Luận văn thạc sĩ nghiên cứu về viêm tai giữa mạn tính, đánh giá hình thái tổn thương màng nhĩ và thính lực của bệnh nhân thông qua kỹ thuật vá nhĩ ‘trên - dưới’ lớp sợi. Nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân với tỷ lệ thành công cao trong phục hồi màng nhĩ và cải thiện thính lực sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy màng nhĩ được liền kín và khô sau 3 tháng, với cải thiện rõ rệt về ngưỡng nghe.

1. LUẬN VĂN THẠC SỸ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. ĐOÀN THỊ HỒNG HOA
NGƯỜI THỰC HIỆN: VŨ THỊ HOÀN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Viêm tai giữa mạn tính là bệnh thường gặp
chiếm 40% .
 Theo hiệp hội Hoa Kỳ: Mắt-TMH 1965
 Hai kỹ thuật: overlay và underlay.
 Chất liệu vá nhĩ: cân cơ thái dương
 Ở Việt Nam (KHV)
 Từ 1995 kỹ thuật đặt mảnh ghép trên - dưới
lớp sợi được tiến hành.

3. MỤC TIÊU
 Mô tả và đánh giá hình thái tổn thương màng nhĩ và thính lực của bệnh nhân
VTGM ổn định.
 Đánh giá kết quả và yếu tố ảnh hưởng vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép
trên - dưới lớp sợi.

4. TỔNG QUAN
Lịch sử tạo hình màng nhĩ
Trên thế giới
Giai đoạn phủ
bằng các vật liệu
nhân tạo
• Năm 1680, Marcus Banzer.
• Năm 1815, Autenrieth.
• Năm 1838, Yearsley.
Giai đoạn ghép da
• Năm 1878 E.Berhold
• Năm 1950 Wullstein và Zollner.
Giai đoạn ghép tổ
chức liên kết
• 1958, Heerman.
• 1963, Goodhill.
• 1963, Jensen và Holgren.
Ghép dị chủng và
cấy tổ chức liên
kết
J Marquet 1966, tiến hành ghép dị chủng hệ thống màng nhĩ - xương con
từ người này sang người khác

5. Ở VIỆT NAM
Năm 1980 Bs.Lương Sỹ Cần, Bs.Nguyễn Tấn
Phong đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa 18 bệnh nhân, sử dụng chất liệu ghép màng
nhĩ và xương con của tử thi.
Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu khác

6. TỔNG QUAN
1.2. Giải phẫu và sinh lý của màng nhĩ
1.2.1. Giải phẫu
- Màng nhĩ là màng mỏng, màu xám bóng, giả hình
bầu dục, dai, nhưng thực tế không dãn nở.
 Kích thước:
+ Diện tích: 74 mm²
+ Độ dày trung bình: 70 micron
+ Đường kính ngang: 8,66 +/- 0,9 mm
+ Đường kính thẳng: 9,1 +/- 0,9 mm
+ Trọng lượng: 14 +/- 0,25 mg
+ Tính đàn hồi: từ 2 đến 1408 dyn/cm²
 Cấu trúc: Màng nhĩ bao gồm: màng chùng và màng
căng được cấu tạo từ 3 lớp tổ chức khác nhau.
Giải phẫu màng nhĩ

7. TỔNG QUAN

* Về phương diện phẫu thuật vá nhĩ:
+ Ở rốn nhĩ, lớp giữa dính vào cán nhờ
các cầu xơ giàu mạch máu, dày đặc ở
sau hơn ở phía trước.
 + Ở 1/3 trên của cán búa, màng nhĩ
tách xa xương búa chỉ gắn bởi cầu xơ
có phủ niêm mạc hòm nhĩ.
 + Đầu tận cùng của mấu ngoài, màng
nhĩ cố định bằng một khớp giả với sụn
tạo ra

8. TỔNG QUAN
* Phân bố mạch máu và thần kinh:
 Màng chùng có đám rối mao mạch - Thần kinh
trong, thoát ra từ nhánh trâm chũm của động
mạch tai sau.
 Màng căng có đám rối mao mạch - Thần kinh
ngoài, xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch tai
sâu, nhánh của động mạch hàm
 Phân bố thần kinh bề mặt trước và sau tùy thuộc
vào nhánh tai thái dương của dây thần kinh tam
thoa và nhánh tai của dây thần kinh phế vị.

9. TỔNG QUAN
Chức năng của màng nhĩ:
 Vai trò quan trọng nhất của màng nhĩ là truyền các sóng âm vào tai trong
 Bảo vệ của sổ tròn
 Ngăn chặn các viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa.

10. TỔNG QUAN
 Quá trình phục hồi màng nhĩ ( Trên mẫu thực nghiệm của Mondain):
- Ngày 1: Bờ lỗ thủng co lại
- Ngày 2: Thâm nhiễm biểu mô
- Ngày 3: Bờ lỗ thủng tập trung những đám fibrin, bạch cầu
- Ngày 5: Thâm nhiễm biểu bì
- Ngày 7: Lỗ thủng liền sẹo bao gồm lớp biểu bì tăng sản và lớp tổ chức liên
kết dày. Độ dày của sẹo khoảng 30 lần màng nhĩ bình thường.
- Hoạt động phân bào lại tăng vào ngày thứ 15 hay ngày thứ 24. Trong thời
gian làm sẹo, độ dày màng nhĩ giảm dần. Sau 3 tháng, sắp xếp các sợi trở lại
trạng thái bình thường.

11. TỔNG QUAN
* Giải phẫu bệnh của thủng màng nhĩ:
 Thủng không sát xương ở màng căng, nó cách khung nhĩ xương bằng bờ lỗ thủng
hay bằng vòng sợi.
 Thủng sát xương: một trong những rìa lỗ thủng tiếp xúc trực tiếp với khung nhĩ hay
cán búa.
* Bệnh sinh:
 Nhiều cơ chế gây thủng nhĩ được đưa ra như giảm áp trong hòm nhĩ, teo lớp đệm,
viêm và nhiễm khuẩn
* Hậu quả của thủng nhĩ:
 Nghe kém
 Chảy tai mạn
 Ảnh hưởng đến chức năng vòi, bơi lội, máy trợ thính.

12. TỔNG QUAN
Viêm tai giữa mạn
tính thủng nhĩ đơn
thuần
Chỉ
định - Viêm tai giữa mạn
tính nguy hiểm.
- Viêm tai giữa cấp.
- U ác tính, chàm,
eczema tai ngoài.
- Bệnh lý toàn thân
hay kế cận.
Chống
chỉ
định

13. TỔNG QUAN
• Thích hợp với lỗ thủng nhỏ
• Không di lệch mảnh vá ra ngoài và đầy
góc trước
• Thực hiện dễ dàng và nhanh chóng
Ưu điểm
• Giảm khoảng khí trong tai
• Khó kiểm soát góc trước
• Tăng nguy cơ viêm màng nhĩ
• Giá đỡ sẹo nghèo nàn, mảnh vá được
nuôi dưỡng kém
Nhược điểm
Kỹ thuật dưới lớp sợi: mảnh ghép đặt ở dưới rìa lỗ thủng còn lại

14. TỔNG QUAN
• Quan sát tốt góc trước của màng nhĩ
• Tôn trọng quá trình làm sẹo
• Không làm giảm khoảng khí hòm tai
Ưu điểm
• Nguy cơ di lệch mảnh vá ra ngoài và đầy
góc trước
• Nguy cơ để sót da dưới mảnh ghép
• Khó bóc tách lớp bì trên diện rộng
• Kỹ thuật phức tạp đối với lỗ thủng nhỏ
phía sau
• Làm sẹo chậm, khoảng 4-8 tuần
Nhược điểm
Kỹ thuật trên lớp sợi: mảnh ghép đặt ở mặt ngoài rìa lỗ thủng còn lại, cần phải
nâng lớp biểu bì khỏi lớp xơ

15. ĐỐI TƯỢNG
VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

16.  Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là VTG MT thủng nhĩ
đơn thuần có chỉ định tạo hình màng nhĩ bằng kỹ thuật đặt
mảnh ghép “trên - dưới” lớp sợi tại BV TMH TW từ tháng
01/2012 đến tháng 8/2013, không phân biệt tuổi, giới, nghề
nghiệp, nơi cư trú.
Đối tượng nghiên cứu

17. Đối tượng nghiên cứu
Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu 45 bệnh nhân chia làm 2 nhóm
• Nhóm hồi cứu: 30 bệnh nhân từ 01/2012 đến 12/2012.
• Nhóm tiến cứu: 15 bệnh nhân từ 01/2013 đến 8/2013.

18. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân VTG MT được điều trị tại BV TMH TW từ tháng 01/2012 đến
tháng 8/2013.
 Có hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ và chi tiết các nội dung sau: TC lâm sàng, cận
lâm sàng, chẩn đoán, cách thức phẫu thuật, TLĐ
Tiêu chuẩn loại trừ
• Các bệnh nhân không vá nhĩ theo kỹ thuật trên - dưới lớp sợi
• Bệnh án không đầy đủ các tiêu chuẩn trên
• Không đồng ý tham gia nghiên cứu

19. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp
Các chỉ số nghiên cứu
- Đặc điểm chung: tuổi, giới
- T/c cơ năng: chảy mủ tai, nghe kém, ù tai, đau đầu.
- T/c thực thể: vị trí, kích thước, tính chất lỗ thủng màng nhĩ, niêm mạc hòm
nhĩ.
- Thính lực đồ trước mổ.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng
+ Đánh giá phục hình giải phẫu: qua nội soi kiểm tra màng nhĩ liền hay hở
+ Đánh giá phục hồi chức năng nghe dựa vào đo thính lực đơn âm

20. Phương tiện nghiên cứu

21. Các bước tiến hành
Lọc hồ sơ
Thu thập thông tin
Đánh giá kết quả
Nhóm hồi cứu

22. Các bước tiến hành
Khám bệnh
Phẫu thuật
Đánh giá kết quả
Nhóm tiến cứu

23. Vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép trên dưới lớp sợi
- Chuẩn bị bn.
- Phương pháp vô cảm: tiền mê gây tê tại chỗ.
- Đường mổ: sau tai hoặc trong tai
- Mảnh vá: cân cơ thái dương.
- Ở nửa sau của lỗ thủng: Bóc tách toàn bộ vạt da
ống tai-màng nhĩ 1 lớp.
- Ở nửa trước của lỗ thủng: chỉ có lớp biểu bì được
nâng lên.
- Đặt mảnh ghép

24. Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0
- Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- So sánh tỷ lệ quan sát trên nhóm mẫu nghiên cứu trước và sau phẫu thuật.
- So sánh trung bình.
- Kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng phương pháp χ2

25. Đạo đức nghiên cứu
 Nghiên cứu không gây nên bất kỳ một tác hại đối với người bệnh, cũng
không gây bất kỳ ảnh hưởng xấu nào đối với quá trình điều trị bệnh.
 Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu là tự nguyện, không bắt buộc.
 Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật.

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

27. Mục tiêu 1
Mô tả và đánh giá hình thái tổn thương màng nhĩ và
thính lực của bệnh nhân VTGMT ổn định

28. Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
8
11
5
15
1
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Số bệnh nhân
<=30 31-45 >=46
Nhóm tuổi
Nam
Nữ
Tuổi thường được phẫu thuật ≤ 45 chiếm 39/45 (86,7%). Còn khoảng ≥ 46 ít hơn 6/45
(13,3%).
Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam: nữ 31/45 (68,9%), nam 14/45 (31,1%).

29. Biểu đồ 3.2. Phân bố tai bệnh
Số lượng bệnh nhân mắc bệnh 1 tai ( tai phải hoặc tai trái ):
82,2%, nhiều hơn số bệnh nhân mắc cả hai tai 17,8%.
17.8%
82.2%
Một tai
Hai tai

30. Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng
Trong bốn triệu chứng cơ năng thường gặp. Triệu chứng chảy tai
và nghe kém gặp ở tất cả các bệnh nhân tỷ lệ 100%. Số bệnh
nhân ù tai là 80%, đau đầu gặp ít hơn 26,7%.
100 100
80
26.7
0
20
40
60
80
100
Chảy mủ tai Nghe kém Ù tai Đau đầu
Tỷ lệ

31. Biểu đồ 3.4. Tính chất dịch chảy tai
Dịch chảy tai VTGM chủ yếu là dịch loãng 55,6% và dịch nhầy
35,5%, dịch đặc ít hơn có tỷ lệ 8,9%.
35.5%
8.9%
55.6%
Dịch loãng
Dịch nhầy
Dịch đặc

32. Biểu đồ 3.5. Kích thước lỗ thủng
Số bệnh nhân có lỗ thủng màng nhĩ rộng 51,1%, lỗ thủng vừa
chiếm 26,7% và nhỏ chiếm 22,2%
26,7%
22,2%
51,1%
KTrộng
KTvừa
KTnhỏ

33. Biểu đồ 3.6. Vị trí lỗ thủng
Vị trí lỗ thủng màng nhĩ rất đa dạng: màng nhĩ thủng rộng (toàn
bộ) là 51,1% nhiều hơn ở tất cả các vị trí khác
17.8
2.2
11.2
4.4
13.3
51.1
0
10
20
30
40
50
60
Trung
tâm
Trước
trên
Trước
dưới
Sau trên Sau
dưới
Toàn bộ
Tỷ lệ

34. Bảng 3.1. Hình thái lỗ thủng
Trong các bệnh nhân thủng nhĩ do viêm tai giữa mạn tính ổn định
lỗ thủng màng nhĩ không sát xương, không có sự xâm lấn biểu bì,
chiếm 100% các trường hợp.
Hình thái lỗ thủng Số BN Tỷ lệ %
Không sát xương 45 100
Sát xương 0 0
Tổng số 45 100

35. Biểu đồ 3.7. Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ
khi phẫu thuật
Niêm mạc hòm nhĩ mỏng khô là chủ yếu 64,5% vì bệnh nhân
đang ở giai đoạn VTGM ổn định
64.5
11.1
24.4
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Mỏng khô Dầy Ướt Có polip
Tỷ lệ

36. Biểu đồ 3.8. Tính chất bờ lỗ thủng màng nhĩ
Bờ lỗ thủng xơ dầy là chủ yếu 80%, bờ lỗ thủng vôi hóa là 20%.
20.0%
80.0%
Xơ dầy
Vôi hóa

37. Biểu đồ 3.9. Trung bình ngưỡng nghe trước phẫu thuật
XX
TBĐX : 10,4±5,7 dB
PTA : 36,8 ± 8,0 dB
ABG : 26,4 ± 8,5 dB

38. Mục tiêu 2
Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng

39. Biểu đồ 3.10. Hình ảnh màng nhĩ vá thời gian sau 3
tháng
Màng nhĩ kín chiếm tỷ lệ 100%; màng nhĩ khô 95,6%, bóng
95,6%; màng nhĩ không khô 4,4%, không bóng 4,4%; mạch nuôi
màng nhĩ thấy rõ tỷ lệ 100%
95.6
4.4
95.6
4.4
100
0
100
0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Khô Bóng Kín Có mạch
nuôi
Không
Có

40. Biểu đồ 3.11. Trung bình ngưỡng nghe sau phẫu thuật
XX
TBĐX : 8,3 ± 6,3 dB
PTA : 18,3 ± 8,5 dB
ABG : 10,0 ± 7,3 dB

41. Biểu đồ 3.12. So sánh PTA trước và sau mổ
Chỉ số PTA ≤30dB trước mổ là 26,7%, sau mổ lên tới 93,3%
PTA >30 dB trước mổ là 73,3% sau mổ giảm xuống 6,7%
26.7
73.3
93.3
6.7
0
20
40
60
80
100
Trước mổ Sau mổ
<=30 dB
> 30 dB

42. Biểu đồ 3.13. ABG trước và sau mổ
Giá trị trung bình ABG thính lực sau mổ ở các tần số 500Hz,
1000Hz, 2000Hz, 4000Hz đều nhỏ hơn giá trị trung bình ABG
thính lực trước mổ.
28.8
9.9
26
11.2
23.7
9.6
27.3
9.3
0
5
10
15
20
25
30
dB
500 1000 2000 4000
Hz
Trước mổ
Sau mổ

43. Biểu đồ 3.14. Mức thu hồi ABG sau mổ
Giá trị trung bình mức thu hồi ABG thính lực đều được thu hẹp ở
tất cả các tần số, Từ 14,1-19dB
28.8
9.9
19
26
11.2
14.7
23.7
9.6
14.1
27.3
9.3
18.9
0
5
10
15
20
25
30
500 1000 2000 4000
Trước mổ
Sau mổ
Mức thu hồi

44. Biểu đồ 3.15. Mức độ cải thiện ABG sau mổ
Giá trị trung bình ABG thính lực sau mổ (10±7.3) nhỏ hơn trước
mổ (26.4±8.5)
2.2
22.2
28.9
26.7
53.3
42.2
2.2 2.2
0
10
20
30
40
50
60
Trước mổ Sau mổ
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém

45. Bảng 3.18. Mức độ cải thiện ABG sau mổ theo nhóm tuổi
Ở nhóm tuổi (≤ 30) mức độ rất tốt là 41,7%, tốt là 47,3%. ở nhóm
tuổi (31-45) mức độ rất tốt là 45,8%, tốt là 36,8%, nhiều hơn ở
nhóm tuổi (>46) có rất tốt 12,5%, tốt 15,8%
10
9
0 0
11
7
1 1
3 3
0 0
0
2
4
6
8
10
12
Số bệnh nhân
<= 30 31-45 >=46
Độ tuổi
Rất tốt (<=10)
Tốt (11-20)
Trung bình (21-30)
Kém (thất bại >=31)

46. Bảng 3.19. Mức độ cải thiện ABG sau mổ theo
kích thước lỗ thủng
Mức độ cải thiện ABG sau mổ ở bệnh nhân có lỗ thủng màng nhĩ
rộng cũng tương đương với bệnh nhân có lỗ thủng màng nhĩ vừa
và nhỏ
11 11
0
1
6
5
1
0
7
3
0 00
2
4
6
8
10
12
Lỗ thủng rộng Lỗ thủng vừa Lỗ thủng nhỏ
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém

47. Bảng 3.2. So sánh phục hình về giải phẫu
Phục hình về giải phẫu phương pháp vá nhĩ trên - dưới lớp sợi có kết quả thấp
hơn so với phương pháp Nội soi vá nhĩ tại Viện TMH của tác giả Phạm Văn
Sinh. Cao hơn so với đường mổ trước tai của đoàn phẫu thuật Tai Thái Lan
được tác giả Lê Thanh Hải nghiên cứu và phương pháp mổ sau tai tại Viên
TMHTW của tác giả Trần Thị Thu Hằng
PPPT
Đánh giá
Mổ bằng kỹ
thuật trên -
dưới lớp sợi
dưới KHV
Mổ trong tai
dưới nội soi
Mổ trước tai
dưới kính
hiển vi
Mổ sau tai
dưới kính
hiển vi
Thành công
về giải phẫu
95,6% 98,4% 94,8% 88,9%

48. Bảng 3.3. So sánh phục hình về thính lực
Kết quả phục hồi về thính lực chia theo các mức độ rất tốt, tốt, trung bình,
kém. Phương pháp vá nhĩ bằng kỹ thuật trên-dưới lớp sợi có kết quả cao hơn
so với phương pháp mổ NSVN của tác giả Phạm Văn Sinh và phương pháp
mổ trước tai của đoàn phẫu thuật Tai Thái Lan được tác giả Lê Thanh Hải
nghiên cứu và phương pháp mổ sau tai tại Viện TMHTW của tác giả Trần Thị
Thu Hằng
PPPT
Đánh giá
Mổ bằng kỹ
thuật trên-
dưới lớp sợi
dưới KHV
Mổ trong tai
dưới nội soi
Mổ trước tai
dưới kính
hiển vi
Mổ sau tai
dưới kính
hiển vi
Rất tốt, tốt 95,5% 79,6% 68,0% 54,9%
Trung bình 2,3% 18,8% 30,6% 41,9%
Kém 2,2% 1,6% 1,4% 3,2%

49. Các yếu tố ảnh hưởng
Do thời gian nghiên cứu ngắn và số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi chỉ đưa
ra các nhận xét ban đầu về một số yếu tố ảnh hưởng như : tuổi, tình trạng niêm
mạc hòm nhĩ, tình trạng tai đối bên, vị trí lỗ thủng.

50. KẾT LUẬN

51. 1. Hình thái tổn thương màng nhĩ và thính lực của VTGM
ổn định
 Tuổi : 14-58 tuổi
 Nữ nhiều hơn nam : 31/45
 Hai triệu chứng chính là chảy tai và nghe kém với tỷ lệ 100%
 Lỗ thủng màng nhĩ chỉ ở màng căng và không sát xương.
 Kích thước lỗ thủng màng nhĩ rộng trước mổ: là 51,1 %; vừa
là 26,7% và nhỏ là 22.2%.
 Vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao nhất là thủng toàn bộ (51,1 %).
 Dịch tai có thể loãng, nhầy, đặc nhưng không có mùi thối
 Thính lực đồ trước mổ: TBĐX 10,4 ± 5,7dB, TBĐK 36,8 ±
8,0dB, ABG 26,4 ± 8,5 dB

52. 2. Đánh giá kết quả
2.1. Phục hồi về giải phẫu thời gian sau 3 tháng
 Thành công về giải phẫu là 95,6%
2.2. Phục hồi về chức năng
 TBĐX sau mổ là 8,3 ± 6,3 dB không có t/h nào bị điếc tai trong
 PTA ≤ 30 dB trước mổ là 26,7%, sau mổ tăng lên 93,3%. Chỉ số PTA
> 30dB trước mổ là 73,3%, sau mổ 6,7%.
 ABG thính lực được thu hồi ở tất cả các tần số từ 14,1 dB đến 19,0
dB. Đánh giá theo xếp loại: sức nghe tăng sau mổ đạt loại rất tốt và
tốt là 95,5%
 Sức nghe sau mổ ở nhóm tuổi trẻ ≤ 45 tăng nhiều hơn ở nhóm tuổi >
46.
 Thính lực phục hồi sau vá nhĩ không phụ thuộc vào kích thước lỗ
thủng

53. Kiến nghị
 Qua đề tài chúng tôi thấy phục hồi về giải phẫu và chức năng nghe sau mổ chủ
yếu phụ thuộc vào lứa tuổi chứ không phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng, nên
theo dõi và tiến hành vá nhĩ càng sớm càng tốt, để tránh các biến chứng.
 Kỹ thuật phức hợp đặt mảnh ghép “trên - dưới” lớp sợi trên có thể tận dụng ưu
điểm của hai phương pháp overlay và underlay kinh điển, do đó xin kiến nghị
các bác sỹ có thể sử dụng, tham khảo kỹ thuật nêu trên trong việc đóng lỗ thủng
màng nhĩ.
 Với kỹ thuật này chúng tôi đảm bảo phẫu thuật mang lại hiệu quả tốt đẹp cho
bệnh nhân về giải phẫu cũng như chức năng nghe.

54. EM XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!