rotator cuff tears

1. DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ
YRD. DOÇ. DR. ORKUN GÜL

3.  Supraspinatus:
 Abduksiyon başlatıcı
 Supraskaular n.
 Subskapularis:
 subskaular n.
 İç rotator
 Teres minör : 90 üzeri dış rotator
 Axiller n.
 İnsraspinatus : nötralde dış rotator
 Supraskapular n.

4. Rotator cuff :
Deltoid kasına eşit güçle karşı koyar
Humerusu glenoidin merkezinde tutar
Kol elevasyonunda omuz rotasyonunu sağlar

5. Etiology
Travmatik
Yüksek hızlı travma
( parsiyel veya tam kat yırtık)
tekrarlayan mikrotravma (aşırı
kullanım, atletler)
Non-Travmatik
(yaş <40 )
(yaş >40 )

6. Non-Travmatik
•Dejeneratif (boyacı, elektrikçi)
•Subakromial Impingement sendrom
•Gelişimsel Faktörler :
Os akromiale , Tip 2 veya 3 akromion

7.  Diğer :
o Omuz instabilitesi
o Inflamasyon : kalsifik tendinit/RA
o Skapulohumeral nöroromuskuler disfonksiyon:
Tuzaklanma sendromları
Non-Travmatik

8. Patafizyoloji
Rotator Cuff yırtığı
Deltoidin humerus üzerindeki yukarı
çekmesine karşı koyamaz
Humerus başı glenoid merkezinde
tutulamaz
AHD <6mm
Humerus başının akramiona
dayanmasına yol açar

9. Hikaye
 Ağrı
 Sıklıkla omuz anterolaterali ve superioru ,nadiren dirsek altı
 Baş üstü hareketlerde ve kolun öne fleksiyonunda artmakta
 Gece ve istirahat halindeyken oluşan ağrı
 Krepitasyon
 Tam kat yırtıklarda veya kalınlaşmı subakromiyal bursa
 Güçsüzlük
 Hareket kısıtlılığı ve sertlik

10. Fizik muayene
 İnspeksiyon :
 Şişlik , renk , deformite , kas atrofisi , skapular kanat bulgusu
 Palpasyon :
 Lokalizasyonu ve duyarlılık derecesi
 Hareket genişliliği :
 Aktif ve pasif omuz hareket genişliği
 Ağrının hangi aralıkta olduğu
 Kas gücü değerlendirme :

11.  Supraspinatus :
 jobe testi
 Subskapularis:
 Gerber , lift off

12.  İnfraspinatus :
 Teres minör : Resisted external rotation with arm
abducted more than 45°.

13. Impingement Test
• Hawkins-kennedy testi
• Neer impegement testi :
• İmpegement testi : 7-10 cc
lidocain

14. Ayırıcı tanı
 Servikal patolojiler(ldh ?)
 Ac patolojileri (pancoast tm ?)
 Kardiyak sorunlar
 Sırta vuran ağrılar için batın içi sorunlar
 Ağrılı bölgelerin tespitinde glenohumeral ekleme,
akromioklavikuler ekleme, subakromiyal bölgeye lokal
anestezik enjeksiyonu

15. Görüntüleme
 Xray :
AP for AHI (Normal >7 mms)
<5mms – kötü prognoz.
Scapular lateral acromion şekli
Axillar os acromiale
AP of ACE osteofit
 Büyük yırtıklarda humerus başı proximale migre olur
 Mesefa ölçümü yada
 Omuzun shenton çizgisi : lateral skapula korteksi-humerus medial
korteksi

16. Görüntüleme
 Xray:

17. Görüntüleme
USG
3cm altındaki yırtıkların değerlendirilmesinde
tercih edilen yöntemdir.
•Dinamik
•Non-invasive
•Ucuz
•Enjeksiyona
klavuzluk

18. Görüntüleme
 MRI
 noninvaziv
 İntra ve ekstra artiküler patolojileri birlikte gösterir
 Yırtığın şekli lokalizasyonu miktarı
 Cuffta ki atrofi veya yağlı dejenerasyon miktarı

19. Konservatif tedavi
 Amaç fonksiyonu bozulan manşeti fonksiyon görür
hale getirmek
 Ağrı ve fonksiyona ayrı ayrı yaklaşılmalı

20. Cerrahi tedavi

21. Cerrahi Tedavi
 Debridman
 masif tamir edilemeyen yırtıklarda
 Açık cerrahi ile tamir

22. Cerrahi tedavi
 Mini open yöntemle tamir
 Tümüyle artroskopik tamir

23. Rotator manşet yırtıkları
 Parsiyel yırtıklar
 Tam kat yırtıklar
 Kresentrik şekilli
 U şeklinde
 L şeklinde
 Subskapularis yırtıkları
 Masif onarılamaz yırtıklar
Crescent L / Reverse L U-Shape

24. Parsiyel yırtıklar
 Parsiyel yırtıklarda tanı koymak zordur
 Asemptomatik kişilerde de mevcut(kadvra %32,40y
asemt%24)
 Parsiyel yırtıklarda geri kalan liflere binen gerilim
arttığından tam kat yırtıklardan daha fazla ağrı
hissedilir.
 Tanı koymada mr önemli iken kesin tanı artroskopi ile

26. Parsiyel yırtıklar
 PASTA (partial articular suprasspinatus tendon
avulsion) supraspinatusta >6mm eklem yüzü yırtık
 PAINT (partial articular supraspinatus tears with
intratendinous extension) parsiyel eklem yüzü tendon
içine uzanım
 Yırtığın tam kat olup olmadığını spinal iğne ve prolen
iğne ile işaret konularak subakromial bölgeden kontrol
edilmeli

27. Parsiyel yırtıklar
 Tendon ayak izinin (tuberkuluma yapışma yeri medial
lateral uzantısı) %50 sini geçen yırtıkların tamir
edilmesi önerilmektedir
 İki şekilde tedavi
 Transtendinöz
 Tam kata dönüştürülerek tamir

28. Tam kat yırtıklar
 Kresentrik şekilli yırtıklar
 U-V şekilli yırtıklar
 L şeklinde yırtıklar

29. Kresentrik yırtıklar

30. Kresentrik yırtıklar
 İlk işlem tendon yatağının (ayak izi) hazırlanması
 Dekortike edilmez yumuşak dokudan arındırılır
 Ankor 45 derece açı ile eklem yüzünün 4-5 mm lateraline
 Uygulanacak ankorlar arası 1 cm olmalıdır

31. U – V şekilli yırtıklar

32. U – V şekilli yırtıklar

33. L şekilli yırtıklar

34. L şekilli yırtıklar

35. Rehabilitasyon
 Tamir sonrası pasif dış rotasyona hemen başlanır
 İlk 6 hafta baş üstü germe uygulanmaz
 4 hafta omuz askısı sonlandırılır ve
 12 haftaya kadar rezistif hareketlerden ve
kuvvetlendirmeden kaçınılır

36. Subskapularis yırtıkları
 Yapışma yeri en iyi 45 abd ve 30 derece iç rotasyonda
 Görüntülemede posterior portal kullanılabilir
 Eşlik eden patolojiler varlığında başka işlem
yapılmadan ilk olarak onarılmalı
 Tamir öncesi cerrahın seçimine göre biceps tenotomisi
yada tenodezi uygulanmalıdır. (farka bak)

37. Masif onarılmaz yırtıklar
 İki veya daha tendon yapışma yerinden ayrılması veya
5 cmden büyük yırtıklar
 Preoperatif tanı
 AHI <3 mms
 İleri derece dış rotasyon kaybı
 MRI- yağlı dejenerasyon

38. Masif onarılmaz yırtıklar
 Debridman
 Tendon transpozisyonu
 Subscapularis
 Infraspinatus
 Kas transferi
 Parsiyel tamir
 Allograft substitution

39. Masif onarılmaz yırtıklar
 Debridman
 >60 years
 İyi eksternal rotasyon
 İyi fleksiyon
 Subakromiyal LA enjeksiyona iyi cevap
 Korakoakromial ligamen eksize edilmez
 Humerus başın antero superior translosyonunu engeller
Minimal akromional debridman.