CORSO DI AGGIORNAMENTO
PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Dai sintomi alla diagnosi in Gastroenterologia
P.T. Nuovo Regina Ma...
DIARREA PERSISTENTE

Definizione: durata > 3-4 settimane

(volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3)

 Meno pr...
Sintomi d’allarme
•
•
•
•
•
•

Sangue nelle feci
Anemia
Febbre
Calo ponderale
Familiarità per CRC
Insorgenza dopo i 50 aa....
Approccio diagnostico per gradi
1° livello - mmg (modificato da Donowitz, NEJM’95)
Anamnesi (dialogo) ed EO
ER (masse, fec...
CAUSE DI DIARREA PERSISTENTE
FREQUENTI

RARE

•
•
•
•
•

•
•
•
•

•
•
•
•

IBS (30-60%)
Celiachia
IBD (m. di Crohn e RCU)
...
DIARRE PERSISTENTI O CRONICHE
( Diagnosi differenziale “essenziale”)

 INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia)
 NON I...
La nostra
Flow chart diagnostica
all’insegna dell’appropriatezza

Celiachia
Approccio diagnostico-terapeutico
per gradi
2° livello - MMG
Indagini ambulatoriali

•

•
•
•

Es. feci: leucociti, parass...
Approccio diagnostico per gradi
• In assenza di sintomi d’allarme
• In assenza di significative alterazioni degli esami di...
CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”
CONCETTI FONDAMENTALI

1988
Celiachia e Medicina Generale
In Italia abbiamo 100.000 celiaci
5.000 nuovi casi ogni anno
In Medicina Generale è raddoppi...
Mix di fattori ambientali e genetici

Tipo, quantità ed epoca di ingestione del
glutine
Ruolo dell’allattamento al seno
Pa...
CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”
Evoluzione nella Diagnostica della MC
Capsula di Crosby 1960-70

Gastroscopio
1980
CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”

Evoluzione nella Diagnostica della MC

1990
AGA

EMA
tTG
Rischio di celiachia nei familiari di
1°grado

2,8-10 %
Probabilità di MC in pazienti con diagnosi di Colon Irritabile (IBS)

Organic Disease

IBS (%)

Popolazione generale. (%)
...
Caccia

al celiaco

EMA
AGA
tTg
HLA
Celiachia
Celiachia
Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca

Celiachia classica
Sintomi e segni, marcatori sierici positivi,
...
Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca
Celiachia classica
Marcatori sierici positivi,

atrofia mucosa, s...
Francesca,
38 anni
asintomatica

Maria, 48
Paola 45
anni, diarrea
anni,colon
irritabile
Alessandra, 44 anni:
sintomatologi...
Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca

Celiachia
La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG)
ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle
malattie cron...
Problemi nella diagnosi della malattia
celiaca nel 2013
Abbiamo un numero crescente di soggetti
asintomatici o con sintomi...
Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca

Latente/ Potenziale

EMA/tTG +

Celiachia

A lesioni minime
EMA/ tT...
Malattia Celiaca clinica

Malattia Celiaca

Mucosa non
atrofica

lesioni minime
2 QD – 3 RD

o z s ops der P
i i
i

Atrofi...
La diagnosi di celiachia
ovvero
il “contrappasso” del
Gastroenterologo
« Perch'io parti' così giunte
persone,partito porto...
Celiachia a lesioni minime
EMA/ tTG negativi o dubbi

Celiachia
CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS”

La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e
...
CELIACHIA A LESIONI MINIME:
come fermare l’eccesso di diagnosi

Gastroenterologo : deve disporre di un esame
istologico ad...
Valutazione istologica
:
a) Migliorare la qualità dell’esame istologico
b) Valutare le lesioni istologiche nel contesto si...
Valutazione sierologica
•La sierologia è uno strumento importante per
diagnostica delle Celiachie a lesioni minime
•Molti ...
Celiachia
Anticorpi specifici per MC
Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG)
Test ELISA automatizzato

Sensibilità e specifici...
Pattern anticorpale non specifico per CD
tTG IgA border-line possono ritrovarsi in condizioni diverse dalla celiachia
(10%...
Valutazione genetica
Associazione con i geni del complesso
HLA-II DQ2 (87%) e DQ8 (11%)
L’assenza di questi geni esclude...
Algoritmo diagnostico
Sintomi clinici caratteristici o screening familiare
= alta probabilità a priori
EMA, t-TG + Biopsia...
Celiachia a lesioni minime
Conclusioni

•In tutti i pazienti con Lesioni minime occorre
un’attenta valutazione clinica, si...
Potrebbe capitare anche a voi…….

Celiachia
Dottore, il mio
dermatologo mi ha
detto che sono
celiaca.
Ma, veramente….
Gli anticorpi specifici,
antitransglutaminasi e
antiendomisio sono
negativi!

Celiachia
(con una certa
aggressività)
Ma, non lo ha
visto?, il test
genetico è positivo!
(con un certo
fastidio)
E allora ?

Celiachia
Il dermatologo mi
ha detto che sono
sicuramente
celiaca.
Vede signora, la positività
del test genetico indica una
generica predisposizione,
che lei condivide con circa il
40% dell...
….. insomma
non sono celiaca
ma… quasi ?
GRAZIE

Celiachia
Tammaro G. La Diarrea Persistente. ASMaD 2013
Tammaro G. La Diarrea Persistente. ASMaD 2013
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Tammaro G. La Diarrea Persistente. ASMaD 2013

865 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
865
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • (che, proprio per le difficoltà di interpretazione e per la molteplicità delle figure coinvolte (MMG,Gastroenterologo,Dermatologo,Farmacista, Associazioni di pazienti,familiari) hanno aperto un nuovo capitolo nella diagnostica della celiachia). A voce
  • Animazione ?
  • Tammaro G. La Diarrea Persistente. ASMaD 2013

    1. 1. CORSO DI AGGIORNAMENTO PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE Dai sintomi alla diagnosi in Gastroenterologia P.T. Nuovo Regina Margherita - Roma 21 Settembre 2013 La diarrea persistente Un approccio pratico per gradi Gianfranco Tammaro- Gastroenterologia Ospedale S.Eugenio – Roma Eur www.santeugenioroma.it
    2. 2. DIARREA PERSISTENTE Definizione: durata > 3-4 settimane (volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3)  Meno probabile la natura infettiva  Necessità di ampliare le ipotesi diagnostiche ed approfondire l’indagine anamnestica  Possibilità di patologia extra-digestiva
    3. 3. Sintomi d’allarme • • • • • • Sangue nelle feci Anemia Febbre Calo ponderale Familiarità per CRC Insorgenza dopo i 50 aa. con rilevanti variazioni nei sintomi E.A.Mayer, NEJM 2008
    4. 4. Approccio diagnostico per gradi 1° livello - mmg (modificato da Donowitz, NEJM’95) Anamnesi (dialogo) ed EO ER (masse, fecalomi, patologia anale) • • • • • • Allergie Intolleranze - lattosio (50-60% in Italia) Farmaci Viaggi Patologia concomitante Recente intervento chirurgico apparato digerente • Dieta senza scorie, latte e latticini, alcool, caffè, cioccolata (integratori nutritivi, edulcoranti come sorbitolo e fruttosio) • Sospensione dei farmaci Soprattutto quelli inseriti di recente (fino a 600, secondo il Drug Interactions and Side Effects Index USA: lassativi, fans, antibiotici, antiacidi (Mg), PPI, antiaggreganti, prostaglandine, digitale, antiaritmici, antiipertensivi)
    5. 5. CAUSE DI DIARREA PERSISTENTE FREQUENTI RARE • • • • • • • • • • • • • IBS (30-60%) Celiachia IBD (m. di Crohn e RCU) Farmaci (colite microscopica), lassativi Esiti chirurgici (gastrectomia, vagotomia, colecistectomia, resezioni intestinali estese) Pseudo-diarrea o diarrea paradossa (CRC, adenomi villosi) Malattia ischemica Enterocolite da raggi • • • • • • Amebiasi, giardiasi, CD,CMV, MT HIV Insuff. pancreatica, m. di Addison Patologia endocrina (distiroidismo, diabete m.) Neoplasie endocrine Amiloidosi, linfoma Disturbi della continenza Allergie alimentari Collagenopatie M. di Whipple
    6. 6. DIARRE PERSISTENTI O CRONICHE ( Diagnosi differenziale “essenziale”)  INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia)  NON INFIAMMATORIE ( Sindrome del colon irritabile, celiachia, false diarree/fecaloma,postcolecistectomia) Celiachia
    7. 7. La nostra Flow chart diagnostica all’insegna dell’appropriatezza Celiachia
    8. 8. Approccio diagnostico-terapeutico per gradi 2° livello - MMG Indagini ambulatoriali • • • • Es. feci: leucociti, parassitologico (3 campioni), tossina CD, ricerca sangue occulto, calprotectina ? Emocromo, sideremia, ferritina Indici di flogosi ( ves, pcr, protidogramma elettroforetico) tTGAb, IgA totali IgE totali ? Test tiroidei ? • • Eco addome ? Tests allergometrici ? • • Terapia • • • • • Fermenti lattici ? Antispastici o modulatori della motilità Diosmectite Loperamide Rifaximina
    9. 9. Approccio diagnostico per gradi • In assenza di sintomi d’allarme • In assenza di significative alterazioni degli esami di laboratorio ed anomalie all’EO • In presenza delle caratteristiche tipiche di diarrea non organica • In presenza di sintomi congrui con i criteri di Roma per la diagnosi di SII non sono necessari ulteriori accertamenti (LG – consensus opinion: Drossman,AGA, Rome Foundation, GE’02-’06 – Spiller, BSG, GUT’07 – Brandt, ACG, AJG’02)
    10. 10. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA” CONCETTI FONDAMENTALI 1988
    11. 11. Celiachia e Medicina Generale In Italia abbiamo 100.000 celiaci 5.000 nuovi casi ogni anno In Medicina Generale è raddoppiato il numero di diagnosi di celiachia dal 2004 al 2009, con 1 caso diagnosticato ogni 310 assistiti (5 celiaci per MMG) U.Volta e E.Ubaldi. La malattia celiaca in Medicina Generale. 2009 Celiachia
    12. 12. Mix di fattori ambientali e genetici Tipo, quantità ed epoca di ingestione del glutine Ruolo dell’allattamento al seno Pattern Genetico Celiachia
    13. 13. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA” Evoluzione nella Diagnostica della MC Capsula di Crosby 1960-70 Gastroscopio 1980
    14. 14. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA” Evoluzione nella Diagnostica della MC 1990 AGA EMA tTG
    15. 15. Rischio di celiachia nei familiari di 1°grado 2,8-10 %
    16. 16. Probabilità di MC in pazienti con diagnosi di Colon Irritabile (IBS) Organic Disease IBS (%) Popolazione generale. (%) Colitis / IBD 0.5 - 1.0 0.3 - 1.2 Colon Cancer 0 - 0.5 4-6 Celiac Disease 4. 7 0.2 - 0.5 GI Infections 0 - 1.7 n.v. 6 5–9 Thyroid Dysfunction Cash ,2002
    17. 17. Caccia al celiaco EMA AGA tTg HLA Celiachia
    18. 18. Celiachia
    19. 19. Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca Celiachia classica Sintomi e segni, marcatori sierici positivi, atrofia mucosa. 20
    20. 20. Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca Celiachia classica Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa, sintomi e segni gastrointestinali Celiachia silente Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa , sintomatologia assente o aspecifica 21
    21. 21. Francesca, 38 anni asintomatica Maria, 48 Paola 45 anni, diarrea anni,colon irritabile Alessandra, 44 anni: sintomatologia digestiva tipica + malassorbimento + anemia
    22. 22. Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca Celiachia
    23. 23. La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG) ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle malattie croniche più frequenti con uno spettro clinico molto variabile. Prevalenza: in Italia circa 1:100 /1:200 Rapporto casi noti / casi non diagnosticati = 1 a 7 Può manifestarsi a tutte le età AGA Anticorpi anti gliadina EMA Anticorpi anti endomisio Ab tTG Anticorpi anti transglutaminasi 25
    24. 24. Problemi nella diagnosi della malattia celiaca nel 2013 Abbiamo un numero crescente di soggetti asintomatici o con sintomi aspecifici e con diagnosi incerte legate a test di laboratorio e/o esami istologici dubbi. Per non parlare della “Gluten sensitivity”…. Celiachia
    25. 25. Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Latente/ Potenziale EMA/tTG + Celiachia A lesioni minime EMA/ tTG – o dubbi
    26. 26. Malattia Celiaca clinica Malattia Celiaca Mucosa non atrofica lesioni minime 2 QD – 3 RD o z s ops der P i i i Atrofia Celiachia Mucosa digiunale Malattia Celiaca silente
    27. 27. La diagnosi di celiachia ovvero il “contrappasso” del Gastroenterologo « Perch'io parti' così giunte persone,partito porto il mio cerebro, lasso!, dal suo principio ch'è in questo troncone. Così s'osserva in me lo contrapasso". » (Inf. XXVIII, 139-142) Celiachia
    28. 28. Celiachia a lesioni minime EMA/ tTG negativi o dubbi Celiachia
    29. 29. CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS” La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e sierologia dubbia o aspecifica è un problema ricorrente nella pratica clinica gastroenterologica degli ultimi anni. Celiachia
    30. 30. CELIACHIA A LESIONI MINIME: come fermare l’eccesso di diagnosi Gastroenterologo : deve disporre di un esame istologico adeguato e valutare le lesioni istologiche nel contesto sierologico e genetico oltre che clinico MMG: limitare le indagini laboratorio a casi selezionati con esami appropriati Celiachia
    31. 31. Valutazione istologica : a) Migliorare la qualità dell’esame istologico b) Valutare le lesioni istologiche nel contesto sierologico e genetico oltre che clinico Celiachia
    32. 32. Valutazione sierologica •La sierologia è uno strumento importante per diagnostica delle Celiachie a lesioni minime •Molti soggetti sono infatti classificati come celiaci sulla base di un pattern anticorpale non specifico Celiachia
    33. 33. Celiachia
    34. 34. Anticorpi specifici per MC Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG) Test ELISA automatizzato Sensibilità e specificità simile agli EMA, + precoce – specifico Anticorpi anti-Endomisio IgA (EMA) Test di Immuno-fluorescenza Endomisio= collagene che fascia il muscolo liscio dell’intestino Sensibilità e specificità ottimali (forse superiore alla biopsia) ma operatore dipendente, Negativo < 2 anni e nel deficit di IgA Anticorpi anti peptidi deamidati di gliadina IGG DPG-AGA Test ELISA automatizzato Elevata specificità IGG (99%), viene impiegato in combinazione con Anti t-Tg IGA 36
    35. 35. Pattern anticorpale non specifico per CD tTG IgA border-line possono ritrovarsi in condizioni diverse dalla celiachia (10% falsi positivi in casi di allergia alimentare,infezioni intestinali e patologie autoimmuni) AGA IgA isolati con EMA e tTg negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini di età < 2 anni Positività isolata per gli anticorpi di classe IgG (tTg,EMA,AGA) non ha rilevanza diagnostica in assenza di deficit di IgA Villa Celiachia
    36. 36. Valutazione genetica Associazione con i geni del complesso HLA-II DQ2 (87%) e DQ8 (11%) L’assenza di questi geni esclude la celiachia (al 98%) La loro presenza indica soltanto una predisposizione alla celiachia (presente nel 40% della popolazione sana). 38
    37. 37. Algoritmo diagnostico Sintomi clinici caratteristici o screening familiare = alta probabilità a priori EMA, t-TG + Biopsia della II porzione Sintomi aspecifici o forme paucisintomatiche = bassa probabilità a priori t-TG più dosaggio delle immunoglobuline per escludere il deficit di IgA (DGA-AGA IgG). Nei positivi: EMA in un buon laboratorio. Nei positivi : biopsia duodenale Deficit di IgA o età<2 anni: t-TG-IgG e DGA-AGA IgG . Nei positivi: biopsia duodenale 39
    38. 38. Celiachia a lesioni minime Conclusioni •In tutti i pazienti con Lesioni minime occorre un’attenta valutazione clinica, sierologica, istologica e, quando necessario, genetica. •Questo consentirà di identificare quella minoranza di pazienti da inserire nel F.U. per un possibile sviluppo di celiachia e, soprattutto, di escludere il sospetto nella maggioranza dei casi Celiachia
    39. 39. Potrebbe capitare anche a voi……. Celiachia
    40. 40. Dottore, il mio dermatologo mi ha detto che sono celiaca.
    41. 41. Ma, veramente…. Gli anticorpi specifici, antitransglutaminasi e antiendomisio sono negativi! Celiachia
    42. 42. (con una certa aggressività) Ma, non lo ha visto?, il test genetico è positivo!
    43. 43. (con un certo fastidio) E allora ? Celiachia
    44. 44. Il dermatologo mi ha detto che sono sicuramente celiaca.
    45. 45. Vede signora, la positività del test genetico indica una generica predisposizione, che lei condivide con circa il 40% della popolazione italiana e non vuol dire affatto che lei sia celiaca, insomma …. Celiachia
    46. 46. ….. insomma non sono celiaca ma… quasi ?
    47. 47. GRAZIE Celiachia

    ×