antibiogramma, uso clinico

1. L'ANTIBIOGRAMMA
NELLE MANI DEL CLINICO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Cosa serve
l’antibiogramma?
• Permette di conoscere l’epidemiologia locale
delle varie infezioni: emocolture, urocolture,
colture dell’escreato o da BAL, tamponi
faringei, tamponi cutanei, liquido pleurico,
liquido peritoneale, liquor cerebrospinale
• E’ alla base delle terapie empiriche
antibiotiche
• E’ indispensabile per passare da una terapia
antibiotica empirica ad una mirata

3. Possiamo usare gli antibiotici senza
saper leggere gli antibiogrammi?
• Sì, ma si useranno gli antibiotici in generale
da linee guida internazionali senza sapere
l’epidemiologia locale
• In realtà l’antibiogramma è lo strumento che
permette l’apprendimento di un corretto uso
degli antibiotici
• Come spesso in medicina, le cose cambiano e
c’è sempre da imparare:
«ars longa, vita brevis»

4. Paragone fra ECG ed
antibiogramma
• L'ECG è attualmente corredato di un referto
automatico che almeno indica chiaramente se un ECG
è normale o meno
• L'ECG suggerisce raramente la patologia sottostante
con l'eccezione dell'IMA
• L'antibiogramma manca di un sistema esperto che
aiuti l'interpretazione
• L'antibiogramma indica le Sensibilità, le Resistenze
agli antibiotici
• Recentemente fornisce le MIC secondo il sistema
EUCAST (in passato usavamo lo standard americano
CLSI: ci sono delle differenze di interesse
microbiologico stretto)

7. Basta la Sensibilità o è
meglio avere la MIC?
• La sensibilità è un valore qualitativo e non
quantitativo per cui è meglio avere la MIC
• Inoltre la MIC ha una correlazione con la
clinica perché per ottenere l'effetto
battericida dell'antibiotico bisogna superare
la MIC nel sangue, o nelle urine o nel tessuto
ove c'è infezione per ottenere l'effetto
terapeutico

8. Tuttavia avendo solo le
Sensibilità…
• Si tende a usare l'antibiotico che costa meno o
che si conosce meglio a parità di sensibilità
• Con la MIC disponibile si tende a usare la MIC
più bassa per il bene del paziente
indipendentemente da altri fattori
• E' comune l'errore di confrontare le MIC in
senso verticale per cui l'antibiotico orale più
utilizzato dopo aver visto un antibiogramma è
la Ciprofloxacina in Ambulatorio e il
Meropenem in Ospedale in quanto possono
avere MIC < 0,25 ug/ml

9. Mancanze
dell'antibiogramma ideale
• Non solo manca un sistema esperto di
interpretazione che suggerisca l'antibiotico
da usare
• Manca un sistema di riferimento
ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o
vicina al cut-off (sia essa sensibile o
resistente)

10. Sistema di riferimento orizzontale
RESISTENTE
SENSIBILE
0,25
MMMMMeropenem
16
Meropenem
4
Meropenem
Cut-off

11. Sistema di Riferimento orizzontale
RESISTENTE
SENSIBILE
0,5
MMMMCeftazidime
16
Ceftazidime
4
Ceftazidime
64
Ceftazidime
Cut-off

12. E' complicato!!
• Il sistema di riferimento orizzontale è
differente per ogni singolo germe e per ogni
singolo antibiotico
• Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di
carta
• E' impossibile anche per un microbiologo
saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti
orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni
singolo antibiogramma

14. Come sopravvivere?
• Non facendo i confronti verticali
• Imparando tutto sui patogeni più comuni
• Facendosi aiutare coi patogeni più difficili o dal
microbiologo o dall'infettivologo
• Differenze fra microbiologo e infettivologo:
marcate nel nostro Paese, inferiori nel mondo
anglosassone (microbiologo clinico): bisogna
tenere presente non solo il germe ma anche la
sede dell'infezione, la funzionalità epatica e
renale ed il volume di distribuzione del farmaco

15. Tuffiamoci fra i nostri
antibiogrammi
• Vedremo ora una serie di antibiogrammi
• Ogni commento è gradito
• Ogni tentativo di interpretazione è
benvenuto

19. Infezioni difficile NUOVE
• Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i
Bastoncelli Gram Negativi resistenti
• Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito
è limitato all’Enterococcus faecium o agli
Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti
e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per
cui la Vanco/teico è batteriostatica

20. Enterococcus faecium
• Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per
fortuna poco diffuso da noi.
• Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o
associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta
nelle endocarditi

24. Stafilococchi coagulasi negativi
• Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono
intermedi a Vanco e Teico per cui questi
farmaci sono poco efficaci nella sepsi
• Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è
battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e
non a 6 mg/Kg/die
• Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la
Tigeciclina che è batteriostatica

27. Bastoncelli Gram negativi MDR
• Questo è il vero problema!
• La microbiologia deve essere allenata ad
individuarli rapidamente prima che si crei un
cluster infettivo in un reparto
• KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR,
Stenotrophomonas maltophilia
• La colistina è il cardine del trattamento dei
primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo
anno

28. Posologia della colistina
• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI
• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI
dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da
dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due
volte al dì
• In monoterapia la colistina non è
sufficientemente attiva; si associa a Meropenem
e tigeciclina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni

35. Pseudomonas aeruginosa PR
• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con
MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso
di può usare la cefta a dosaggio doppio o
triplo in infusione continua ed in associazione
alla Coliminica
• Questo dovrebbe valere anche per il
Meropenem ma per ora pochissimi laboratori
vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64
si usa il Meropenem a dosaggio doppio
(sperando che serva) associato a colimicina

42. Altri patogeni difficili
• Acineto è meno patogeno della KPC cioè
provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo
stesso modo della KPC
• La decontaminazione intestinale con Genta e
Colimicina orali non dovrebbe essere fatti nei
pazienti solo contaminati a meno che non
debbano fare una chemio aplastizzante o una
resezione del colon
• Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a
Bactrim si può trattare con Tygeciclina e
Levofloxacina (e talora ceftazidime)

44. Conclusioni
• Il sistema esperto siamo noi con la nostra
cultura specifica
• Guardate agli ECG che spesso sappiamo
rispondere meglio noi del sistema esperto di
refertazione incluso dell'Elettrocardiografo
• Speriamo che qualcuno di voi abbia una cultura
di tipo informatico e faccia un programma che
copra questa lacuna in Microbiologia
• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno
della vostra intelligenza!

45. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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