Il documento descrive i disturbi di personalità, evidenziandone le caratteristiche e le classificazioni, con un focus particolare sul disturbo borderline di personalità (DBP). Il DBP è contraddistinto da instabilità nelle relazioni interpersonali, nell'immagine di sé e nell'affettività, e può manifestarsi attraverso comportamenti impulsivi e tentativi di evitare l'abbandono. La prevalenza del DBP nella popolazione generale è del 2% e si discute l'importanza di affrontare i sintomi attraverso modalità psicoterapeutiche piuttosto che farmacologiche.

2. DefinizioniDefinizioni
 Personalità: la p. è costituita da modalità
perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé
stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti
rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia
gamma di contesti sociali e personali importanti.
Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano
menomazioni funzionali significative o disagio
soggettivo configurano un disturbo di personalità

3.  I disturbi di personalità comprendono
anomalie pervasive e persistenti del
funzionamento generale della personalità
che causano difficoltà nell’area della
socialità e/o distress soggettivo, ma che
non sono dovute ad episodici disturbi
dello stato mentale e che non sono il
risultato di processi di pensiero
qualitativamente disturbati

4. Disturbi di personalità
GRUPPO A
 DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità
(le motivazioni degli altri vengono
interpretate come malevole, per cui è
pronta a contrattaccare), porta
costantemente rancore (non perdona),
sospetta della fedeltà del partner

5. GRUPPO A
 DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni
sociali e gamma ristretta di espressività
emotiva, in contesti interpersonali
(solitudine, empatia difficoltosa, distacco
emotivo, rigidità e ostinato
perseguimento di interessi speciali,
ipersensibilità, paranoie occasionali, a
volte ipercomunicabilità, a volte mutismo
elettivo)

6. GRUPPO A
DP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità,
idee di riferimento, credenze bizzarre,
pensiero magico, esperienze percettive
insolite, linguaggio circostanziato e
tangenziale, depersonalizzazione, ts
tratti negativi: affettività coartata o
inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio,
rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o
critiche, nessuna relazione intima

7. GRUPPO B
 DP ANTISOCIALE
 DP BORDERLINE
 DP ISTRIONICO
 DP NARCISISTICO

8. GRUPPO C
 DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi
negativi, evitamento della scuola o delle
att. Lavorative, visione di sé come
inetto, personalmente non attraente o
inferiore

9. GRUPPO C
 DP DIPENDENTE: quadro
caratterizzato da comportamento
sottomesso e adesivo, legato a un
eccessivo bisogno di essere accudito

10. GRUPPO C
 DP OSSESSIVO COMPULSIVO:
preoccupazione per l’ordine,
perfezionismo e esigenze di controllo

11. Struttura di Personalità
(Bergeret)
1. Relazione oggettuale
2. Meccanismi di difesa
3. Livello di angoscia
4. Meccanismi di difesa

12. DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività
con impulsività notevole, comparsa entro la prima
età adulta e presente in vari contesti come indicato
da almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari
e automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di
sé sono disturbati in maniera marcata e persistente,

13. DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto, quali
spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata,
abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti
considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o
comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività
dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia

14. ICD- 10ICD- 10
Disturbo di personalità emotivamente
instabile
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo impulsivo
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo borderline
“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.
Quindi è improbabile che la diagnosi sia
appropriata prima dei 16-17 anni”

16. Moses Laufer
Psicoanalisti lacaniani
no

17. .

18.  “E’ sufficiente un solo paziente con una grave
patologia borderline per distruggere l’equilibrio
della vita del terapeuta a causa delle sue
continue richieste di trattamenti “speciali”,
disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta
sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per
prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte,
tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati
solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e,
talvolta, attacchi fisici diretti”
Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline.
In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

19.  Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la
prima età adulta)
 Prevalenza: 2% popolazione generale
 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali
 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

20. Etiopatogenesi:
 trauma
 disturbo nel processo di separazione
individuazione
 attaccamento disorganizzato
 abuso fisico o sessuale (75%)
 Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività

21. Sintomatologia:
 sintomi molto diversi, ma soprattutto:
(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di
suicidio, abuso di sostanze psicoattive,
furti)

22. ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG
1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io
2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali
scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:
3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle
relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri
sono frammentate e fortemente connotate positivamente o
negativamente.
E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui:
d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide

23. Ciclotimia PD istrionico
PD narcisistico
Sadomasochistico BPDBPD
PD paranoide Narcisismo maligno
PD antisociale
PD schizoide
Introverso Estroverso
Problemi di intimità Parziale aggressività Aggressività
Organizzazione Borderline di PersonalitàOrganizzazione Borderline di Personalità

24. DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività
con impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il
senso di sé sono disturbati in manierasenso di sé sono disturbati in maniera
marcata e persistente, o instabilemarcata e persistente, o instabile

25. Diffusione di Identità
Mancanza di un concetto integrato di sé e
degli altri significativi (evidente nelle
descrizioni non riflessive, contraddittorie
o caotiche di sé e degli altri, e
nell’incapacità di integrare o persino di
divenire consapevole di queste
contraddizioni)
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

26. IDENTITÀ DIFFUSA
disturbo
dell’identità:
l’immagine di sé o il
senso di sé sono
disturbati in maniera
marcata e persistente,
o instabile
disturbo
dell’identità:
l’immagine di sé o il
senso di sé sono
disturbati in maniera
marcata e persistente,
o instabile
Concezioni di BergeretConcezioni M Linehan

27. DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività
con impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di diintense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazioneiperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di
sé sono disturbati in maniera marcata e persistente,
o instabile

28. Difese primitiveDifese primitive
 Scissione o dissociazione primitivaScissione o dissociazione primitivaSDOPPIAMENTOSDOPPIAMENTO DELLE IMAGODELLE IMAGO
Identificazione proiettiva
Onnipotenza controllo onnipotente
idealizzazione primitiva
svalutazione negazione
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

29. DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente
dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso
di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i
comportamenti automutilanti considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o
comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività
dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia
9) gravi sintomi dissociativi o transitoria9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
ideazione paranoide correlata a eventiideazione paranoide correlata a eventi
stressantistressanti

30. .
INTEGRO ma:
 Comportamento irragionevole, impulsivo,
caotico, affettivamente fluttuante
(comportamento razionalizzato e accettato dal
pz.)
 Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

31. La diagnosi strutturale in età
evolutiva
F. Palacio Espasa e J. Manzano
Disturbi gravi (organizzazione borderline)
Sindrome ipomaniacale
Sindrome Depressivo-Schizoide borderline
Disturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)
• Disturbi di personalità lievi
(organizzazioni paranevrotiche)
• Disturbi intermedi
(organizzazioni paradepressive)

32. Caratteristiche del DBP nel
bambino vs psicosi e nevrosi
(Verhulst 1984)
 Angosce di annichilimento – processi di
pensiero primario – livelli di funzionamento
dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –
meccanismi di difesa primitivi – stati
micropsicotici – funzionamento superegoico
inefficace – stranezze del comportamento
motorio - marcata attività di fantasia –
discrepanze tra interessi e talenti e
funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e
richiestività, adesività, legami imprevedibili

33. Caratteristiche del DBP nel
bambino vs psicosi e nevrosi
(Verhulst 1984)
 Disturbo dell’identità: item singolo che
differenzia meglio dai nevrotici
 Fluttuazioni della relazione, meccanismi di
difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io,
stati micropsicotici e sentimenti di solitudine :
differenze principali dai bambini psicotici

34. .
 Bambini psicotici: ritiro e
comportamento solitario, relazioni
finalizzate al soddisfacimento dei
bisogni, peculiarità nel linguaggio,
interessi speciali o talento in un’unica
area, resistenza al cambiamento
nell’ambiente

35. Condizioni in Asse I associate
o in diagnosi differenziale
 DDAI
 Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo-
ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo
 Ansia di separazione
 Disturbi iperansiosi
 Mutismo elettivo
 Problemi d’identità
 Disturbi dissociativi
 Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

36. Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo
 Borderline in età prescolare: non
possono sopportare la separazione
dalla madre, non hanno standard
stabiliti per definire ciò che è buono e
ciò che è cattivo, mostrano incapacità a
esprimere un’ampia e modulata varietà
di sentimenti e sono incerti riguardo alle
distinzioni sessuali

37. Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo
 Borderline in età scolare: non mantengono senso di
identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo
degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili,
non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un
incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso
di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno
risolto il complesso edipico attraverso i canali
sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della
costanza del sé e dell’oggetto

38. Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo
 B. preadolescenti e adolescenti: senso di
identità non acquisito, pensiero astratto non
adeguato all’età, mancata lotta per
l’autonomizzazione dalla famiglia,
percezione della famiglia non realistica,
identità di ruolo sessuale non stabilita,
fantasie masturbatorie pregenitali

39. I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?
Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti
Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi

40. Sintomi border come Strategie difensive per
disattivare la capacità di mentalizzazione
(Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente,
modificato)
Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce
della difficoltà di riflessione del Sé
1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una
rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta)
come figura di riferimento pensante
2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà =
mancanza di una adeguata rappresentazione della
sofferenza dell’altro
3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri
sentimenti con chiarezza
Angoscia d’abbandono di Bergeret
Relazione ogg anaclitica e Depressione anaclitica

41. 4. Difficoltà a seguire le associazioni come
manifestazione esterna della difficoltà a
rappresentare lo stato mentale dell’altro
5. Difficoltà nel comunicare le esperienze
emotive
6. Frequente assenza della natura “come se” del
transfert

42. Evitare i farmaci?
 Considerando che sintomi psichiatrici
(depressione, ideazione suicidaria, ansia o
pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il
risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce
di affrontarli, e risolverli attraverso
l’interpretazione piuttosto che biologicamente,
considerato che il farmaco spesso distrae il pz
dal materiale altamente investito

43. Psicofarmacoterapia
 Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato
(Kernberg), ma:
 Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi
bersaglio

44. Psicofarmacoterapia
Sintomi Psicotici
 Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89)
in realtà : solo i sintomi più gravi
rispondono: schizotipici, ideazione
paranoide, sospettosità, ostilità
(relazioni interpersonali instabili e
perturbate sono predittive di scarsa
risposta). Usare dosaggi bassi (e in
adolescenti) (1-2 mg)

45. Diniego psicotico (Racamier)
 Freud: Modalità di difesa nei confronti delle
pretese della realtà esterna.
 “Diniego maniacale”
 Racamier (‘86): è la difesa principale
dell’“agonie psychotique”
1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone
altri
per mascherare il “buco” conseguente al d.
(psic. che segnala sentimenti incestuosi per la
m. per denegare il suo desiderio di separarsi da
lei)

46. Diniego psicotico (Racamier)
 2) in una scala di gravità
a: diniego di senso e significato (diniego
dell’esistenza esterna dell’oggetto)
b: diniego di autonomia e individualità
dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che
assicura continue conferme)

47. Identificazione Proiettiva
(O. Kernberg)
 Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :
1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza
intrapsichica su un oggetto
2. Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati
3. Nel cercare di controllare l’oggetto, come
proseguimento dell’esperienza intrapsichica
intollerabile
4. Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli
aspetti proiettati nel corso della reale interazione
con esso

48. Proiezione
 La Proiezione consiste:
1. Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica
inaccettabile
2. Nella proiezione di quella esperienza su un
oggetto
3. Nella mancanza di empatia con ciò che è
proiettato
4. Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto
come efficace completamento del tentativo di
difesa
Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né

49. Criteri DSM IV
Disturbo istrionico di personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di
ricerca di attenzione, che compare entro la prima età
adulta ed è presente in una varietà di contesti, come
indicato da almeno 5 dei seguenti elementi:
1. È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro
dell’attenzione
2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da
un comportamento sessualmente seduttivo o
provocatorio ma inappropriato
3. Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale
4. Utilizza molto l’apparenza fisica per attirare
l’attenzione

50. Disturbo istrionico di personalità
Criteri DSM IV (2)
5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e
carente di dettagli
6. Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva
espressività delle emozioni
7. Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente
influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo
siano

51. Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di
Personalità
(Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina ‘95. Modificato)
 D. ISTERICO
1. Emotività ristretta e circoscritta
2. Esibizionismo sessuale e bisogno di
essere amati
3. Buon controllo degli impulsi
4. Seduttività sottilmente attraente
(inconscia)
5. Ambizione e competitività
6. Mature relazioni d’oggetto triangolari
7. Le separazioni dagli oggetti d’amore
possono essere tollerate
8. Super-Io rigido e alcune difese
ossessive
9. I desideri sessuali nel trasfert si
sviluppano gradualmente e sono
considerati irrealistici
 D. ISTRIONICO
1. Emotività florida e generalizzata
2. Esibizionismo avido con un
aspetto esigente, orale che è
freddo e meno partecipe
3. Impulsività generalizzata
4. Seduttività cruda inadeguata e
distanziante
5. Afinalismo e impotenza
6. Primitive diadiche relazioni
d’oggetto caratterizzate da
adesività, masochismo e paranoia
7. Un’ansia di separazione
travolgente si verifica se
abbandonati dagli oggetti d’amore
8. Super-io superficiale con
predominanza di difese primitive
9. Desideri transferali sex

52. Criteri diagnostici Bulimia
DSM IV
 A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata:
1) mangiare in un definito periodo di
tempo una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone
mangerebbe nello stesso tempo e in
circostanze simili.
2) sensazione di perdere il controllo
durante l’episodio

53. Criteri diagnostici DSM IV (2)
 B Ricorrenti ed inappropriate condotte
compensatiorie per prevenire l’aumento di
peso, come vomito autoindotto, abuso di
lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio
fisico eccessivo
 C Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno 2 volte la
settimana, per 3 mesi.
 D I livelli di autostima sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei.
 E L’alterazione non si manifesta
esclusivamente nel corso di episodi di a.n.

54. Criteri diagnostici DSM IV
Specificare il sottotipo:
con Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale di b.n. il soggetto
ha presentato regolarmente vomito
autoindotto o altre pratiche
senza Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale il soggetto ha
presentato altri comportamenti
compensatori inadeguati, quali il
digiuno o l’esercizio fisico eccessivo,
ma senza condotte di eliminazione