terapia antibiotica, paziente critico in UCIC

1. LA SCELTA
DELL'ANTIBIOTICO NEL
PAZIENTE CRITICO
CARDIOLOGICO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Da Semmelweiss
ad oggi:
La pulizia delle
mani del medico
non è
fondamentale
solo in Ostetricia
ma in tutto
l’Ospedale!!!

4. La scelta dell'antibiotico
• Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC
• Punti critici classici sono:
– Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se
l'inserzione è stata difficoltosa o se la sede è
inguinale)
– Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su
stasi
– Arresto con manovre rianimatorie con macro ab
ingestis o micro ab ingestis
– Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si
definisce nosocomiale e i patogeni possono essere
quelli nosocomiali dell'UCIC

5. Quali sono i patogeni?
• Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA,
Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE,
Candida albicans o parapsilosis
• Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli
della polmonite di comunità + quelli dell'UCIC 
Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram
negativi senza profilo di resistenza (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas
aeruginosa), Gram negativi MDR (più comuni nel
tracheostomizzato)

6. Terapia dei patogeni CVC
correlati
• Di solito sono Gram positivi ma in passato la
Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre
adeguati
• Ora dobbiamo usare più spesso Vancomicina in
pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30
ug/ml
• Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die
(controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12
ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare
piastrine)
• Qualche volta c'è la sorpresa della Candida
(diabetici scompensati, terapie steroidee,
immunodepressi)

7. Terapia della polmonite in Ucic
• Manovre rianimatorie entro le prime 48 di
ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die +
Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450)
• Manovre rianimatorie dopo 48 ore di
ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18
g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT
<450)
• Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica
quanto serve

8. Polmonite su stasi prolungata
• Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per
avere una diagnosi di certezza basata
sull'evidenza del broncogramma aereo
• La terapia empirica si basa sui criteri di prima o
dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi
farmaci della polmonite ab ingestis
• In alternativa ad ampicillina/sulbactam e
piperacillina/tazobactam può essere usato il
cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non
c'è da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis)
• Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di
solito si riesce a sostituirlo col meropenem

9. Allergia a penicillina e
cefalosporine
• Meropenem va bene
• Ma se si vuole procedere con cautela, si fa
una desensibilizzazione rapida diluendo il g di
Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di
Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti
di 10 ml su 100 ml e poi facendo una
somministrazione ogni ½ ora partendo dalla
massima diluizione

10. Patogeni MDR
• Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito
sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina):
se trattata con monoterapia diventa resistente a
tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Acinetobacter baumanni MDR: di solito è un po'
meno patogeno della KPC cioè il rischio di
polmonite o sepsi è un po' inferiore
(Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si
basa sulla Colimicina associato o a Meropenem
ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad
alte dosi (doppio dello standard)

11. Posologia della colistina
• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI
• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI
dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da
dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due
volte al dì
• In monoterapia la colistina non è
sufficientemente attiva; si associa a Meropenem
e tigeciclina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni

12. Terapie delle Candidemie
• Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento
con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e
poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente
stabili
• Ora il trattamento non è più questo perché gli
azoli sono micetostatici e non micetocidi
• C'è un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle
SEMPRE - indipendentemente dalla stabilità
emodinamica - con farmaci micetocidi
(echinocandine o amphotericine limidiche o
liposomiali) per 20 giorni almeno

13. Conclusioni
• I problemi infettivologici dell'UCIC sono
relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting"
aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo può essere
autosufficiente
• L’infettivologo come consulente è un PLUS per le
sedi che affrontano i casi più complessi con impianti
di VAD, ECMO e contropulsatori
• E' necessaria una cultura microbiologica per
destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non
ci sarà un sistema esperto di interpretazione
• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della
vostra intelligenza!

14. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA
PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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Sanford antibiotic guidelines 2013
John Hopkins antibiotic guidelines 2013
WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care