dirsek fizik muayenesi

1. Dirsek Muayenesi ve Dirsekte Ağrı
Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ
Yrd. Doç. Dr. M. Emre BAKİ

3. Dirsek anatomisi

4. Dirsek anatomisi

5. Dirsek stabilizatörleri
 Primer statik stabilizatörler
 Ulnahumeral eklem
 Mcl anterior bandı
 Lateral kollateral ligament kompleksi
 Sekonder statik stabilizatörler
 Radiyokapitellar eklem
 Common fleksorler
 Common ekstansörler
 Eklem kapsulu
 Dinamik stabilizatörler
 Eklemi geçen kas yapılar

6. Kemik stabilitesi
 Fleksiyonda
 Koronoid proçesin distal humerusta ki koronoid fossaya kilitlenmesi
 Radiyal başın distal humerustaki radial fossayla eklemleşmesi
 Ekstansiyonda
 Olekranon uç kısmının olekranon fossa içine dönmesi

7. Medial kollateral bağ kompleksi

8. Lateral kollateral bağ kompleksi

9. Eklem kapsülü

10. Dinamik stabilzatörleri
 1) Dirsek fleksörleri 2) Dirsek ekstansörleri

11. Dinamik stabilzatörleri
 3) Önkol fleksor-pronatorlar
 4) Önkol ekstansorler

12.  Ulnar sinir
 medial epikondil arkasından
ulnar kollateral üzerinden
bicipital aponevroz ve pronotor teres altı

13.  Median sinir :
 brakiyal arter mediali

14.  Radiyal sinir:

15. Fizik muayene komponentleri
 Hikaye
 İnspeksiyon
 ROM
 Palpasyon
 Nörovaskuler
 Stabilite
 Özel testler

16. Hikaye
 Travma ?
 Düşme ? , laserasyon ? , kırık-çıkık ?
 Atletik aktivite ?
 Fırlatma hikayesi ? ( ne zaman,ne kadar sıkılık, rutinde değişiklik)
 Fırlatma ile ağrı veya insitabilte
 Atıcıların %85 inde fırlatmanın hızlanma fazında ağrı ile birlikte medial dirsek
instabilitesi mevcuttur
 Nörolojik semptomlar ile

17. İnspeksiyon
 Efüzyon
 Bursit
 Kubital ven
 Fistul
 Trombus
 Kaslar
 Yırtılma

18. İnspeksiyon
 Taşıma açısı
 Erkek : 10-11 valgus
 Kadın : 14 valgus

19. İnspeksiyon
 Dirsekte deformite
 Fleksiyon def: dirsek yaralanması ve artirt
 Valgus def: lateral kondil kırığı veya bazen suprakondiler kırık
 Varus veya gunstock def: suprakondiler kırık malunionu

20. ROM
 Aktiv ROM & Pasif ROM
 Flexion: 0° to 160°
 Pronation: 80°
 Supination: 85°
 Fonksiyonel ROM 30-130 fleks ve 50 her iki taraf rotasyon
 Sporcularda ROM kaybı ;
 kapsuler kontraktür
 kapsular gerilme
 Muskulotendinöz kontraktüre veya gerilme
 Loose body
 Osteofit formasyonu
 Skar dokusu

21. Palpasyon
 Lokal ısı artışı
 Infektif : Piyojenik
Tüberküler
 Enflamatuar : Poliartrit
Akut Myozitis
 Travmatik : hematom
ödem

22. Palpasyon
 Kemik ilişkileri
Extansiyon
F
L
E
X
I
O
N

23. Palpasyon
 Olecranon
 Posteromedial köşe (impingement)
 Proximal shaft (stress kırığı)
 Epikondil
 Kırık
 Epikondilitis
 Radial baş
 Kırık
 Dislokasyon

24. Lateral epikondilit
 En sık görülen dirsek patolojisi
 Tenisçilerin %5 inde
 ECRB ana sebep
 İdiyopaitik
 En sık 40-50 yaş
 % 75 dominant kol
 Kesme, kavnoz açma, boyama,
bavul taşıma

25. Lateral epikondilit
 Mill’s testi cozen testi

26. Lateral epikondilit ayırıcı tanı
 Posterior interosseous sinir sıkışması
 Dirsek artrozu
 Ligament yaralanması
 Eklem faresi veya osteokondral lezyon
 Servikal radikülapatii
 En sık karşılaşılan radiyal tünel sendr
 Ağrı daha distalde ve radius başı civarında
 Reziste parmak ekstansiyonu veya önkol supinasyonu veya emg ile
ayrılabilir

27. Lateral epikondilit tedavi
 Konservatif
 Herzaman ilk tercih
 %90-95 cevap alınır
 İstirahat- soğuk- nsai (topikal-oral)
 Aktivite modifikasyonu
 Geçmezse enjeksiyon
 Steroid-lokal anestezik(%55-90 akut rahatlama, %18-55 nüks)
 prp

28. Lateral epikondilit tedavi
 Cerrahi
 6-12 ay konservatif tedaviye dirençli vakalar
 %95 başarılı
 Artroskopik
 Dirsek içi patolojide varsa
 Açık
 Tendon patolojik kısım, granulasyon dokusunun tamiri ve ekstansör tendon
yeniden tamiri
 Sadece ekstansör tendon gevşetme
 Drilleme

29. Medial epikondilit
 Golfçü dirseiği
 Ama tenisçilerde daha fazla
 Dirsek ortak fleksor/pronator tendiozisi
 Asıl patoloji fcr-pronator kas intervalinde

30. Medial epikondilit
 Aşırı kullanım – işçiler
 Baş üstüne fırlatma sporu (valgus aşırı yüklenme)
 El bileği fleksiyonu ve pronasyonda ağrı artışı

31. Medial eplikondilit ayırıcı tanı
 3 yapı
 MCL – fleksor/pronator – ulnar sinir
 Akut olgularda MCL yaralanması valgus stres testi ile ayrılır
 Dirençli önkol pronasyonda ağrı
 Medial epikondlit
 Ulnar sinir en sık kubital tünel distalinde sıkışır

32. Medial epikondilit tedavi
 Konservatif
 İstirahat – aktivite modifikasyonu – soğuk – nsai
 2 yılda şikayetler % 97 hastada konservatif tedaviyle geçmekte
 Cerrahi
 6 ay -2,5 yıl konservatif tedaviye dirençliyse
 Fleksor/ pronator elevasyonu ve debridmanı
 Medial epikondilektomi
 Eliptik tendon rezeksiyonu ve drilleme
 %60-85 iyi sonuç
 Ulnar sinir gevşetme eklenmeli

33. Medial epikondil avulsiyon kırığı
 Aşırı valgus zorlanması veya fırlatma anında aşırı kas kasılmasına bağlı
 Daha çok medial epikondilin kaynamaya başladığı adölosanlarda görülür

34. Dadı dirseği
 Radiyal baş çıkığı
 1-3 yaş çocuklarda
 Ağrılı ve supinasyonu kısıtlı

35. Ulnar kollateral ligaman
 30-60 fleksiyonda optimal muayene

36. Ulnar kollateral ligaman
 Milking manevrası valgus stress testi: 20-30 fleks

37. Ulnar kollateral ligaman

38. Radiyal kollateral ligaman
 Varus stres testi

39. Posterolateral rotasyonal instabilite
 Lateral ulnar kollateral ligament yetersizliği
 Pivot shift testi
 Omuz tam dış rot ,önkol supin ,dirsek tam ext
 Dirseğe valgus , axial kompresyon ve önkola supinasyon
 Radius başının humerustan posterolateral dislokasyonu ile ulnohumeral
eklemde rotator instabilite.

40. Panner hastalığı
 Kapitellumun osteokondrozisi
 Legg-Calve-Perthes hastalığının dirsekteki hali
 Aktif çocuklarda lateral dirsek ağrısı ve bazen dirsek sertliği ile başlangıç
 10 yaşından küçük çocuklarda daha sık

41. Panner hastalığı
 Aktivite kısıtlanması
 Dirsek splinti
 Aktif şikayetler birkaç hafta içerinde azalmakta ve 2 yılda kapitellum
osifikasyonu normale dönmekte
 Uzun dönem prognozu mükemmel

42. Kapitellum OCD
 Subkondral kemik segmenti ve eklem kartilajın kemikten ayrılması
 Aktif çocuklarda lateral dirsek ağrısı ve eklem sertliği
 Genellikle 12 yaş altı çocuklarda
 Kapitellum ön görünümünde subkondral alanda fokal parlaklık
 Prognozu kötü

43. Kapitellum OCD
 Radiyokapitellar krepitasyon
 Minimal efüzyon
 ROM da 20 derece ekstansiyon kaybı

44. Kapitellum OCD
 Ameliyat endikasyonları
 Semptomatik loose body
 Eklem kartilajında kırık
 Osteokondral lezyonda deplasman
 OCD ameliyatları
 Loose body eksizyonu
 Subkondral drilleme
 Lateral kondil kapalı kama osteotomisi

45. Distal biceps rüptürü
 Genellikle > 40 yaş
 Dominant ekstremite
 Steroid kullanımı ?
 Supinasyonda zayıflık

46. Kubital tünel sendromu
 Etyoloji
 Struthers arki
 Trisepsin medial basinin hipertrofisi
 FCD aponerosu
 Kubitis valgus
 Kitleler (lipom ganglion osteofitler)
 Anormal yerlesimli kaslar
 Travma (akut veye kronik)

47. Kubital tünel sendromu
 Ulnar sinir nörolojik muayene
 Tinel testi
 Dorsal interesseoz
 Palmar interesseoz
 Abduktor poll brevis

48. Kubital tünel sendromu
 Pençe el
 Kas zayıflaması

49. Kubital tünel sendromu
 EMG
 Dirsek ekstansiyon splinti
 Operasyonel gevşetme

50. Pronator sendrom
 Önkol volar yüzde hissedilen ağrı
 Median sinirin sıkışmanın en sık görüldüğü yer
 pronator teres kası iki başı arasından geçtiği yerde
 Lacertus fibrosus üzerinde veya pronator teres kası üzerinde tinel testi +
 Median sinir inervasyon alanlarında parestezi ve hiperestezi
 Özellikle önkol pronasyona zorlamada pronator teres kası üzerinde ağrı
 Emg tanıda yardımcı değil

51. Ant. İnterosseoz send.
 Nadirdir.
 Etyoloji
 Kas anomalisi
 Travma
 Kolda yerleşmiş kitle
 Nonspesik derin önkol ağrısı
 Parmaklarda sensoryal kayıp görülmez
 Flex pol longus ve 2. parmak flex dig prof etkilenir

52.  Radiyal sinir
 Humerus şaft kırığı
 İntramuskuler enjeksiyon
 Uzamış sıkışma (Saturday night paralysis)
 Supinator kasa girdiği bölge – forhse arkı

53.  Radiyal tünel proximali
 Brakiyoradiyalis
 Extr karpi radiyalis longus-brevis
 Radiyal tünel distali
 Extr karpi ulnaris
 Extr dig. Komunis
 Extr pollicis brevis ve longus
 Radiyal sinir hasarında el bilek ekstansiyonu mevcut değilken radiyal
tünel sendromunda el parmak ekstansiyonu mevcut değildir.

54. Duuyu muayenesi
 Muskulokutaneus : antecubital fossa
 Radiyal : 1-2 parmak web aralığı
 Ulnar : 4-5 parmak ulnar tarafı
 Median : işaret parmak pulpası

55. TEŞEKKÜRLER