã có ảnh hưởng rõ rệt đến sức khỏe
hoặc khi có các biểu hiện của các cơ quan khác do hậu quả của các bệnh phối
hợp. Vì vậy việc tầm soát COPD đối với nhóm có nguy cơ cao bằng theo dõi
chức năng hô hấp là rất cần thiết.
- Tiền sử mắc các bệnh mạn tính
COPD thường phát triển trong một thời gian dài ở những người hút thuốc
lá ở độ tuổi trung niên, vì vậy những bệnh lý kết hợp thường liên quan đến thuốc
lá và tuổi tác, ngoài ra còn do ảnh hưởng toàn thân gây ra bởi COPD.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tăng huyết áp (THA) chiếm tỷ lệ cao
nhất 48,5%; đứng thứ 2 là đái tháo đường chiếm 26,2%. Kết quả của các nghiên
cứu trong nước: Nguyễn Thị Thủy (2015) với THA 29,4%; ĐTĐ 3,5% [27];
Đỗ Thị Tường Oanh (2017) tỷ lệ bệnh tim mạch ở bệnh nhân COPD chiếm
30% [21]. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng chỉ ra rằng bệnh lý tim mạch
thường gặp ở bệnh nhân COPD, tỷ lệ các bệnh lý tim mạch chiếm 20 - 22% so
với 9% ở nhóm không có COPD [57], [59].