Baş ve Boyun Bölgesinde Miyofasiyal Ağrı
•Download as PPTX, PDF•
10 likes•13,466 views
Baş ve Boyun Bölgesinde Miyofasiyal Ağrı ve Tetik Nokta Enjeksiyonu (Travell & Simon kaynak alınarak hazırlanmıştır)
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to Baş ve Boyun Bölgesinde Miyofasiyal Ağrı
Similar to Baş ve Boyun Bölgesinde Miyofasiyal Ağrı (20)
Baş ve Boyun Bölgesinde Miyofasiyal Ağrı
- 1. Miyofasyal Ağrı ve Disfonksiyon Sendromu Travell & Simons
- 2. • Miyofasyal ağrı sendromu(MAS) tetik nokta adı verilen hipersensitif noktaların varlığı, gergin bantlar ve lokal kontraksiyon cevabı ile karakterize non inflamatuar bir hastalıktır. • Kronik ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısında Miyofasiyal Ağrı Sendromu bulunmuştur. Tüm hastalar içinde Fibromiyalji bulunma sıklığı ise %5 kadardır.
- 3. • Genel bir tıbbi kliniğe başvuranların %30 unda bir ağrı kliniğine başvuranların %30-85 inde miyofasyal ağrı saptanmıştır. • Baş ve boyun ağrısıyla başvuranların % 55 inde sebebin miyofasyal ağrı olduğu görülmüştür.
- 4. Önemi • Önemli bir morbidite nedenidir. Günlük aktivite ve fonksiyonları etkiler, yaşam kalitesini bozar. • VAS skoru yüksektir. Kırık ağrısı, renal kolik, kalp krizi ağrısı kadar şiddetli olabilir. • ABD’de ülke ekonomisine 200 milyon dolar zararı olduğu gösterilmiştir.
- 5. Miyofasyal ağrıya zemin hazırlayan faktörler 1.Tramvalar • Makrotramvalar; ezilme, burkulma, zorlanma • Mikrotramvalar ; kronik sürekli yüklenme ve ya kasların aşırı kullanımı 2.Mekanik faktörler • İnternal faktörler; kötü postür, skolyoz, bacak boyu kısalığı • Eksternal faktörler; ergonomik olmayan çalışma koşulları 3.Dejenerasyonlar; yaşlanmayla birlikte miyofasyal esnekliğin kaybolması 4.Radiküler kompresyonlar; sinir kökü iritasyonuna bağlı spinal sensitizasyon 5.Endokrin ve metabolik bozukluklar; hipotiroid ve östrojen eksikliği, hipoglisemi,hiperürisemi gibi metabolizmayı yavaşlatan faktörler 6.Nutrisyonel eksiklikler; B1,B6,folik asit eksikliği, demir eksikliği anemisi (folik asit eksikliği çene kladikasyosu) 7.Kronik enfeksiyon 8.Sedanter yaşam 9.Emosyonel stress ;artmış sempatik deşarj ve uyku bozukluğu üzerinden artmış kas gerginliğine yol açarak
- 6. Patofizyoloji • Zemin hazırlayan faktörler asetilkolinin motor son noktalarda kolaylaştırılmış deşarjına yol açar. Artmış asetilkolin kas kontraksiyonlarının devamına, vasküler ve nöroaktif maddelerin salınımıyla lokal iskemiye yol açar.
- 7. Miyofasyal ağrı sendromunda ağrının oluşma mekanizması • Periferik sensitizasyon • Spinal sensitizasyon • Dermatomal sensitizasyon • Miyotomal sensitizasyon • Sklerotomal sensitizasyon
- 8. • Periferik sensitizasyon; sensoriyal liflerin stimulusa bağlı hiperreakivitesidir, kendini hiperaljezi ve allodiniyle gösterir. • Dermatomal sensitizasyon;artmış sempatik deşarja bağlı,deri ve subkutan dokunun ödeme sekonder sertleşmesidir.
- 9. • Myotomal sensitizasyon;sensitize olmuş spinal segment tarafından uyarılan kaslar hipertonisite geliştirir ve tetik noktalarla karakterize spazmlar ortaya çıkar. • Sklerotomal sensitizasyon;sensitize olmuş spinal segment tarafından inerve edilen vücut bölgesinde bursit,entezit,epikondilit ve tendinitler gelişebilir.
- 10. Spinal sensitizasyon • Miyofasyal ağrı tedavi edilmezse,irritatif bir odak olarak kalıp,spinal korda devamlı ağrı impulsları gönderir, sürekli olarak uyarılan spinal kord bölümü, nörotransmiterlerin kolaylaştırılmış transportuna yol açarak sinaptik aktivasyon için gereken eşiğin düşmesine bu da ağrının sürekliliğine yol açar. Buna spinal sensitizasyon denir.
- 12. KLİNİK • Genelde kendini bölgesel kas iskelet sistemi ağrısı şeklinde gösterir. • Hastalar ağrı, batma, spazm, uyuşma, karıncalanma, çekilme hissinden şikayetçidir. • Kas spazmlarına bağlı olarak tuzak nöropatiler ortaya çıkabilir. EMG değişikliklerine ve nöropatik şikayetlere yol açar. • Lakrimasyon,hipotermi,hipertermi gibi otonomik disfonksiyon bulguları görülebilir. Terleme ve üşüme sıktır. • Hiperaljezi miyofasyal ağrı sendromunda tipiktir.
- 13. • Bu hastalık, Fibromiyalji Sendromuna göre çok daha sık görülür. (kemik-kas-eklem veya bel- sırt-boyun ağrısı ile başvuran hastaların en az yarısında) • Vücutta nerede kas dokusu varsa, orada hastalığın görülme ihtimali vardır (yüzde, kafada-saçlı deri bölgesinde bile görülebilmektedir).
- 14. AYIRICI TANI • Ağrıya yol açan birçok klinik patolojiyi taklit edebilir. • Genellikle başka hastalıklarla karıştırılır ve sıklıkla gözden kaçar.
- 16. TANI Esas olarak ayrıntılı ve kapsamlı bir fizik muayene ile konur. MAJÖR KRİTERLER 1.Bölgesel ağrı şikayeti 2.Tetik noktadan yansıyan ağrı varlığı 3.İlgili kas grubunda palpe edilebilen gergin bant 4.Gergin bant içinde bir noktada aşırı hassasiyet 5.Hareket açıklığında kısıtlanma MİNÖR KRİTERLER 1.Hassas nokta üzerine basmakla ağrı şikayetinin oluşması 2. Tetik noktaya iğne batırma veya palpasyonla kas liflerinde lokal seyirme cevabının ortaya çıkarılması 3.Kasın gerilmesi veya tetik noktaya enjeksiyon ile ağrının azalması MAS teşhisi için, 5 majör kriterle birlikte 3 minör kriterin en az birinin bulunması gereklidir
- 17. • Tanı koyarken presipite eden faktörleri aklımıza getirmemiz ve diğer ağrı yapan nedenleri dışlamamız gerekir. • Kasların aşırı kullanımı, soğuk ve nemli hava, viral enfeksiyonlar,aktif germe,havadaki barometrik değişimler,hipoglisemi yakınmaları arttırırken, istirahat, pasif germe,lokal sıcak tatbiki ağrıyı azaltır.
- 18. Gracilis kasından alınmış bir biyopsi örneği ortada boyu kısalmış ve kalınlaşmış kas fiberleri;tetik nokta, yanlarda uzamış ve incelmiş kas fiberleri; gergin bant görülüyor.
- 19. LABORATUAR • Miyofasyal ağrı tanısı koyabilecek laboratuar bulgusu ve görüntüleme tekniği olmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilecek testler vardır. • İğne EMG • Yüzey EMG artmış kas yanıtı, kasta gecikmiş relaksasyon ve çabuk yorulma • USG • Thermografi :otonomik disfonksiyona bağlı bölgesel hipertermi ve hipotermi • Algometre : hiperaljezi
- 20. Triceps kasının uzun başındaki tetik noktaya basınç uygulandığında trapezde oluşan motor yanıt
- 21. USG
- 22. TEDAVİ Farmakolojik tedavi • Analjezikler: Asetaminofen,Nsaii,Tramadol • Kas gevşeticiler: Tizanidin • Antidepresanlar Tetik nokta enjeksiyonları Fizyoterapi: postür düzeltme, germe egzersizleri, aktif haraket açıklığı egzersizleri Fiziksel ajanlar: Tens, interfaransiyel akım, ultrason, lazer, hotpack Non farmakolojik tedavi • Mesleki tedavi; iş basitleştirme,düzenleme • Ağrıyla baş etme teknikleri:gevşeme,stres yönetimi Hiperbarik oksijen tedavisi
- 23. Tetik Nokta Enjeksiyonu • Tedavide en çok tercih edilen yöntem tetik nokta enjeksiyonudur. • İki tip iğne kullanılır. Hipodermik iğneler ve akapuntur iğneleri. • Kuru iğneleme ve anestezik madde enjeksiyonu arasında etkinlik açısından anlamlı fark bulunamamıştır. • Son dönemde miyofasyal ağrı tedavisinde Botox A enjeksiyonu ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. BTX-A nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımı inhibe eder,reversbl kimyasal denervasyon ve kas spazmında geçici rahatlama sağlar.
- 24. • Tetik noktalar aktif ve ya latent olabilir. • Aktif TrP ler ağrı ya neden olurken, latent TrP ler kas tonusunu arttırır,kasta kısalığa neden olur, eklem hareket açıklığını azaltır fakat ağrı yapmaz. • Hem aktif hem latent TrP ler belirgin motor disfonksiyona yol açar. • Kastaki aktif bir anahtar TrP başka bir kastaki latent TrP yi aktifleyebilir. Anahtar TrP nin inaktivasyonuyla satelit(uydu) TrP de inaktive olur. • TrP=Tetik nokta
- 25. Baş ve Boyun Kaslarında Tetik Nokta Aktivasyonu • Kötü postür (başın öne eğik pozisyonda kalması) • Sakız çiğneme,tırnak yeme,parmak emme gibi alışkanlıklar • Psikolojik stress • Bruksizm • Uzamış dental prosedürler • Tramva • Pulpal ve periodontal enfeksiyonlar
- 26. TRAPEZİUS • Trapezin myofasyal ağrısı temporal ve servikojenik baş ağrısının gözden kaçan, en sık sebeplerinden biridir. • Üst, alt ve orta trapezde toplam 6 tane tetik nokta bulunur. • Santral TrP1 trapezin üst parçasındadır ve asemptomatik ve semptomatik vakalarda vücutta en sık rastlanan miyofasyal tetik noktadır, TrP1 e genellikle 3.parmak ekstansöründeki latent TrP eşlik eder. • TrP1 miyofasyal ağrı disfonksiyonu olan fasyal ağrılı hastalarda ağrı nedenlerinden biridir,miyofasyal kaynaklı fasyal ağrı dental kliniklerde kranyomandibular bozukluk olarak tanı alır.
- 27. TrP1 • Trapez in üst parçasının klavikulaya yapışan vertikal liflerinin ortasında anterior sınırında bulunur. • Yansıyan ağrı unilateral olarak boyun posterolateralinde,mastoid de ve temporalde hissedilir.
- 28. • Ağrı şiddetli oldugunda gözün arkasında, şakaklarda, mandibulanın angulusunda,alt molar dişlerde ve pinna da hissedilir. Kulak içerisine yansımaz. • Baş dönmesi kulakta çınlama şikayetlerine yol açabilir. Vertigoyla karışır.
- 29. • TrP 1, SCM, suboksipital ve temporal tetik noktalarla beraber olduğunda gerilim tipi baş ağrısına yol açar.
- 30. TrP2 • TrP1 in lateralinde ve posteriorında horizontal liflerde bulunur. Yansıyan ağrı kulağın arkasında hissedilir.
- 31. TrP3 • Trapezin alt parçasının lateral sınırının ortasında bulunur, çok sık görülür. • Yansıyan ağrı boyundaki paraspinal kaslarda,mastoidde ve akromiondadir. Supraskapular bölge de derin ağrı ve yaygın hassasiyete neden olur. Hasta tarafından ‘sızılama’ olarak tariflenir. • Trapezin üst kısmındaki TrP leri aktifler.
- 32. TrP4 • TrP3 ün inaktivasyonuyla kaybolur. • Skapulanın medialinde sürekli devam eden yanıcı ağrıya yol açar.
- 33. TrP5 • Trapezin orta kısmındaki liflerde bulunur. • TrP ile C7-T3 spinöz proçesler arasında yanıcı yüzeyel ağrı yapar.
- 34. TrP6 • Muskulotendinöz kavşakta trapezin orta kısmında bulunan tetik noktadır. Ağrısı omuz başında ve acromion da hissedilir. Çoğunlukla TrP5 e sekonder entezopati den kaynaklanır.
- 35. TrP7 • TrP7 subkütan, yüzeyel bir tetik noktadır. • İpsilateral kolda ve bazen de uylukta otonomik disfonksiyona bağlı pilomotor ereksiyona ve ‘ürperme hissine’ yol açar. • Cildin tetik noktaya temasıyla aktive olur.
- 36. Semptomlar • TrP1 aktifken, şiddetli posterolateral boyun ağrısına neden olur. • Ağrı devamlıdır ve ipsilateral temporal baş ağrısı eşlik eder. Ağrı mandibulanın angulusuna yansır. • Hastalar; Servikal radikülopati, atipik fasyal nevralji tanısı alırlar.
- 37. • TrP2 boyun ağrısı yapar, fakat baş ağrısına sebep olmaz. • Baş ve boyun kontralaterale tam rotasyona getirildiğinde aktive olur. • TrP 2 ye levator skapula ve musculus spleniusdaki miyofasyal ağrı eklendiğinde hastalar kliniğe tutuk boyun şikayetiyle başvururlar. • TrP1 ve TrP2 nin aktive olması kişide kıyafet intoleransına yol açabilir.
- 38. İnervasyon • Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda servikal pleksus ve aksesuar sinir kesilmiş olmasına rağmen EMG de trapezde parsiyel denervasyon vardır. Bu çalışmalar Trapez kasının 3 parçasının da torasik inervasyonunda olabileceğini gösterir. • Bu nedenle torasik vertebrada radiküler kök basısı trapez de tetik nokta aktivasyonuna neden olabilir.
- 39. Ayırıcı Tanı • Temporomandibular bozukluk ( çiğneme kaslarındaki TrP ler olsun ya da olmasın) • Artiküler disfonksiyon (Servikal vertebrada) • Fibromiyalji (hassas nokta) • Gerilim tipi başağrısı : çiğneme ve boyun kaslarındaki (trapezin üst noktaları da dahil olmak üzere) tetik noktaların birlikteliğinden kaynaklanır. • Trapezin üst kısmı ve splenius capitis kasındaki TrPler; oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısıyla ayırıcı tanıya girer. • Bursitler: trapez kasının alt liflerindeki TrP nin yansıyan ağrısıyla karışır.
- 40. Satellit TrPler • Trapezin alt liflerindeki TrPler üst liflerdeki TrPler, levator skapula ve posterior servikal kaslardaki tetik noktalar için anahtar tetik noktadır. • Bu yüzden üst trapezde tetik nokta tedaviye yanıt vermezse alt trapez kontrol edilmelidir. Alt liflerdeki TrP nin latismus dorsi deki TrP nin satelliti olabileceği unutulmamalıdır.
- 41. Satelit TrPler • Yansıyan ağrı trasesinde temporal ve oksipital kaslardaki tetik noktalar TrP1 e sekonder aktive olmuş olabilir. • Üst trapezdeki TrP nin inaktivasyonuyla inaktive olan bir çok tetik nokta tanımlanmıştır; temporalis, masseter, splenius, semispinalis, levator scapulae ve rhomboid minor kasları.
- 42. Eşlik eden TrPler • Ağrı kola yayılıyorsa skalen kas akla gelmelidir. • Boyun ağrısına omuz ağrısı eşlik ediyorsa supraspinatus,levator skapula ve infraspinatusta tetik nokta aranmalıdır.
- 43. Sternokleidomastoid Kası • 1. Yansıyan Ağrı • Sternal ve klavikular parçasının karakteristik ağrı paternleri vardır. Kural olarak iki parçanında yansıyan ağrısı Yüzde ve kranyumdadır; boyunda hissedilmez. • Atipik fasyal nevralji nin gerilim tipi baş ağrısının, servikosefaljinin ana kaynağıdır. Ağrı ve eşlik eden otonomik, propioseptif disfonksiyonlar fasyal ağrı şikayetlerinin önemli bir parçasıdır.
- 44. Sternal Parça • Trigeminal fasyal nevralji, SCM de miyofasyal ağrıya işaret eder. • Sternal parçanın sternumla bağlantı yerinde aktif TrP paroksismal kuru öksürük yapabilir. • Kasın ortasındaki TrP nin yansıyan ağrısı yanakta, maksilla içerisinde, supraorbital bölgede gözün arkasında hissedilir. • Üst parçanın yansıyan ağrısı oksipitaldedir, saçlı deride hassasiyete yol açar.
- 45. Eşlik eden semptomlar • İpsilateral göz ve burunda otonomik semptomlar eşlik eder. • Gözde aşırı lakrimasyon, konjoktivada kızarıklık (vasküler dilatasyona bağlı), normal pupilla çapı ve ışık refleksinin olduğu pitosis e yol açar. • Maksiller sinus konjesyonuna bağlı coryza görülür. • Görmede bulanıklık ve algılanan ışık yoğunluğunda azalma ve tek taraflı işitme kaybı nadir de olsa rastlanan şikayetler arasındadır.
- 46. Klavikuler Parça • Üst kısımdaki TrP nin yansıyan ağrısı posterior aurikular bölgede ve kulak içinde hissedilir. Aynı tarafta yanak ve molar diş ağrısı yapabilir. • Orta kısımdakinin yansıyan ağrısı frontal bölgede, şiddetli olursa kontralateral frontal bölgede de hissedilir.
- 47. Eşlik Eden Semptomlar • Spasyal disoryantasyon • Postural dizziness (vertigoda daha az görülür.) • Senkop (başın ani hareketlerini takiben, şiddetli ataklar sırasında). • Bulantı-kusma sık görülür. • Frontal bölgede lokalize terleme ve vazokonstriksiyon yapabilir.
- 48. • Boyundaki proprioseptif mekanizma biofeedback mekanizmasıyla başın vücuda göre konumunu düzenler. • Eşit ağırlıktaki iki obje kaldırıldığında SCM nin klavikular parçasındaki TrP ağırlıkların farklı algılanmasına yol açar. Buna anormal ağırlık testi denir. Tetik noktanın inaktivasyonuyla test negatif olur. • Tetik noktalardan gelen afferent uyaranlar üst ekstremitenin proprioseptif duyusunu bozduğu gibi vestibüler disfonksiyona yol açabilir.
- 49. • Enjeksiyon sırasında hasta sırt üstü yatar pozisyondadır, kulak omuza yaklaştırılarak ve omuzlar yastıkla desteklenerek kas gevşetilir, yüz hafifçe kontralaterale çevrilir.
- 50. • Derin klavikular parçanın enjeksiyonu sırasında; kasın tamamı kavranarak damarlardan,sinirlerden ve skalen kasından uzaklaştırılır. • Juguler vene supraklaviküler bölgede bası yapılarak ven bloke edilir,kasın orta hattına enjeksiyon yapılacağı zaman juguler ven laterale ya da mediale itilerek penetrasyonu engellenir.
- 53. MASSETER • Masseter ağız açıklığında kısıtlanmayla en çok ilişkili çiğneme kasıdır. • Tetik nokta kas tonusunda artışa yol açtığından hem fonksiyon bozukluğuna, hem de ağrı ya sebep olur.
- 54. Anatomi • Superfisyal tabaka zigomatik arkın anterior 2/3 ünden başlar, ramusta sonlanır. • Derin tabaka zigomatik arkın posterior 1/3 ünden başlar ramusta ve coronoid prosseste sonlanır.
- 55. Fonksiyon • Mandibular elevasyon ana fonksiyonudur. Mandibulanın retraksiyonunda da görev alır. Çiğneme de temporal kasla beraber çalışır. • Masseterden oturur ve supine pozisyonda alınan EMG aktivitesi eşittir.
- 56. • Masseter kas Tip 1 (slow switch) lif oranı ve kas iğciği başına düşen lif sayısı ekstremite ve gövde kaslarıyla karşılaştırıldığında oldukça yüksektir. Vücutta kasılma kuvveti en fazla olan kastır. • Bu kasta supin pozisyonda EMG aktivitesi alınmaya devam edilmiştir.
- 57. Superfisyal Tabaka • Tetik nokta üst kısımda olduğu zaman yansıyan ağrı üst premolar ve molar dişlerde, diş etlerinde ve maxilla da hissedilir. • Tetik nokta kaynaklı yansıyan ağrı hasta tarafından maksiller sinuzit olarak tariflenebilir.
- 58. Superfisyal Tabaka • Tetik nokta superfisyal tabakanın orta kısmında olduğunda yansıyan ağrı alt molar dişler hizasında hissedilir.
- 59. Superfisyal Tabaka • Tetik nokta mandibular angulusun alt sınırında olursa ağrı bir ark şeklinde kaşların üzerinde ve alt çenede birlikte hissedilir. • Gonion üzerindeki tetik nokta preaurikular ağrıya yol açarak TMJD ile karışabilir. • Çoğu zaman entezopatiyle beraberdir.
- 60. Derin Tabaka • Ramus üzerindeki tetik noktasının yansıyan ağrısı lateral pterygoid kasının ve TMJ nin olduğu bölgede yanağın orta noktasında hissedilir. • Tetik nokta posteriorda kasın zigomatik kemiğe yapışma yerindeyse yansıyan ağrı kulak içinde hissedilir.
- 61. Prevelans • Yapılan çalışmalarda masseter (özellikle superfisyal tabaka) miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen ikinci kas olarak bulunmuştur.(%81) • Lateral pterygoid kası %84 e yakın tutulumla ilk sıradadır. • Superfisyal masseter hassasiyeti bruksizmi olanlarda olmayanlara göre 4 kat fazla görülür.
- 62. Deneysel Çalışmalar • Deneysel olarak mandibular angulus seviyesinde massetere izotonik enjeksiyonu yapıldıgında üst dişlerde,TMJ de ve eksternal auditory meatusta ağrı oluşmuştur. • TMJ ve masseterden gelen nosiseptif uyaranlar trigeminal subnukleusa benzer nöronlar tarafından iletilir. Bu nedenle TMJD ayırıcı tanısında myofasyal ağrı düşünülmelidir.
- 63. Semptomlar • Yukarıda bahsedildi üzere ağrı ana semptomdur. • Ağrı sebebiyle TMJD tanısı alan hastaların çoğunda sebep eklemin dejenerasyonundan çok masseterdeki tetik noktadır. • Spazmı ağız açıklığında kısıtlanmaya yol açar, ileri derece(30 mm nin altında) olmadığı sürece hasta tarafından farkedilmez. • Diğer sebepler dışlandığında (vertigo, meniere, metabolik hastalıklar- bunlarda tinnitus çoğu zaman bilateraldir) tek taraflı tinnitusun ana sebebidir. Muayenede ağzın genişçe açılması tinnitusa yol açar.
- 64. • Masseter ya da Temporalis kasındaki tetik noktalar dişlerde hipersensitiviteye yol açabilir. Basınca,perküsyona sıcak ve soğuğa karşı hipersensitivite vardır.
- 65. • Gerilim tipi baş ağrısı, migren, fasyal ağrı, eşlik eden otonom semptomlar baş ve boyun bölgesindeki multipl tetik noktalardan kaynaklanıyor olabilir. • Bu hastaların muayenesi yansıyan ağrılar düşünülerek yapılmalı, gerekirse tetik nokta atlasları kullanılmalıdır.
- 66. • TMJD de psikolojik faktörlerin abartılması TrP nin gözden kaçırılmasına sebep olmaktadır. • Kronik pulpal enfeksiyon tedavi edildikten sonra aktif olarak kalan TrP ağrı yapmaya devam eder. Gözden kaçırılması gereksiz dental prosedürlere ve sağlam dişin ekstraksiyonuna yol açabilir.
- 67. İlişkili Tetik Noktalar • Masseter in ana sinerjist kasları (temporalis ve medial pterygoid kası), • Kontralateral masseter • Masseter TrPleri çoğunlukla SCM sternal parçasındaki ve trapezin üst kısmındaki TrP nin satelit tetik noktasıdır.
- 68. Tetik nokta enjeksiyonu • Gergin bant derin palpasyonla lokalize edilir. • Enjeksiyon ya da iğneleme intraoral ya da extraoral olarak yapılabilir. • Intraoral enjeksiyonda parotid bezine ve fasyal sinire hasar verme ihtimali yoktur.
- 69. Tetik nokta enjeksiyonu • Kasın posteriordaki derin parçasının enjeksiyonu, ramus üzerinde fikse edilerek yapılır (fasyal sinirden uzakta)
- 70. TEMPORALİS • YANSIYAN AĞRI • Temporal baş ağrısına ve maksiller diş ağrısına sebep olur. • Ayrıca üst dişlerde soğuk ve sıcağa karşı hipersensitivite yapar.
- 71. • Temporamandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların 2/3 ünde temporal kasta tetik nokta vardır. • Temporal TrP lere bağlı baş ağrısı yaygındır. Şakaklarda, gözün arkasında, kaş hizasında ve üst dişlerden herhangi birinde ya da hepsinde hissedilir.
- 72. TRP1 • TrP1 kasın anterior bölümündeki kavşak tetik noktadır. • Yansıyan ağrısı şakaklarda, supraorbital bölgede ve ön dişlerde hissedilir.
- 73. TRP2 • Kasın orta noktasında • Yansıyan ağrı lineer uzantılarla orta temple da 2. ve 3. dişlerde hissedilir.
- 74. TRP3 • TrP3 e uzanan derin kas liflerinin yansıyan ağrısı maxilla ve temporamandibular eklemde ve molar dişlerde hassasiyet yapabilir.(masseterin derin kas lifleri gibi)
- 75. TRP4 • Santral TrP4 posteriordadır. • Anteriordaki ilk 3 TrP musculotendinöz kavşak üzerinde bulunur, kavşak tetik noktalar olarak adlandırılırlar. TrP4 ise kasın orta noktasında (karnında) bulunur. Temporal kasın primer tetik noktasıdır.
- 76. • Bruksizm mandibulanın posteriorına baskı uyguladığında posterior liflerdeki TrP4 ü aktifler.
- 77. Deneysel çalışmalar • Temporal kas liflerine izotonik solüsyon enjekte edildiğinde ağrı eşiğinin düştüğü ve yansıyan ağrı oluştuğu görülmüştür.(Jensen and Norup)
- 78. Semptomlar • Baş ağrısı, diş ağrısı diş kökü ağrısı ve ağız açıklığının daralması. • Maksiller diş ağrısına eşlik eden hipersensitivite (basınçla soğuk ve sıcakla ağrının artması) baş ağrısından daha sık görülür • Dikkatsiz klinisyenler gereksiz yere sağlıklı diş çekimi ve kanal tedavisi yapabilirler. • Mandibulanın hareketi ağrıya sebep olmaz fakat oklüzyonun değişmesi major semptomlardan biridir.
- 79. Tetik nokta aktivasyonu • Fasyal tramva • Uzamış çene immobilizasyonu (uzamış dental operasyonlar ya da splint kullanılmadan yapılan boyun traksiyonları) • Baş ve boyun ağrısı (Azalmış ağız açıklığı, diş ağrısı eşlik ediyorsa düşünülmelidir.) • Öne eğik baş pozisyonu temporal kastaki TrP yi aktive edebilir.
- 80. • Bruksizm temporalis TrP nin sebebi ya da sonucu olabilir. • Folik asit eksikliği nöromusküler iritabilite yaparak çene kaslarında tetik noktaları aktifleyebilir.(huzursuz bacak sendromu yaptığı gibi) • Anteriora disloke TM eklem TrP aktivasyonu yapabilir.
- 81. Pulpal patoloji & TMJ enflamasyonu • Pulpal patolojilerin ve TMJ enflamasyonun tedavisinden sonra otonomi kazanan tetik noktalar intermitan ve yahut konstant ağrı yapmaya devam eder. Eğer kaynağın bu patolojiler olduğu düşünülerek TrP inaktivasyonu yapmak yerine tedaviye devam edilirse istenmeyen sonuçlarla karşılaşılabilir.
- 82. • Özellikle hasta yorgunken, TrP nin soğuğa hassasiyeti artar, aktive olarak ağrı yapar.(Örneğin klimadan gelen ya da açık bir pencereden gelen esintiyle) • Temporal kastaki TrP trapezin üst liflerinde ya da SCM deki TrP nin satelliti olarak aktive olmuş olabilir. • Suphrahyoid ya da infrahyoid kaslardaki artmış kas tonusu, antagonisti olduğu masseter ve temporal kaslarda da kas tonusunu arttırarak TrPleri aktive edebilir.
- 83. Fizik Muayene • Öne eğik baş pozisyonu (forwar-head posture) ve suprahyoid ve infrahyoid kaslardaki aşırı gerginlik not edilmelidir. • İki parmak testi (Two knuckle test) geçilemez.
- 84. Tetik Nokta Enjeksiyonu • Temporal arter pulsasyonuyla lokalize edilir. • Enjeksiyondan hemen sonra pasif germe uygulanmalıdır.
- 86. Medial Pterygoid Kası • YANSIYAN AĞRI • TMJ çevresinde; dil, farinks ve sert damakta TMJ nin önünde ve arkasında, kulak içinde hissedilir. Diş ağrısı yapmaz.
- 87. Yansıyan Ağrı • Retromandibular ve infra-aurikular , including the region of the lateral pterygoid muscle, the floor of the nose, and the throat
- 88. Semptomlar • Ağrı esnerken, çiğnemeyle, diş gıcırtmayla artar. • Hasta ayrıca boğaz kuruluğudan ve ağrılı yutma hissinden şikayetçidir. • Yutma esnasında boynunu gerer dilini öne doğru iter,mandibulanın öne hareketindeki direnci yenmeye çalışır.
- 89. Barohipoakuzi (kulak dolgunluğu) • Tensör veli palatini nin östaki borusunu açabilmesi için medial pterygoid kasını itmesi gerekir. Gergin miyofasyal band tensor veli palatinin açılmasını engelleyerek barohipoakuziye sebep olabilir.
- 90. • Ortodontik tedaviler miyofasyal tetik nokta inaktivasyonundan sonra yapılmalıdır. Eskiden oklüzyonal imbalansın TrP aktivasyonuna yol açtığı düşünülürken günümüzde oklüzyonnal imbalansın medial pterygoid deki tetik noktaya sekonder olduğu görüşü ağır basmaktadır.
- 91. Fizik Muayene • Ağız açıklığı kısıtlanır. • Medial pterygoiddeki tetik noktanın tek taraflı aktivasyonu mandibulayı karşı tarafa deviye eder. • Palpasyon intraoral yapılmalıdır.
- 92. Tetik Nokta Enjeksiyonu • Komşuluğunda ana arter bulunmaz. Pterygoid venöz pleksusa dikkat edilmelidir. • İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir. • Intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir.
- 94. Tetik Nokta Enjeksiyonu • İğne mandibular kondil ile koronoid proses arasından mandibulanın ramusuna paralel bir şekilde kaudale doğru ilerletilir. • Enjeksiyon seviyesinde ana arter bulunmaz fakat pterygoid venöz pleksus masif kanamaya yol açabileceğinden intraoral enjeksiyon tercih edilmelidir.
- 95. Lateral Pterygoid Kası • Kranyomandibular bozukluğa yol açan kilit kastır. • Gergin bantlar mandibulanın pozisyonunu, ağız açma kapama hareketini bozar.
- 96. Yansıyan Ağrı • Yoğun olarak maxillada, temporamandibular eklem bölgesinde ve maxiller sinüs bölgesinde hissedilir.
- 97. • Temporomandibular eklem ağrısı yapan başlıca çiğneme kasıdır.
- 98. Semptomlar • Temporomandibular eklem disfonksiyonu olan hastaların şikayetleri sıklıkla çiğneme kaslarındaki tetik noktadan kaynaklanır. • TMJ bölgesinde şiddetli ağrı yapan kaslar lateral pterygoid,medial pterygoid ve masseterdir.
- 99. Ayırıcı tanı • Ağrı ve bozulmuş oklüzyon TMJD ile karışır. • Şiddetli ağrıya sekresyon gibi otonom semptomların eklenmesi sebebiyle maksiller sinuzit ile karışır. • TMJ de klik sesi ve kulakta çınlama yapabilir.
- 100. • Lateral pterygoid kasında TrP boyun kaslarındaki özellikle SCM deki TrP lerin satelliti olabilir. • İki bacak arasında uzunluk farkı olması çiğneme kaslarında TrP oluşumuna sebep olur. • TMJ deki dejeneratif artrit in lateral pterygoid kasındaki TrP nin hem nedeni hem de sonucu olabilir. • Bruksizm TrP aktivasyonu için bir risk faktörüyken TrP den kaynaklı da olabilir.
- 101. Fizik Muayene • Hastanın ağız açıklığı kısıtlanır. • Etkilenen tarafta mandibulanın laterale deviasyon kısıtlanır. • Çiğneme esnasında mandibula orta hattan uzaklaşır.
- 102. Anatomi • Zigomatik arkın ve koronoid prossesin arkasında, sfenoid kemikten başlar mandibular kondil ve TMJ de sonlanır. • Inferior ve superior olmak üzere iki karnı vardır.
- 103. • Inferior kısmın anterior yapısma yeri intraoral palpe edilir. • Fasyal ağrısı ya da TMJD si olan hastaların %69.5 da hassasiyet + dir. • Hastaların %30 unda dirençli protrüzyon ağrılıdır.
- 104. • Palpasyon zigomatik ark ile mandibular kondil arasından masseter kasının arkasında yapılır. • Posterior yapışma yeri external olarak mandibular kondil üzerinde palpe edilir.
- 105. • Buccal sinir lateral pterygoid kasının iki başının arasından geçer. • Lateral pterygoid deki gerginlik inervasyon seviyesinde uyuşma ve parasteziye ve buccinator kasının kuvvetinde azalmaya neden olabilir.
- 106. AYIRICI TANI • TMJ inflamasyonu: keskin lokalizasyon ve yoğun hassasiyet vardır. • Trigeminal nevralji: Elektrik çarpar tarzda ağrı görülür. • Ana antagonisti olan karşı taraf lateral pterygoid deki TrP ile birliktedir.
- 107. Tedavi • Öncelikle düzeltilmesi gereken başın öne eğik postürüdür. • Masseter in ardında olduğu için direk olarak manuel masajla TMJD sebebiyle de sprey ve germe yöntemiyle inaktivasyonu uygun değildir. • Intraoral probla elektrik stimulasyonu ve ultrason inaktivasyonda kullanılabilir.
- 108. • Elevator kaslarda (masseter, temporal ve medial pterygoid) trigger point varsa enjeksiyon için yeterli ağız açıklığı sağlanamayacağından öncelikle bu kaslardaki TrP inaktivasyonu yapılmalıdır.
- 109. Tetik Nokta Enjeksiyonu • External enjeksiyon anatomiye hakim olmayı gerektirir. Bölge kas ve sinir yapılarca zengindir.(pterygoid plexus da dahil olmak üzere) • Sınırların çizim yapılarak belirlenmesi enjeksiyonu kolaylaştırır.
- 110. • Kasın üstünde zygomatik ark, altında mandibular notch,önünde koronoid proses, arkasında mandibular kondil bulunur. • Enjeksiyon için gerekli minimum ağız açıklığı en az 22-30 mmdir.
- 111. • Superior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu için çene tam açıkken iğne ile TMJ tam önünden girilir, yukarı ve ileri ,zigomatik arkın altına doğru ilerletilir. • TrP ye ulasmak için masseter kasının ve zigomatik ark ın altına geçilmesi gerekir. • Sfenoid kemiğe hafifçe temas etmek lokalizasyonu doğrular.
- 112. • Inferior divizyondaki TrP nin inaktivasyonu için mandibulanın boynunun hemen önünden girilir, iğne üst molar diş köklerine doğru ilerletilir. Kasa ulaşmak için masseter kası ve temporal kasın tendonu geçilmelidir. • İğneleme sonrası palpasyonda hassasiyet kaybolmalıdır. • Kaybolmazsa mandibular ramusa doğru ikinci bir iğneleme daha yapılır.
- 113. İntraoral Enjeksiyon • Kasın inferior divizyonunun anteriorındaki TrP ler intraoral enjeksiyonla inaktive edilir. • Intraoral yoldan kasa ulaşmak için minimum 2.5 cm penetrasyon gerekir.
- 115. VAKA 1 • 63 yaşında, kadın hasta • Trigeminal sinirin 2. ve 3. Dallarında nevralji tanısıyla karbamazepin tedavisi başlanıyor. Bir sonraki hafta yanağında ve çenesinde ağrı şikayetiyle tekrar geliyor. Hastanın yeni ağrısı künt ve devamlı.Hasta başına ve aynı taraflı omzunu ovalayarak ağrıyı azaltmaya çalışıyor. Dikkatli muayene edildiğinde SCM nin palpasyonuyla çene ağrısının arttığı görülüyor.Tetik nokta enjeksiyonu ve germe yapıldığında hastanın çene ağrısı geçiyor. Miyofasyal serbestleme yapıldıktan sonra hastanın nöropatik ağrısı karbamazepin ile kontrol altına alınıyor.
- 116. VAKA 2 • 39 yaşında kadın hasta • Sol kulağında dolgunluk ve çene kaslarında ağrı şikayetiyle başvuruyor. TMJ de klik sesi ve çene kaslarında ağrı olması dışında otolaringolojik muayenesi doğal. Dikkatli sorgulandığında 2 yıl süren bir diş operasyonu geçirdiği, sol üst 2. molar dişe dolgu tedavisi, kanal tedavisi yapıldığını ve en sonunda dişin çekildiği öğreniliyor. Fizik muayene de sol trapezde, SCM de,masseter ve lateral pterygoid kasında aktif tetik noktası olduğu görülüyor. TMJ deki klik sesinin bir önemi olmadığı anlaşılıyor. Tedavi kötü postürün düzeltilmesi, sprey ve germe,self sprey ve germe ve lateral pterygoid ve masseterlere tetik nokta enjeksiyonu yapılıyor. Miyofasyl serbestlemeyle hastanın şikayetleri düzeliyor.
- 117. Analardır adam eden adamı Aydınlıklardır önümüzde gider. Sizi de bir ana doğurmadı mı? Analara kıymayın efendiler. Bulutlar adam öldürmesin. Koşuyor altı yaşında bir oğlan, uçurtması geçiyor ağaçlardan, Siz de böyle koşmuştunuz bir zaman. Çocuklara kıymayın efendiler. Bulutlar adam öldürmesin. NAZIM HİKMET RAN Sabrınız için teşekkür ederim..
Editor's Notes
- Basınç uygulandığında EMG de alınan yanıt