Indicazioni alla terapia antibiotica in corso di infezioni delle vie respiratorie

1. Patogeni delle vie aeree e razionale
della scelta dell’antibiotico
Elio Castagnola
UO Malattie Infettive
Istituto Giannina Gaslini - Genova

2. Gestione di una infezione.
Necessitano competenze di
1. clinica
2. microbiologia
3. farmacologia:
a) spettro d’azione →microbiologia
b) farmacocinetica

3. Infezioni acute delle vie respiratorie
Le infezioni delle vie respiratorie rappresentano fino al
50% delle infezioni sotto i 5 anni di vita
Per lo più non complicate e autolimitanti
Nella maggior parte dei casi NON necessitano di
terapia antibiotica
La maggioranza coinvolge le vie aeree superiori, ma il
5% coinvolge il laringe e il tratto respiratorio inferiore

4. Infezioni acute delle alte vie respiratorie
• Infezioni anatomicamente “ristrette” alle alte vie
respiratorie
• Per lo più non complicate e autolimitanti
• Nella maggior parte dei casi NON necessitano di
terapia antibiotica
• Un deficit immunologico dovrebbe comunque essere
considerato in caso di
– Malattia grave
– Forme purulente ricorrenti
– Complicanze gravi

5. – Infezioni alte vie: 95% virale; antibiotici se necessari (complicanze,
paziente ad alto rischio): amoxicillina→amoxiclav, acetossi-cefuroxime
et similia se non risposta in 48 ore
• SGA raro < 3 anni, più frequente 5-15 anni Diagnosi: “Centor-criteria”: febbre e
tonsillite essudativa e linfonodi cervicali anteriori dolenti oppure linfadenite e
assenza di tosse acuta: 3-4 criteri=molto probabile SGA Antibiotici subito solo
le positivi 4 criteri
– Infezioni basse vie
• < 1 mese: SGB, E.coli, virus
• 1-3 mesi: virus, S.pneumoniae: amoxicillina (macrolide se sospetto
di Chlamydia)
• 3 mesi – 5 anni: S.pneumoniae, virus (macrolide per B.pertussis per
ridurre il periodo di contagiosità)
• > 5 anni: Mycoplasma, S.pneumoniae: amoxicillina + macrolide (?)
Attenzione ai ceppi produttori di beta-lattamasi a spettro ristretto
(S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis)
Microbiologia (forme più frequenti) e terapia

6. Per quanto riguarda la scelta
• Amoxicillina e penicillina efficaci se
– Non presenti penicillinasi, altrimenti necessario altro
farmaco
• Amoxicillina-clavulanato (o acetossi-cefuroxime, e simili)
– Efficace in presenza di penicillinasi
– Non efficace in caso di modifica della PBP (S.pneumoniae)
• Ceftriaxone
– Efficace in presenza di penicillinasi
– Efficace se modifica PBP causa resistenza a penicillina
– In caso di resistenza di pneumococco (altra modifica di PBP)
passare a glicopeptidi/linezolid
– In caso di resistenza di Gram-negativi con beta-lattamasi ad
ampio spettro o a spettro esteso…

7. • Beta-lattamici più efficaci di glicopeptidi nella
terapia delle forme oxacillina-sensibili
• Nelle infezioni da ceppi oxacillina resistenti
(MRSA): usare glicopeptidi o oxazolidinoni
(problema degli ospedalieri)
• I chinolonici potrebbero funzionare, ma
lasciamoli in pace
• Non usare mai la rifampicina da sola
• Non dimentichiamo il cotrimossazolo e in
alcuni casi la clindamicina
• Magari avessimo ancora la penicillina V…

8. Non dimentichiamo che i diversi farmaci tendono di per se a
selezionare resistenze

9. Dosaggi: perché della dose e della
frequenza di somministrazione

11. Range di concentrazione tra la MIC di un ceppo
sensibile (MIC 99%) e la concentrazione di MIC del
ceppo meno sensibile di una data popolazione batterica
(mutant prevention concentration)
Mutant selection window (MSW)

12. Dosaggi consigliati (età > 3 mesi) per os
mg/kg/dose (max mg) ogni X ore
Amoxicillina 10-30 (500) q8h 1 50 (1000) q24h (SGA) 2
25-50 (1500) ÷ 3
Co-amoxiclav (amox) 1 mese – 6 anni
6-12 anni
12-18 anni
20-40 q8h
12-24 q8h
250-500 q8h
24-45 (1750) ÷ 2
Acetossi-cefuroxime 10-15 (500) q12h 20-30 (1000) ÷ 2
Cefaclor 7-14 (500) q8h 20-40 (750-1500) ÷ 2
Claritromicina 7.5-15 (500) q12h 15 (1000) ÷ 2
Azitromicina 10 (500) q24h x 3gg 12 (500) q24 x 5 gg
Clindamicina 6 (450) q6h 10-25 (1800) ÷ 3
Penicillina V 15 (1000) q6h 250 q8-12h se < 27 kg
500 q12h se > 27 kg
Ceftriaxone e.v. (i.m.) 50-80 mg/kg (4000)
q24h
50-100 (2000-4000)
q(12)24h
1 Royal College of Paediatrics and Child Health
2 Red Book 2015 per faringite strepttococcica Penicillina V 250 mg=400.000 U

13. Ogni volta che inizi un antibiotico
• Esegui le colture necessarie (ed eventuali altri esami, per
es. esame urine) e inizia la terapia immediatamente
– Controlla la diagnosi e l’efficacia in vitro
– Previene/riduce l’effetto inoculo
• Usa la dose piena e con la frequenza corretta
– Evita così le concentrazioni sub-inibenti all’inizio del
trattamento e sfrutta al meglio i meccanismi di PK/PD
• Rivaluta a 48-72 ore e aggiusta lo spettro se necessario o
sospendi se non indicato
– Fai la terapia più breve possibile e mantieni il farmaco
nelle concentrazioni di MSW per il più breve tempo
possibile (anche per mezzo di PK/PD