Η εισήγηση του Δρ. Χρήστου Ζαβού στη 13η Διημερίδα της ΕΠΕΓΕ, Αθήνα 5 Δεκεμβρίου 2015 http://peptiko.gr

1. Θεραπευτικές επιλογές
στη λειτουργική δυσπεψία
Χρήστος Ζαβός
Γαστρεντερολόγος

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες:
Καμία

3. Θεραπευτικός αλγόριθμος
EGD: esophagogastroduodenoscopy; HP: Helicobacter pylori; PPI: proton pump inhibitor;
Tx: therapy; FD: functional dyspepsia; Sx: symptoms; TG: therapeutic gain; TCA: tricyclic
antidepressants; RR: response rate.

4. Θεραπευτικές επιλογές
• Η ανταπόκριση στη θεραπεία με placebo προσεγγίζει το 25%
• Έλεγχος και εκρίζωση Hp
• Αντιεκκριτική θεραπεία (PPI, H2-αποκλειστές)
• Αντικαταθλιπτικά
• Προκινητικά
• Επάγοντα χάλαση γαστρικού θόλου
• Φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος
• Ψυχοθεραπεία
• Συμπληρωματική θεραπεία (Μαστίχα Χίου)
• Αλλαγή δίαιτας - διατροφής

5. Επιπολασμός H. pylori

6. Εκρίζωση Hp
• Σημαντικό όφελος σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία
• Συνιστάται έλεγχος λοίμωξης για Hp με βιοψία, UBT ή τεστ κοπράνων
• Ορολογικός έλεγχος: Χαμηλή θετική προγνωστική αξία
• Μετα-ανάλυση 17 RCT σε 3.566 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία
• Η εκρίζωση του Hp σε 14 ασθενείς σχετίζεται με θεραπεία 1
περίπτωσης λειτουργικής δυσπεψίας (RRR 10%, 95%CI 6-14)
• Πρόσφατη RCT σε 404 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία: σημαντική
βελτίωση μετά επιτυχή εκρίζωση Hp σε ετήσιο έλεγχο (49% vs. 35%)
Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002096
Mazzoleni LE, et al. Arch Intern Med 2011;171:1929

7. Αντιεκκριτική θεραπεία - PPIs
• PPI x1: σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία χωρίς Hp ή με επιμονή
συμπτωμάτων μετά εκρίζωση του Hp
• PPIs: Μετρίως αποτελεσματικά
• Διπλάσια δόση: Όχι καλύτερη αποτελεσματικότητα από την άπαξ
ημερησίως χορήγηση
• Μετα-ανάλυση 7 RCT σε 3.725 ασθενείς: Τα PPIs υπερείχαν της
ομάδας ελέγχου (placebo) (RRR 10%, 95%CI 2,7-17,3)
• Όφελος PPIs: Κυρίως σε επιγαστραλγία ή συμπτώματα παλινδρόμησης
• Όχι σε μεταγευματική πληρότητα, πρώιμο κορεσμό, μετεωρισμό, ή
τυμπανισμό
Wang WH, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:178
Moayyedi P, et al. Gastroenterology 2004;127:1329
Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001960

8. Αντιεκκριτική θεραπεία – H2RAs
• H2RAs: Υπερέχουν έναντι ομάδα ελέγχου (placebo), αλλά μικρή
πιθανότητα ελέγχου συμπτωμάτων
• Μετα-ανάλυση 12 RCT σε 2.183 ασθενείς: H2RAs vs. placebo: RRR
23%, 95%CI 8-35, NNT: 7
• Μειονεκτήματα:
• μεγάλη ετερογένεια των 12 RCT
• συμπεριλήφθηκαν πολλοί ασθενείς με ΓΟΠΝ άνευ λειτουργικής
δυσπεψίας
Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001960
Abraham NS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:631

9. Αντικαταθλιπτικά – TCAs
• Χορηγούνται σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα παρά τη χορήγηση
PPIs για 8 εβδομάδες
• Δοσολογικό σχήμα:
• Έναρξη με χαμηλές δόσεις (αμιτριπτυλίνη ή δεσιπραμίνη 10-25 mg
ή τραζοδόνη 25-50 mg προ του ύπνου (μόνο σε θήλεις, κίνδυνος
πριαπισμού σε άρρενες) και σταδιακή αύξηση της δοσολογίας
ανάλογα με την αποτελεσματικότητα ή τις παρενέργειες
• Χορήγηση για 8-12 εβδομάδες και αν αποτελεσματικά συνέχιση για
6 μήνες και σταδιακή διακοπή
• Σε περίπτωση υποτροπής μετά διακοπή: Επαναχορήγηση
Talley NJ, et al. Gastroenterology 2015;149:340

10. Αντικαταθλιπτικά – TCAs
• RCT: 107 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία ανθεκτική σε PPI και
προκινητικά τυχαιοποιήθηκαν σε ιμιπραμίνη (50 mg/day) ή placebo για
12 εβδομάδες
• Αποτυχία ανταπόκρισης σε ιμιπραμίνη: 22% vs. 46% ομάδας ελέγχου
• Χαμηλή δόση TCAs δυνατόν να βελτιώνει αϋπνία και μυαλγία
• Δεν υφίστανται επαρκή δεδομένα για τη χρήση SSRIs
Wu JC, et al. Gastroenterology 2011;140:S50
Jackson JL, et al. Am J Med 2000;108:65
Mertz H, et al. Am J Gastroenterol 1998;93:160
van Kerkhoven LA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:746

11. Προκινητικά φάρμακα
• Συνιστάται χορήγηση μετοκλοπραμίδης (5-10 mg t.i.d. μισή ώρα προ
γεύματος και τη νύχτα για 4 εβδομάδες) επί αποτυχίας των
προηγούμενων θεραπειών
• Διφορούμενα αποτελέσματα από τη χρήση προκινητικών:
• Όφελος σε μικρές μελέτες
• Όχι όφελος σε μεγαλύτερες μελέτες
• Πιθανό publication bias
• Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη μακροχρόνια χορήγησή τους
(Δομπεριδόνη: Κίνδυνος παράτασης QT και αρρυθμιών)
Veldhuyzen van Zanten SJ, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:689

12. Προκινητικά φάρμακα
• Μετα-ανάλυση 17 RCT: Βελτίωση συμπτωμάτων με σιζαπρίδη (OR 2,9,
95% CI 1,5-5,8) και δομπεριδόνη (OR 7,0, 95%CI 3,6-16) έναντι
placebo
• Μετα-ανάλυση 19 RCT σε 3.178 ασθενείς: μείωση συμπτωμάτων έναντι
της ομάδας ελέγχου κατά 33% (RRR 33%, 95%CI 18-45)
• Άλλα προκινητικά:
• Tegaserod, μερικός 5-HT4 αγωνιστής
• Itopride, δοπαμινεργικός D2 ανταγωνιστής, αναστολέας
ακετυλοχολινεστεράσης
• Mosapride, εκλεκτικός 5-ΗΤ4 αγωνιστής
• Acotiamide, αντιχολινεργικός παράγοντας
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2008;103:1906
Iwanaga Y, et al. Jpn J Pharmacol 1996;71:129

13. Επάγοντα χάλαση θόλου του στομάχου
• Υφίστανται περιορισμένα δεδομένα ότι η χάλαση γαστρικού θόλου
δυνατόν να βελτιώνει τον πρώιμο κορεσμό και τη μεταγευματική
πληρότητα
• Μικρή RCT: Η βουσπιρόνη (10 mg t.i.d. για 4 εβδομάδες) έναντι ομάδας
ελέγχου αύξησε τη γαστρική χωρητικότητα και μείωσε τη βαρύτητα των
συμπτωμάτων δυσπεψίας, παρά την παράταση της γαστρικής κένωσης
των υγρών
Tack J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1239

14. Φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος
• Πιθανόν να επηρεάζουν κεντρικά το άλγος μειώνοντας τη σπλαχνική
υπερευαισθησία που σχετίζεται με λειτουργική δυσπεψία
• Καρβαμαζεπίνη, τραμαδόλη, πρεγκαμπαλίνη: Χορήγηση επί
απουσίας αποτελεσματικότητας ή δυσανεξίας στα προκινητικά
• Δεν υφίστανται RCT για τα φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία
στο άλγος σε λειτουργική δυσπεψία
• Post hoc ανάλυση 6 RCT σε ασθενείς με γενικευμένη αγχώδη
διαταραχή και συμπτώματα πεπτικού: η πρεγκαμπαλίνη υπερείχε της
ομάδας ελέγχου στην αντιμετώπιση άγχους και των πεπτικών
διαταραχών
Stein DJ, et al. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:126

15. Ψυχολογική θεραπευτική προσέγγιση
• Είδη ψυχολογικής θεραπείας
• συμπεριφορική θεραπεία
• υπνοθεραπεία
• ψυχοθεραπεία
Θετική επίδραση σε επιλεγμένους ασθενείς
Hamilton J, et al. Gastroenterology 2000;119:661
Mine K, et al. Dig Dis Sci 1998;43:1241
Jones MP, et al. J Clin Gastroenterol 2004;38:866
Calvert EL, et al. Gastroenterology 2002;123:1778

16. • Προϊόν μαστιχοφόρου σχίνου
(Pistacia lentiscus L. var. chia)
• Αποκλειστικά στη Ν. Χίο
• Εκκρίνεται εν είδη δακρύων
από κορμό και μεγάλα κλαδιά
του σχίνου με πρόκληση
επιφανειακών τομών από
αιχμηρά όργανα
Μαστίχα Χίου

17. • Η νωπή ρητίνη, μετά
ολιγοήμερη παραμονή της
κάτωθεν του θάμνου,
στερεοποιείται υπό την
επίδραση καλοκαιρινών
καιρικών συνθηκών (έντονη
ηλιοφάνεια και ξηρασία) που
επικρατούν στη περιοχή
• Ακολούθως, το
στερεοποιημένο προϊόν
συλλέγεται και αποκαθαίρεται
από τους μαστιχοπαραγωγούς
Μαστίχα Χίου

18. Σύσταση μαστίχας Χίου

19. Λειτουργική δυσπεψία
• Tυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη
δράσης μαστίχας Χίου στη λειτουργική δυσπεψία:
• 148 ασθενείς που πληρούσαν τα Rome II κριτήρια
κατηγοριοποιήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες:
• Oμάδα Α: 350mg tid μαστίχα Χίου για 3 εβδομάδες
• Oμάδα Β: 350mg tid εικονικό φάρμακο για 3 εβδομάδες
Dabos et al. J Ethnopharmacol 2010;127:205-209

20. Αποτελέσματα μελέτης
Σημαντική βελτίωση όλων των συμπτωμάτων
των ασθενών (77% έναντι 40%, p<0,02)

21. Αποτελέσματα μελέτης 3/3
Αποτελέσματα μελέτης

22. Μαστίχα Χίου
• Μειώνει σημαντικά τη συμπτωματολογία σε ασθενείς με
λειτουργική δυσπεψία
• Διαθέτει σημαντικές αντιμικροβιακές ιδιότητες έναντι της
Hp λοιμώξεως σε πειράματα in vitro
• Αντίθετα, η μονοθεραπεία με μαστίχα Χίου σε in vivo
μελέτες δεν πέτυχε σημαντική εκρίζωση του Hp, πιθανόν
λόγω χαμηλής δόσης ή χρήσης ακατέργαστης μαστίχας που
περιείχε υψηλή περιεκτικότητα ενός αδιάλυτου και
κολλώδους πολυμερούς (poly-β-myrcene) που πιθανόν
οδηγεί σε μείωση της απορρόφησης και βιοδιαθεσιμότητας
των δραστικών συστατικών της μαστίχας έναντι του Hp
Dabos et al. J Ethnopharmacol 2010;127:205-209

23. Η φυσική μαστίχα Χίου καταχωρήθηκε τον Ιούλιο 2015
στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ως
"παραδοσιακό φάρμακο φυτικής προέλευσης" με τις
ακόλουθες ενδείξεις:
1. ήπια δυσπεπτικά ενοχλήματα
2.συμπτωματική θεραπεία ήπιας φλεγμονής του
δέρματος και επούλωση μικρών δερματικών πληγών

24. Διατροφή
• Ενώ η ενστάλλαξη λιπιδίων και πιθανόν άλλων τροφών στο 12δάκτυλο
δυνατόν να επάγει τη δυσπεψία λόγω μεταβολών γαστρικής
κινητικότητας, υφίστανται περιορισμένα δεδομένα που να υποστηρίζουν
αλλαγές διατροφής ασθενών με λειτουργική δυσπεψία
• Δεν έχουν ανευρεθεί συγκεκριμένες τροφές που ενοχοποιούνται στην
πρόκληση λειτουργικής δυσπεψίας
Barbera R, et al. Dig Dis Sci 1995;40:1636
Feinle C, et al. Gut 2001;48:347
Saito YA, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2743

25. Take-home messages (1)
• Η θεραπεία βελτιώνει τα συμπτώματα σε μικρή αναλογία ασθενών
• Nα προηγείται έλεγχος Hp λοιμώξεως και θεραπεία εκρίζωσης επί
παρουσίας Hp
• Επί απουσίας Hp, χορήγηση PPIx1 για 4-8 εβδομάδες
• Xορήγηση TCA, ειδικά σε ασθενείς με συνοδό αϋπνία (πχ αμιτριπτυλίνη
10 mg, δεσιπραμίνη 25 mg, ή τραζοδόνη 25 mg με προοδευτική αύξηση
του δοσολογικού σχήματος x2 ή x3)

26. Take-home messages (2)
• Χορήγηση προκινητικών επί αποτυχίας Hp εκρίζωσης, PPI και TCA
• Χορήγηση φυσικής Μαστίχας Χίου σε δοσολογικό σχήμα 2-4 κάψουλες
ημερησίως
• Πιθανό όφελος από φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος,
ψυχολογική θεραπεία, ή αλλαγή διατροφής