1. TORAKAL VE LOMBER SPİNAL
YARALANMALAR
Dr.Aslı TÜRKAY
GÜTF Acil Tıp A.D.
Ekim 2009

2. SUNUM PLANI
Epidemiyoloji
Anatomi
Mekanizma
Tanı
Kırık çeşitleri
Spinal sendromlar
Tedavi
Vaka

3. EPİDEMİYOLOJİ
 Motorlu taşıt kazaları %40-50
 Yüksekten düşmeler %20
 Zeminden düşmeler %10
 İş kazaları %18
 Ateşli silah yaralanmaları %5-15
 Spor kazaları %4
 Diğerleri %3

4. EPİDEMİYOLOJİ
8000-10000 vaka/yıl
Hastaların %40 ında;
 Lezyonun altında motor&duyu defisiti
 4000 vaka/yıl (tetra/parapleji)
 15-29 yaş arası genç erkek
 Ortalama yaş:33.5 yıl

5. EPİDEMİYOLOJİ
T1-T10 %16 nörolojik defisit riski
T11-L1 %52
L1-L5 %32

6. ANATOMİ
7
12
5
5

7. ANATOMİ

8. ANATOMİ

9. ANATOMİ
Torasik vertebralar rijid yapıdadır
Torasik vertebraların stabilitesinin bozulması
daha güçtür
Spinal kanal daha dardır
Komplet yaralanma daha sıktır
Beraberinde akciğer ve mediastinal dokularda
hasarlanmalar sık görülür

10. ANATOMİ

11. ANATOMİ
Lomber bölgede L1-2’den sonra omurilik
yoktur
Spinal sinirler kauda equina olarak devam
eder
Konus bölgesi zedelenmeye cevap olarak
omuriliğe benzer olup kalıcı barsak ve mesane
fonksiyonlarının bozukluğu sıktır

12. MEKANİZMA
%80 Multipl travma
%26 Maksilofasiyel travma
%16 Major göğüs travması
%10 Major batın travması
%8 Uzun kemik/pelvik kırığı

13. MEKANİZMA
Bilinçsiz hasta
Yüksek enerjili travma
Nörolojik defisiti olan hasta
Multipl yaralanma
SPİNAL TRAVMA DÜŞÜN!!!

14. MEKANİZMA
Kemik yapıdaki zedelenme ile spinal kord
yaralanmasının derecesini tahmin etmek
güçtür
Yaralanma mekanizması vertebral injurinin tipi
ve nörolojik zedelenme hakkında fikir verir

15. MEKANİZMA
Spinal kord;
Kemik,ligament veya diske direkt kompresyon,
Vasküler yapıların kesilmesi,
Traksiyon ile zedelenir

16. MEKANİZMA
MİNÖR:Transvers, spinöz, artiküler proçeslerin
fraktürleri
MAJOR:
Kompresyon (wedge) kırıkları
Burst fraktürleri
Fleksiyon-distraksiyon kırıkları (emniyet kemeri)
Fraktür/dislokasyonlar

17. MEKANİZMA

18. SPİNAL İMMOBİLİZASYON
Boyunluk tak
Hastanın düz bir zemin üzerinde (travma
tahtası) taşı veya tespit et
Hastanın baş, boyun ve gövde aynı eksende
olacak şekilde çevirerek muayene et

19. Torakolomber Radyografi
Endikasyonları
 spinöz proçes hassasiyeti
 nörolojik defisit(+)
 servikal omur yaralanması
 GKS < 10
 alkol (+)
 değişen mental durum
 yüksekten düşme
 araçtan fırlama
 motosiklet kazası

20. Torakolomber Radyografi
Endikasyonları
 >55 yaş
 Metastatik hastalık (özellikle
meme,akciğer,prostat kanseri)
 Osteoporoz
 Multipl myelom
 Kronik steroid kullanımı
 Ankilozan spondilit
 Saptanan pyojenik enfeksiyon(iv ilaç
kullanımı, DM)

21. NORMAL GRAFİ
 n spinous process
 d pedicle
 a body
 t inf. end plate
 s sup. end plate
 cvj costovertebral joint
 trp transverse process
 tr trachea
 lsb left stem bronchus
 da descending aorta
 pss paraspinal line

22. NORMAL GRAFİ
 s sup. end plate
 a body
 t inf. end plate
 v disk space
 d pedicle
 i interfacetal joint
 pr post. ribs, superimposed
 rs rib shadow
 dia diaphragm

23. NORMAL GRAFİ
 * 12th rib
 d pedicle
 n spinous process
 tp transverse process
 p pars interarticularis
 r inf. art. process & facet
 o sup. art. process & facet
 i interfacetal joint space
 lcm lateral cortical
margin, body
 s sup. end-plate
 t inf. end-plate
 ils interlaminar space

24. NORMAL GRAFİ
 o sup. art. process & facet
 d pedicle
 a body
 r inf. art. process & facet
 i interfacetal joint space
 o1 sup. art. process,
subjacent vertebra
 v disk space
 S1 first sacral segment

25. FRAKTÜR TANISI
 Paraspinal hatta genişleme
 Psoas hattının silinmesi
 Vertebral displacement
 Skolyoz & kifoz
 İnterspinöz aralıklarda genişleme
 İntervertebral disk aralıklarında anormallik
 Apofiziyel eklem aralıklarında genişleme
 İnterpedinküler mesafede artış

26. FRAKTÜR TANISI
 Düz grafilerdeki şüpheli yerden veya normal
grafili hastalardan nörolojik defisit seviyesinde
(2-3 segment üstü içine alacak şekilde) BT
çekilir
Kemik anatomiyi ve spinal kanalı detaylı olarak
gösterir

27. FRAKTÜR TANISI
MR
Ligamentöz zedelenme ve kemik
parçaları, travmatik disk hernisi, epidural
hematom ve subluksasyon gibi spinal kanal basısı
hakkında detaylı bilgi edinilebilir.
Ayrıca omurilik
kesisi, hematomiyeli, kontüzyon, iskemi ve ödem
gibi lezyonlarda görülebilir.
Kauda equina lifleri hakkında da değerli bilgiler
verir

28. FRAKTÜR TANISI
Travma+sırt ağrısı+ FM de sırt hassasiyeti olan
bütün hastalar: AP ve lateral grafiler
Üst torasik bölge:CT
Ciddi sırt, boyun ağrısı+normal film:CT
Subluksasyon, kemik hasarı:CT
Nörolojik defisit:CT
Spinal kanala uzanım şüphesi:CT

29. İNSTABİLİTE BULGULARI
• Anterior vertebral kolonda ≥%50 yükseklik kaybı
• ≥%15 kompresyon
• ≥%30 torakolomber kifoz
• Birçok seviyede spinal fraktür
• Posterior vertebral line ve yükseklikte herhangi bir değişiklik
• Posterior kolon kırıkları(transvers ve spinöz proçes hariç)
• Vertebral body dislokasyonu
• İnterspinöz alanda,facet eklemlerde ve interpedinküler
aralıkta genişleme
• Grade 3-4 spondilolistezis

30. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI
• Genellikle T12-L1 etkilenir ve T12 anterior
dislokasyonu sıklıkla eşlik eder
• Distraksiyon etkisiyle posterior yapılarda
yaralanma oluşurken fleksiyon etkisiyle ön ve
orta kolonda kompresyon oluşur
• Transvers çıkıntı veya pedikülden geçen kırık
hattı lezyon için patognomoniktir
• Unstabildir ve sıklıkla nörolojik defisit
meydana gelir

31. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI
• .

32. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI

33. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI
 MRI features of the sandwich sign. (A)
Sagittal STIR MR image (2915/30/150) shows
the sandwich sign (black arrow): an area of
low-signal-intensity hemorrhage within the
pedicular fracture, encased by a rim of
edema. Note the linear areas of edema in the
2 adjacent injured vertebral bodies (white
arrows). (B) Sagittal T2-weighted turbo SE
image (5000/120) shows a horizontal
fracture in the pedicle of T12, with linear
adjacent zones of high and low signal
intensity that produce a sandwich sign
(arrow). The fracture extends into the
vertebra and is associated with an
anterosuperior wedge-shaped fracture of the
vertebral body. (Courtesy of Groves
CJ, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ, et al: Chance-
type flexion-distraction injuries in the
thoracolumbar spine: MR imaging
characteristics. Radiology 236:601–
608, 2005. Radiological Society of North
America.)

34. FRAKTÜR VE DİSLOKASYON

35. FRAKTÜR VE DİSLOKASYON
 The bilateral paraspinous
hematoma (arrows) is an
obvious indirect sign of the
fracture-dislocation
manifested by suble
malalignment and rotation
of the lower vertebra
evidenced by displacement
of their spinous process ( * )

36. BURST FRAKTÜR
En sık görülen torakolomber kırık tipidir
Aksiyel yüklenme ve fleksiyon sonucu oluşur
Ön ve orta kolon etkilenir

37. BURST FRAKTÜR

38. BURST FRAKTÜR

39. BURST FRAKTÜR
 s comminuted,
depressed sup. end-
plate ------- widened
interpedicular distance
 fx vertical fracture line
 t fracture, infer. end-
plate

40. BURST FRAKTÜR
 s depressed
fractue, sup. end-plate
 ac anterioly displaced
ant. fragment(s)
 pc retropulsed post.
fragment
 t depressed
fracture, inf. end-plate

41. BURST FRAKTÜR
 ac anteriorly displaced
ant. fragment
 pc retropulsed post.
fragment(s) of
comminuted sup. end-
plate
 paf post. arch fracture

42. BURST FRAKTÜR

43. KOMPRESYON KIRIKLARI
Ön kolon etkilenir
%50 den fazla hasar olmazsa spinal kord
etkilenmez
Fleksiyon zorlaması ile oluşur
Yaşlı hastalarda osteoporoza bağlı olarak
spontan gelişebilir
Vertebral body de yükseklik kaybı vardır

44. KOMPRESYON KIRIKLARI

45. KOMPRESYON KIRIKLARI

46. KOMPRESYON KIRIKLARI

47. KOMPRESYON KIRIKLARI

48. KOMPRESYON KIRIKLARI
 Epf fracture of anterior
aspect, superior end-
plate
 Arrow impacted
fracture, anterosuperi
or aspect of body
 Nc normal cortex, mid-
body

49. KOMPRESYON KIRIKLARI
 Epf fracture, superior
end plate
 Arrow impacted
fracture, anterosuperior
aspect of body
 NB the apophyseal joint
is normal on this
minimally impacted
wedge fracture

50. KOMPRESYON KIRIKLARI
 Arrow impaction of
lateral cortex is only
sign of fracture

51. DİĞER YARALANMALAR
HİPEREKSTANSİYON
Çok nadir görülür
Genellikle unstabildir ve ciddi kord yaralanmasına
neden olur
AÇIK YARALANMALAR
Ateşli silah yaralanmaları sıklıkla nedendir
Damar zedelenmesi,direk vertebral yaralanma ile
hasar meydana gelir

52. VAKA 1
46Y erkek
9haftadır bel ağrısı mevcut
Ağrısı motorlu araç kazası sonrası başlamış
9gün hastanede yatan hasta taburculuğunda
da ağrısının olduğunu söylüyor

53. VAKA 1

54. VAKA 1

55. VAKA 1

56. VAKA 1

57. VAKA 1

58. VAKA 2
29y erkek
1gün önce kalçası üzerine düşmüş
Aile hekimince değerlendirilmiş
Kriopraktik tedavisi önerilmiş

59. VAKA 2

60. SPİNAL ŞOK
Yaralanmanın altında kalan seviyelerde ani
refleks fonksiyon kaybı
Bulgular:
 Bradikardi
 hT
 İskelet kaslarında flask paralizi
 Somatik duyu kaybı
 Mesane disfonksiyonu
Yaralanmadan saatler sonra ortaya çıkıp
dakikalar veya aylar sürebilir

61. KOMPLET LEZYONLAR
Spinal travmanın en ciddi sonucu lezyon
seviyesinin altında tüm nörolojik
fonksiyonların kaybolduğu komplet transvers
myelopatidir(quadriplejiparapleji)
Mesane ve barsaklarda da otonomik
disfonksiyon meydana gelebilir

62. KOMPLET LEZYONLAR
MOTOR DEFİSİT :
Spinal kord yaralanmalarında istemli hareketlerin
kaybolduğu üst motor nöron paralizisi oluşur
Kas tonusu artmıştır ve hiperrefleksi vardır

63. KOMPLET LEZYONLAR
DUYUSAL DEFİSİT :
Komplet lezyonlarda lezyon altındakii
ağrı,ısı,dokunma,pozisyon ve taktil diskriminasyon
duyuları kesilir
Visseral duyu kaybı da vardır
Ara sıra da lezyon altında hiperestezi,hiperaljezi
görülebilir

64. KOMPLET LEZYONLAR
Otonomik defisit
Vazomotor kontrol
Ateş kontrol
Sfinkter bozukluğu

65. İNKOMPLET LEZYONLAR
Anterior servikal spinal kord
Santral spinal kord
Brown Sequard sendromu
Kauda equina sendromu

66. ANTERİOR SERVİKAL SPİNAL KORD
 Spinal kordun ön 2/3 lük
kısmında olan fonksiyon
kaybı söz konusudur
 Disloke kemik fragmanı veya
travmatik disk hernisinin
bası yapması sonucu oluşur
 Zedelenme seviyesinin
altında bilateral paralizi, ağrı
ve ısı duyuları kaybolmuştur
ama pozisyon duyusu ve
vibrasyon duyusu (posterior
kolon) korunmuştur
 Prognoz kötü

67. SANTRAL SPİNAL KORD
 Sıklıkla daha önceden servikal
spondilozu veya stenozu olan
hastalarda akut hiperekstansiyon
hareketi sonucu oluşur
 Üst ekstremitede distalde daha
belirgin olmak üzere kuvvet kaybı
 İlerlerse veya ciddi ise alt
extremitede daha az, üst
ekstremitede daha belirgin olmak
üzere kuvvet kaybı
 Lezyon seviyesinin altında değişik
derecede duyu bozukluğu
 Sfinkter bozukluğu (genellikle
üriner retansiyon)
 Geç dönemde myelopatik
bulgular

68. BROWN SEQUARD SENDROMU
 Genellikle faset kilitlenmeleri,
kompresyon kırıkları, penetran
travma, nadiren disk hernisi ve
radyasyon myelopatisi sonucu
oluşur
 En sık servikalde
 İpsilateral: Lezyon seviyesinin
altında motor paralizi ve
vibrasyon ve pozisyon duyusunun
kaybı
 Kontralateral: Lezyonun 1-2
segment aşağısından başlayan
ağrı ve ısı duyusunun kaybı
ipsilateral ve kontralateral yolların
varlığından dolayı yüzeyel
dokunma duyusu korunmuştur

69. KAUDA EQUİNA SENDROMU
Lomber, sakral ve koksigeal sinirlerin
yaralanmasıdır
Periferik sinir hastalığıdır
Mesane ve rektum disfonksiyonu , alt
extremitede motor ve duyu kaybı, perinede
ağrı duyusu kaybı
iyileşme potansiyeli omuriliğe göre daha iyidir

71. TEDAVİ
Önerilen protokol:
Yaralanmadan 8 saat içinde başlanmış olacak
Metilprednizolon (30 mg/kg) bolus/15 dk.
45 dk ara
5.4 mg/kg/sa infüzyon (23 saat)
Penetran travmada yararsız!!!

72. TEDAVİ
PENETRAN YARALANMA:
Enfeksiyonu önle
iv antibİyotik
İlerleyen nörolojik defisitcerrahi
Kurşunu çıkarma:Stabil servikal ve torakal
yaralanmalarda nörolojik duruma çok etkili değil;
ancak torakolomber bölgede motor iyileşmeyi çok
arttırır
Analjezi

73. Acil cerrahi tedavi için endikasyonlar
 Nörolojik defisitlerde progresyon,
 MRG, BT veya myelografide omurilik basısına
neden olan spinal kanalda kemik parçası
veya yumuşak doku elemanlarının
(disk, hematom gibi) görülmesi,
 Omurganın penetran travması,
 Akut anterior omurilik sendromu,
 Omurilik basısına neden olan disloke faset
kilitlenmesinin redükte edilememesi

76. KAYNAKLAR
• TINTINALLI6th ED 2004
• eMEDICINE EMERGENCY MEDICINE
• JOURNAL OF TRAUMA MANAGEMENT
• The Journal of the CCA / Volume 35 No. 1 /
March 1991
• SPINAL INJURIES-AHMAD MARIE JULY/2009
• www.scribd.com/cpradheep
• Dr. Sertaç Güler 2008 sunumu
• Dr. Cüneyt Hocagil 2007 sunumu