ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ(BPH)

1. BPH
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ
ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ(BPH)
Dr.Ioannis Katafigiotis MD,MLS,PhD

2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
 Διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ
κυτταρικού πολλαπλασιασμού και
απόπτωσης
 Συμμετέχουν τα ανδρογόνα,
οιστρογόνα, αλληλεπίδραση
μεταξύ κυττάρων στρώματος και
επιθηλίου, και νευροδιαβιβαστές,
αυξηντικοί παράγοντες (FGF-β,
EGF, KGF, IGF, TGF-β)

3. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
• Ορχικά ανδρογόνα
απαραίτητα στην
ΚΥΠ
•Κύριο ανδρογόνο
του προστάτη η
DHT
•Ανδρογόνα των
επινεφριδίων →
10% των συνολικών
προστατικών
ανδρογόνων
• Η Τ και η DHT
συνδέονται με τον
AR αλλά η DHT
σταθερότερα
• Σύνδεση με το
DNA του πυρήνα →
διέγερση
πρωτεϊνικής
σύνθεσης στον
προστάτη
•Σημαντικός ο ρόλος
των κυττάρων του
στρώματος

4. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
•Ήπια συμπτώματα: πολύ συχνά
σε άνδρες 50 ετών και πάνω
•Ανάγκη επιδημιολογικού ορισμού
της ΚΥΠ και προσδιορισμού της
επίπτωσης της

5. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
 Ηλικία
 Παρουσία λειτουργούντων όρχεων
 Φυλή και περιβάλλον
 Διατροφή
 Γενετικά αίτια (οικογενής μορφή ΚΥΠ)
1. 50% των ασθενών <60 ετών
2. 9% των ασθενών >60 ετών
 ΑΥ, ΣΔ, κάπνισμα, βαζεκτομή, παχυσαρκία

6. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

7. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
•Πίεση προστατικής ουρήθρας →
απόφραξη των ούρων
•Υπερτροφία εξωστήρος
•Αύξηση ενδοκυστικών πιέσεων
•Ελάττωση της διατασιμότητας της
κύστης
•Ασταθείς συστολές εξωστήρος
• ↑ α1 αδρενεργικών υποδοχέων
→ σύσπαση μυϊκού τόνου
¨αυχένας-προστάτης-ουρήθρα¨

8. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
•Υπερτοφία τοιχώματος
ουροδόχου κύστης – δοκίδωση
•Εκκολπώματα
•Λιθίαση ουροδόχου κύστης
•Αποφρακτική ουροπάθεια
(άμφω)

9. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
•Ήπια συμπτώματα: ήπιες ενοχλήσεις
•Μέτρια, έντονα συμπτώματα: επιρροή
της ποιότητας ζωής
•Ίδιου βαθμού συμπτώματα →
διαφορετική επιρροή
•Η σχέση συμπτωμάτων με το μέγεθος
του προστάτου και τη ροή των ούρων
είναι σχετικά μικρή
•+ Διαταραχές εκσπερμάτισης, στυτική
δυσλειτουργία (Rosen et.al)

10. ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
 Δεν είναι εύκολος ο
προσδιορισμός της
 Ελάττωση της μέγιστης ροής
ούρων (Qmax)
 Αύξηση του υπολείμματος
ούρων (PVR)
 Αύξηση του όγκου του
προστάτη
 Μεταβολές στα συστήματα
αξιολόγησης (IPSS)
 Εμφάνιση αιματουρίας ή
επίσχεσης ούρων
 ↑ PSA

11. ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ
IPSS
•Διεθνώς αναγνωρισμένο
•Εκτίμηση συμπτωμάτων του προηγούμενου
μήνα
•Ο βαθμός που ανταποκρίνεται σε πραγματικά
γεγονότα αμφισβητείται
•Λιγότερο αξιόπιστο σε ηλικίες >65 ετών και σε
ειδικές κατηγορίες (αλλοδαποί, νοητική
στέρηση)
•Δε συμβαδίζει με ουροδυναμικές παραμέτρους
QoL
Αξιολόγηση της ανοχής των συμπτωμάτων
Βαθμολόγηση συμπτωμάτων
Ήπια (0-7), Μέτρια (8-19), Έντονα (20-35)

12. PSA
•Αύξηση στην ΚΥΠ, προστατίτιδα,
επίσχεση ούρων, CaP, βιοψία
προστάτη, εκσπερμάτιση
•Organ specific όχι Cancer specific
•Ηλικία, φυλή
•0.30 ng/mL ανά γρ. προστατικού
ιστού, 3.5 ng/mL ανά γρ.
καρκινικού ιστού (Stamey et. al)
•Η μέτρηση του PSA προτείνεται
όταν η ενδεχόμενη διάγνωση CaP
θα αλλάξει τη θεραπευτική
αντιμετώπιση

13. ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
 Αζωθαιμία: 15-30% των ασθενών με ΚΥΠ που
χειρουργούνται, 11% όλων των ασθενών με ΚΥΠ
 Δε συμβαδίζει με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
 Δύσκολα επιβαρύνεται μόνο από την απόφραξη
(συνυπάρχει ΣΔ, ΑΥ)
 Προσδιορισμός: χρήσιμος για την έναρξη
κατάλληλης θεραπείας και την αποφυγή ΧΝΑ και
μετεγχειρητικών επιπλοκών

14. ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ
 Διαφοροδιάγνωση ΚΥΠ από ουρολοιμώξεις,
Ca ουροδόχου κύστης (LUTS στο 25%)
 Ενδείκνυται στην βασική αξιολόγηση (χαμηλό
κόστος) παρά την μικρή χρησιμότητά της
σύμφωνα με τη βιβλιογραφία

15. ΔΕΠ
•Εντοπισμός συνυπάρχοντος CaP
•Προσδιορισμός του Vpr → κατάλληλη
θεραπεία
•Εντοπισμός λοιπών παθολογικών
καταστάσεων στην πύελο

16. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
α) Ανώτερο ουροποιητικό
LUTS(Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό)
 Ιστορικό UTI, λιθίασης ουροποιητικού, χειρουργείου ουροποιητικού,
ουροθηλιακού Ca, αιματουρίας, επίσχεσης ούρων
U/S vs IVU (Υπέρηχογραφημα vs Ενδοφλέβια πυελογραφία)
 Καλύτερη απεικόνιση όγκων του νεφρού
 Απεικόνιση ήπατος και οπισθοπεριτοναίου
 Ταυτόχρονη απεικόνιση της κύστης, PVR, και του προστάτου (PVR >
200-300 mL → πτωχή ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή)
 Κόστος
 Ακτινοβολία
 Παρενέργειες

17. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
β) Κατώτερο ουροποιητικό
 Κυστεοουρηθρογραφία
ούρησης – ανιούσα
ουρηθρογραφία: Έμμεσες
πληροφορίες

18. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
β) Κατώτερο ουροποιητικό
Διακοιλιακό U/S Διορθικό U/S
•Μέγεθος, σχήμα, ύπαρξη καρκίνου
•Υπερτερεί σε σχέση με τη CT, MRI
•TRUS: μεγαλύτερη ακρίβεια από την κυστεοσκόπηση ή την IVU όσον αφορά το
μέγεθος
•Όγκος >40mL συνήθως υποεκτιμάται κατά την ΔΕΠ και την κυστεοσκόπηση

19. Ουροροή
•Υποχρεωτική πριν από χειρουργική αποκατάσταση της ΚΥΠ
•Ελάχιστη επιτρεπτή ποσότητα ούρων: 125 mL
•Μέγιστη ροή ούρων (Qmax), μέση ροή ούρων (Qave), χρόνος μέχρι τη μέγιστη ροή
•Qmax <10mL/sec → υποκυστικό κώλυμα → απαραίτητη η χ/κή αποκατάσταση
•LUTS και φυσιολογικό Qmax → μη οφειλόμενα σε ΚΥΠ

20. ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
 Προαιρετικός
 Δεν έχει θέση στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή
 Χρήσιμος στη καθοδήγηση των ασθενών σχετικά με τα αποτελέσματα της
χειρουργικής αποκατάστασης της ΚΥΠ
 ↓ pressure, ↓ flow: πιο ευεργετική η προστατεκτομή
 Ενδείξεις: < 50 ετών, > 80 ετών, PVR > 300mL, Qmax > 15mL/s, υποψία
νευρογενούς κύστης, μετά από ριζικό χειρουργείο στην πύελο, προηγούμενη
αποτυχημένη επεμβατική αντιμετώπιση

21. ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ
•Προαιρετική
•Διόγκωση προστάτη – απόφραξη της ουρήθρας και του αυχένα της κύστης
•Υπερτροφία του εξωστήρα, δοκίδωση τοιχώματος, εκκολπώματα
•Λιθίαση – Λοιπή παθολογία ουροδόχου κύστης
•Επίσχεση ούρων

22. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Παρακολούθηση (WW)
2. Φαρμακευτική θεραπεία
 α-αναστολείς
 Αναστολείς της 5-α αναγωγάσης
 Συνδυασμός
1. Φυτοθεραπευτικοί παράγοντες

23. 1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
 Ενημέρωση, καθησυχασμός, περιοδικός
έλεγχος, οδηγίες τρόπου ζωής
Επιλογή ασθενών
 Ήπια – μέτρια, μη επιπλεγμένα LUTS, μικρή
επιρροή ποιότητας ζωής
 85% των ασθενών → σταθεροί για 1 έτος
 65% των ασθενών → σταθεροί για 5 έτη

24. 1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Ενημέρωση, καθησυχασμός, περιοδικός έλεγχος
 Γραπτή ενημέρωση για τον προστάτη, την ΚΥΠ, και
τα LUTS
 Καθησυχασμός: τα συμπτώματα δεν επιδεινώνονται
σε όλους, σπάνιες οι σοβαρές επιπλοκές
 Πληροφορίες για τον CaP (ασθενείς με LUTS → ίσες
πιθανότητες για CaP με ασθενείς χωρίς LUTS)
 Παρακολούθηση δε σημαίνει απραξία → ενεργός
θεραπεία επί επιδείνωσης συμπτωμάτων

25. 1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Οδηγίες τρόπου ζωής
 Μείωση λήψης υγρών σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές
(συνολικά 1.5 L)
 Μείωση λήψης καφέ, αλκοόλ
 Relaxed, double voiding, urethral stripping
 Απόσπαση προσοχής από την ούρηση (Distraction)
 Ασκήσεις κύστεως
 Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής
 Στήριξη επί μειωμένης δεξιοτεχνίας, κινητικότητας, νοητικής
κατάστασης
 Αντιμετώπιση δυσκοιλιότητος

26. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
•Εμποδίζουν την ένωση
της Νορεπινεφρίνης στο
μετασυναπτικό σημείο του
α-υποδοχέα
•Μείωση ενδοκυτταρικής
έκκρισης ιόντων Ca
•Μείωση μυίκής
σύσπασης και μυίκού
τόνου

27. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
•Κυκλοφόρησαν το 1978
•Αρχικά χρησιμοποιήθηκε
η φαινοξυβενζαμίνη που
εγκαταλείφθηκε λόγω μη
εκλεκτικότητας
•Επακολούθησαν οι
alpha1-αναστολείς
(tamsulosin, alfuzosin,
doxazosin) → εκλεκτικοί,
ίδια αποτελεσματικότητα

28. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Μηχανισμός δράσης
•Μείωση του δυναμικού
στοιχείου της απόφραξης
•Ανταγωνισμός των
αδρενεργικών υποδοχέων
που ευθύνονται για το
μυϊκό τόνο (προστάτης,
αυχένας κύστης)
•Επικρατέστεροι οι
α1-υποδοχείς

29. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Φαρμακοκινητική
 Per os, μακράς δράσης (1 φορά/ημέρα)
Εκτίμηση δράσης- κλινική αποτελεσματικότητα
 Λογική η έναρξη θεραπείας σε όλους τους αρρώστους με LUTS
 Η ιδανική διάρκεια της θεραπείας είναι υπό μελέτη
 Βελτίωση συμπτωμάτων σε 48 ώρες στο 20-50%
 I-PSS τουλάχιστον μετά από 1 μήνα θεραπείας
 Διάρκεια αγωγής > 2 μήνες δεν έχει νόημα επί μη ανταπόκρισης
 Όχι ανταπόκριση στο 33% (Witjes et. al)
 Βελτίωση γενικών συμπτωμάτων στο 30-40%, ουροδυναμικών
παραμέτρων στο 16-25% (Djavan et. al)

30. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Διακοπή
 0.01-1.6 ασθενείς/μήνα
 Όχι ανταπόκριση
 Παρενέργειες (4-10%)
1. Πονοκέφαλοι, ζαλάδες, αδυναμία, νύστα
2. Ορθοστατική υπόταση (σπάνια με την Tamsulosin)
3. Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (περισσότερο με Tamsulosin)
4. Ρινική συμφόρηση
Οξεία επίσχεση ούρων
 3ήμερο σχήμα και αφαίρεση ουροκαθετήρα
 Διακοπή → εκ νέου επίσχεση μέσα σε 2 μήνες στους περισσότερους
ασθενείς (McNeill et.al)
 Υπάρχει όφελος με την 6μηνη θεραπεία μετά από επίσχεση;

31. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Παράμετροι εκσπερμάτισης (Wayne et.al)
•Περίοδος 7 μηνών
•48 υγιείς άνδρες
•18-36 ετών
•Φυσιολογική σεξουαλική ζωή
•3 περίοδοι αγωγής
•5 ημέρες αγωγής
•2 εβδομάδες διακοπή
•Καλώς ανεκτή αγωγή

32. 2. α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Παράμετροι εκσπερμάτισης (Wayne et.al)

33. 2. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ 5-α ΑΝΑΓΩΓΑΣΗΣ
•Τεστοστερόνη και DHT τα κύρια ανδρογόνα
•Συνδέονται με τους AR με υψηλή συγγένεια
• DHT: πιο ισχυρό ανδρογόνο → υψηλότερη συγγένεια με τους AR → μακρύτερος χρόνος
ημίσειας ζωής του συμπλέγματος DHT- AR

34. 2. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ 5-α ΑΝΑΓΩΓΑΣΗΣ
•Σύνδεση AR απ’ευθείας με την
τεστοστερόνη ή με την DHT
•Μετά την απόσπαση των heat shock
proteins (HSP) οι AR εισέρχονται στο
κύτταρο
•Οι AR ενώνονται ως ομοδιμερή σε
τμήματα DNA (enhancers)
•Ενεργοποίηση των συνενεργοποιητών
(Co-activators) → γέφυρα επικοινωνίας
μεταξύ των AR και παραγόντων της
μεταγραφής
•Σύνθεση του mRNA→ ανδρογονική
αντίδραση → ΚΥΠ

35. 2. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ 5-α ΑΝΑΓΩΓΑΣΗΣ
Φιναστερίδη
Ντουταστερίδη
Συνδυασμός με α-αποκλειστές

36. Φιναστερίδη
Δραστικότητα – κλινικά χαρακτηριστικά
 Μείωση DHT κατά 70% στον ορό και 90% στον προστάτη
 Μείωση του Vpr κατά 20-30%
 Βελτίωση του IPSS κατά 15% και της ροής των ούρων κατά 1.3-1.6
mL/s
 Πιο αποτελεσματική όταν ο Vpr>40mL (Boyle et.al), αρχικό PSA≈1.4
ng/mL (Bruskewitz et.al)
 Μέγιστη δράστικότητα μετά από 6 μήνες, διατήρηση αυτής για 6
χρόνια (Ekman P.)
 Μακρόχρονη θεραπεία (10 έτη) – καλά ανεκτή, με διαρκή ανακούφιση
συμπτωμάτων (Lam et.al)
 Αποτελεσματική στην αιματουρία από ΚΥΠ (και σε ασθενείς που δεν
έχουν απόφραξη ή CaP)

37. Φιναστερίδη
Ανεπιθύμητες ενέργειες
 Μείωση libido (6.4%)
 Ανικανότητα (8.1%) PLESS STUDY
 Μείωση εκσπερμάτισης (3.7%)
 Εξάνθημα, διόγκωση - ευαισθησία στήθους
 Εμφάνιση στο 1ο έτος θεραπείας (Wessels et.al)
 Ασφαλής, χωρίς αλληλεπιδράσεις, σε όλες τις ηλικίες
(Kaplan et.al)
 Χρήση για μέχρι 4 έτη δεν επηρεάζει αρνητικά την
οστική πυκνότητα (Matsumoto et. al)

38. Φιναστερίδη
Επίδραση στο PSA
 12 μήνες θεραπεία (5 mg/ημέρα) → μείωση PSA
κατά 50%
 Δεν επηρεάζει τη διάγνωση του CaP κατά τη βιοψία,
αφού ο καρκινικός ιστός παραμένει αμετάβλητος
(Yang et.al)
 Δεν είναι σαφής η επιρροή στο ελεύθερο PSA
1. Ίση επιρρόη → δεν μεταβάλλεται το PSA ratio (Keetch et.al)
2. Το ποσοστό του fPSA δεν επηρεάζεται σημαντικά (Pannek)

39. Ντουταστερίδη
 Νέο φάρμακο → ελαττώνει και τα δύο
ισοένζυμα της DHT (τύπου 1, 2)
 Μείωση DHT ορού κατά 90%
 Καλά ανεκτή
 Παρενέργειες: στυτική δυσλειτουργία,
διαταραχές εκσπερμάτισης, γυναικομαστία

40. Συνδυασμός Φιναστερίδης με
α-αποκλειστή
McConnel JD.
Συνδυασμός ανώτερος από τη μονοθεραπεία
 Βελτίωση του IPSS,
 Βελτίωση της ροής των ούρων
 Πιθανότητες οξείας επίσχεσης ούρων ή του χειρουργείου
 Follow up: 4.5 έτη
Baldwin et.al
 Ασθενείς με LUTS και μέτρια διόγκωση προστάτη
 Συνδυασμός → διακοπή α-αναστολέα μετά από 9-12 μήνες → όχι επιδείνωση των
συμπτωμάτων
Jeong et.al
 Διακοπή των 5ARIs κατά το συνδυασμό θεραπείας → εκ νέου διόγκωση του προστάτη
και επιδείνωση των συμπτωμάτων
 Σοβαρή επιλογή η λήψη των 5ARIs εφ΄όρου ζωής

41. ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
 Βιολογική δράση: υπό διερεύνηση
 Σε κάποιες μελέτες παρόμοια δραστικότητα με α-
αποκλειστές και finasteride (Lowe, Debruyne et.al)
Pygeum africanum Serenoa repens

42. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΠ