Download to read offline
![16
Atkarība no incīzijas
Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām
10.5% mediāni
7.5% tranversāli
2.5% paramediāni
[1.6%] McBurney
[1%] Kocher
Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav
būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai
transversālai incīzijai
Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām](https://image.slidesharecdn.com/p-c4-93coper-c4-81cijas-20tr-c5-abces-131015112506-phpapp01/85/Pecoperacijas-ventralas-truces-16-320.jpg)
Pēcoperācijas ventrālās trūces
- 1. 11.10.2012 Pēcoperācijas trūces vēdera priekšējāsienā. Klīniskais gadījums. Aleksandrs Šapovalovs RSU MF4
- 2. 2 Saturs 1. Ievads 1. Aktualitāte 2.Anatomija 3. Brūces dzīšana 2. Postoperatīvās ventrālās trūces 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 3. 4. 5. 6. Statistika Etioloģija Patoģenēze Diagnostika Ārstēšana Operāciju tehnika Tīkliņu veidi Komplikācijas Profilakse Klīniskais gadījums Apkopojums un secinājumi Izmantoto avotu saraksts Diskusija
- 3. 3 Aktualitāte “The mostfrustrating and difficult to treat” Sabiston Textbook of surgery Zollinger`s Atlas of Surgical operations Burkitt`s Essential Surgery 15-20% no visām ventrālām trūcēm 3.75% no laparotomijām komplicējas ar ventrālo trūci Liels tehnisko izpildījumu skaits Liels skaits tīkliņu materiālam un veidam Vitāli bīstamas komplikācijas
- 4.
- 5. 5 Muskulatūra Laterālā muskulatūra,kuras šķiedras atrodas zem dažādiem leņķiem, nodrošinot izturību: M.obliquus externus inferomediāli M.obliquus internus pretēji externus M.transversus abdominis horizontāli M.rectus abdominis Iet laterāli līdz l.semilunaris vertikāli
- 6. 6 Aponeirozes Virs lineaarcuata M.externus aponeiroze M.internus aponeiroze apņem vagina m.recti no abām pusēm M.transversus abdominis Zem linea arcuata Visu 3 muskuļu aponeirozes – priekšā no vagina m.recti abdominis Linea arcuata
- 7. 7 Inervācija un asinsapgāde Inervācija – nervi iet starp m.transversus abdominis un m.obl.internus, penetrē m.transversus abominis nedaudz mediāli no l.semilunaris: Nn.intercostales VII-XII Nn.lumbales I-II Apasiņošana Zemākās 3-4 aa.intercostales A.iliaca circumflexa profunda Aa.lumbales M.rectus abdominis – a.epigastrica superior et inferior Periumbilikāli – perforatorie asinsvadi, kas novērš audu nekrozi pie tenzijas
- 8.
- 9. 9 Brūces dzīšana 1.Iekaisums 2.Proliferācija • Koagulācija •Kolagēna sintēze • Vazokonstrikcija • Angioģenēze • Vazodilatācija • Granulācijas audu sintēze • Leikocitoze • Reepitelizācija līdz 7.dienai • Nodrošina 25% no normālās audu izturības 7.-21.dienas
- 10. 10 Brūces dzīšana • 3.– Remodulācija – 21d.-1g. •Kontrakcija, ko nodrošina miofibroblasti •Vazokonstrikcija •Lokālās tūskas mazināšana •Kolagēna fibru modelēšana atbilstoši slodzei, •Kolagēns III mainās uz kolagēnu I •Fibroblastu apoptoze 10% normālo audu izturības, noņemot šuves 1. nedēļas beigās 50% normālo audu izturības 3 mēnešu laikā 80% procesa beigās
- 11. 11 Sekundāri dzīstošās brūces •Brūces malasnav sakļautas •Dzīst no dziļuma virspusēji •Tilpumu aizpilda trombs un eksudāts •Fibrīns nodrošina sākumkontrakciju •Proliferācija •Miofibrioblastu konstrakcija sākas ap 3 ned. •Process var ilgst vairāk nekā gadu •Rezultātā liels fibrozās masas tilpums
- 12. 12 Faktori, kas pasliktinabrūces džīšanu Vecums Bērniem – hipertrofiskās rētas Senioriem Adipozitāte Samazināta asins pieplūde, audu elasticitāte, ĶI risks Barošana Dehidratācija Asins pieplūdes traucējumi DM Ateroskleroze KSS, HSM u.c. Inadekvātā imūnreakcija Endokrīnās izmaiņas Smeķēšana Jatrogēnie faktori Prettumoru, radioterapija
- 13.
- 14. Ventrālā trūce –vēderdobuma satura protrūzija caur vēdera priekšējās sienas fasciju Pēcoperācijas ventrālā trūce – vēderdobuma priekšējās sienas trūce, kurai vārti ir primārās incīzijas vieta Pēcoperācijas trūces Definīcija 14
- 15. 15 Statistika 15-20% nopriekšējās sienas trūcēm Divreiz biežāk sievietēm ASV gadā 4mln laparotomijas un 150k jeb 3.75% pēcoperācijas ventrālās trūces Korelē ar plaušu emfizēmu
- 16. 16 Atkarība no incīzijas Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām 10.5% mediāni 7.5% tranversāli 2.5% paramediāni [1.6%] McBurney [1%] Kocher Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai transversālai incīzijai Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām
- 17. Etioloģija – primārāincīzija un tās slēgšana Diega materiāls aponeirozei 17 32% lielākā predispozīcija abdorbējošiem diegiem Tehniskais nepilnvērtīgums: Dūriens pārāk tuvu malai >2cm atstarpe starp šuvēm Vaļīgs mezgls Nepietiekami sasiets mezgls Pārak tuvu no mezgla nogriezts diegs (<2mm Silk, <3mm citi) Nepilvērtīgā hemostāze Agri noņemtas šuves Labākie rezultāti: Prolene, PDS Aponeirozes slēgšanas tehnika: 6 pētījumi ar statistiski ticamajiem rezultātiem 23% lielākā predispozīcija atsevišķām šūvēm Slēdziens: Aponeirozes sašūšanai empīriski vairāk piemērots nepārtraukts Prolene 3/0-0 Nepietiekams informācijas daudzums, īpaši – īss postoperatīvais novērošanas laiks
- 18. Citi etioloģiskie faktori Brūces samazināts stiprums: Dzīšanas defekti Nepilvērtīgi slēgta brūce Mazattīstītā muskulatūra Nervu traumatizācija Kohera grieziens – Nn.intercostales VIII-X Mcburney grieziens – N.ileoinguinalis Palielināts intraabdomināls spiediens Adipozitāte Grūtniecība Ascīts Fiziskā slodze Hroniskais klepus Nav nesāta bandāža Tenzija Līdzīgi kā pie iepriekš.punkta Brūces slēgšanas tehnika 18
- 19. 19 Patoģenēze •Endogēnie faktori •Nepilvērtīgi slēgta brūce •Nervutraumas Brūces samazināts stiprums Sienas Tenzija Palielināts intraabdomināls spiediens •Adipozitāte •Grūtniecība •Ascīts •Klepus •Fiziskā slodze
- 20. 20 Diagnostika Anamnēze Sūdzības Izspilējums, sāpes, spieduma sajūta Tendence pieaugt laikā Klīniski – jāizmeklē guļot un stāvus: Redzama protrūzija Palpējama protrūzija Valsalva paņēmiens Protrūzija uz klepu Auskultatīvi dzirdama peristaltika Radioloģiski USG abdominis CT abdominis Dif.diagnostika Vēdera sienas abscess Vēdera sienas tumors Diastesis recti Endometrioze Vēdera sienas hematoma Vēdera sienas granuloma Citas etioloģijas trūces
- 21. 21 PēcOP trūce CTattēls
- 22. 22 Trūces veidi Reponibla– trūces maisa saturs var migrēt vēderdobumā caur trūces vārtiem Irreponibla – trūces maisa saturs nevar migrēt vēderdobumā caur trūces vārtiem Inkarcerēta – trūces maisā atrodas vēderdobuma orgāni vai audi Strangulēta – trūces saturam traucēta asinsapgāde un pastāv liels nekrozes risks Elastīgā (V) Fekālā (U) Retrogrādā (W) Rihtera (T) Parasti pavada izteiktas sāpes un iekaisums Ļoti bīstama komplikācija
- 23.
- 24. 24 Operātīvā terapija Indikācijas: Absolūtas – konservatīvā terapija nav efektīva; Stacionēšana plānveida kārtā – ja nav komplikāciju Stacionēšana akūtajā kārtā – ja ir komplikācijas: liels izmērs, akūtas sāpes, inkarcerācija, strangulācija, iekaisums u.c. Vitalās – reti, būtībā cīņa ar komplikāciju sekām
- 25. 25 Operātīvā terapija Kontrindikācijas: Absolūtas: Pacienta vispārējais stāvoklis neļauj pielietot anestēziju Pacients nepiekrīt operācijai Relatīvas: Blakus trūcei ir infekcijas vai iekaisuma pazīmes Kardiopulmonālā nepietiekamība – reponējams trūces saturs palielinās intraabdominālo spiedienu Hemodinamiskā nestabilitāte, kas nav pamatslimības komplikācija Dekompensētas endogēnās saslimšanas, kas nav pamatslimības komplikācija Ja operācija nav iespējama – nepieciešams nēsāt bandāžu
- 26. 26 Preoperatīvi Preoperatīvā sagatavošana: Standarta kā pie plānveida abdominalām operācijām: Higiēnas procedūras Neēst no iepriekšējā vakara Lietot daudz šķidruma iepriekšējā dienā Fortrans +/ Razēšana OP rītā Urīnilgkatetrs +/ i/v līnija Premedikācija: 20.00 Tab.Dormici 7.5mg Tab.Phenazepami 0.5mg Tab.Tavegyli 1mg 7.00 Tab.Dormici 7.5mg Tab.Tavegyli 1mg 30` pirms OP Sol.Promedoli 2% 1ml i/m Anestēzija Parasti vispārējā jaukta
- 27. 27 Laparotomija – herniotomia etherniorraphia Trūces vārti līdz 2.5cm – herniorāfija parasti bez tīkliņa Trūces vārti virs 2.5cm – herniorāfija ar tīkliņu Bez tīkliņa 30-40-49% recidīvs Operācijas lauka 3x apstrāde ar dez.līdzekli Operācijas lauka ierobežošana ar sterilo veļu Incīzija – pie trūces maisa pamatnes Herniotomija
- 28. 28 Tīkliņa izvietojums I Intraperitoneāli Tīkliņs ievietots intraperitoneāli, 4cm tālāk no fascijas malām Fiksēts ar nepārtrauktu matracveida šuvi pie peritoneja Tiešs kontakts tīkliņam un intraabdominālajiem orgāniem Pašreiz prakstiski reti pielietots
- 29. II Retromuskulāri (m.Stoppa) Tīkliņš – ekstraperitoneāli retromuskulāri: retrorektāli (aiz m.rectus abdominis) preperitoneāli 1. Retromuskulārās telpas disekcija: 8-10cm laterāli no linea alba vai defekta malām 5-6cm sup/inf no defekta malām 2. Piešūj tīkliņu: Retrorektāli – laterāli pie m.rectus abdominis mugurējās malas Preperitoneāli – laterāli pie m.tranversus abdominis mugurējās malas Ja defekts <2.5cm, iespējams tīkliņu nepiešūt – to turēs IAS pēc Paskāla likuma, vēlāk – inkorporācija ar blakusaudiem Ja defekts liels – šuves vairākās kārtās 29
- 30. 30 II Retromuskulāri (m.Stoppa) Pie retrorektālās trūces, ja trūce ir liela vai m.rectus abdominis atrofisks – ieteicams ievietot tīklu laterālāk no linea semilunaris – faktiski piešūt tīkliņu preperitoneāli Recidīvi paņēmienam – 5% (254 pacienti, 13gadi)
- 31. 31 III Ar komponentuseparāciju Lielām trūcēm 1. Tiek veikta laterālo muskuļu separācija Virspusējo audu atdalīšana no m.obl.ext fascijas Aponeurosis m.obl.ext. pārgriešana – 2cm laterāli no l.semilunaris M.obl.ext atdalīšana no m.obl.int. Iespējams m.rectus abdominis vairoga pārdalīšana kraniokaudāli 2. Pēc abpusējas separācijas – 20cm mobilizēto audu bez tenzijas 3. Ja audu nepietiek – izmanto tīkliņu, likot to onlay vai underlay Rezultāts: 20% recidivēšana lielām trūcēm Faktiski vienīga iespēja veiksmīgi slēgt ļoti lielās trūces Problemātiski adipoziem
- 32. 32 III Ar komponentuseparāciju
- 33. 33 Laparoskopiski I Transabdomināli 1. Tīkliņšievietots retrorektālajā telpā transperitoneāli 2. Trūces saturs reponēts, adhēzijas pārdalītas 3. Sarullēto tīkliņu ievada caur troakāru vēderdobumā, pārklāj defektu 4cm laterālāk no tā malām 4. Matracveida šuves, kuri jau sagatavoti tīkliņa stūros: diegi ievilkti virs ādas un sasieti virs muskuļa. II Ar komponentu pārdalīšanu 1. Piemērots lielām trūcēm 2. Incīzija 1cm zem XI ribas gala 3. Tiek caururbti m.ext.obl.šķiedras, ievadīts standarta TEP balons 4. Izveidotā telpā ievada 3 troakārus 5. 2cm bilaterāli no l.semilunaris pārdala m.obl.ext. 6. Iespējams izmantot tīkliņu
- 34. 34 II Ar komponentuseparāciju
- 35. 35 Salīdzinājums Laparotomija Laparoskopija Ar tīkliņurecidīvs 9% 360pat., 36mēn Ar tīkliņu recidīvs 13% 360pat., 36mēn Lielākā viena incīzija Mazākās trīs incīzijas Ilgstoša stacionēšana un rehabilitācija Īsāka stacionēšana un rehabilitācija Salīdzinoši izpētīts Maz izpētīts Tehniski primitivākā Tehniski sarežģītākā Nepietiek pētījumu par ilgtermiņa recidīviem Nepietiek pētījumu par ilgstermiņa recidīviem
- 36. 36 Tīkliņu materiāls Jāizvēlasatbilstoši: kontaktam ar visceru infekcijas klātbūtnes trūces izmēram 1. Ekstraperitoneālie: 2. Intraperitoneālie: Ātri inkorporējas audos Visceras saudzējošie Neveido kapsulu Pretadhēziju Veido visceras erozijas un fistulas Inkapsulējas Lielāks abscedēšanas risks
- 37. Ekstraperitoneālie PP – Polypropelen •Starpšķiedram – fibroblastu migrācija ar sekojošo saistaudu proliferāciju un inkorporāciju pie fascijas •Mazāks komplikāciju risks kombinētā materiāla tīkliņiem: ar Vicryl vai Monocryl PE – Polyester •3dimensionālā struktūra •Ļori liels erozijas risks viscerai 37
- 38. 38 Intraperitoneālie Singlet–sheet PTFE –polytetrafluoruethylene Kompozītmateriāls Kombinēts PTFE un PP tīkliņš Novērš adhēziju izveidi PTFE – visceras pusē Satur poras PP – superficiāli Elastīgs Netiek inkorporēts blakusaudos Inkapsulējas Liels inficēšanas risks, tad nepieciešama abscesa ekscīzija Pašlaik pētīti citi materiāli
- 39. 39 Komplikācijas Vispārējie: Asiņošana,viscerālo organu perforēšana, atkarībā no lokalizācijas – asinsvadu un nervu traumēšana Urīnretence, urīnceļu infekcija Hronisko slimību saasināšana, PATE Sāpes Gremošanas traucējumi Specifiskie: ĶI, kas ir būtiska, jo tiek implantēts tīkliņš. Ārstēšana – tīkliņa abscesa (un fistulu) ekszīcija, bieži vienīga iespēja ir likt jauno tīkliņu infekcijas perēklī Tīkliņa pārrāvums, izspilēšana, migrēšana Risks visceras erozijām un fistulu izveidei Recidīvu risks
- 40. 40 Profilakse •Pareiza brūces slēgšana •Adekvātapamošanas pēc anestēzijas •Adekvāts pēcoperācijas periods •Adekvāta brūces dzīšana •Ievērots režīms: •2–3 mēnešus neveikt fizisko slodzi •6 mēnešus saudzēt vēdera ventrālo muskulatūru •Lietot piemēroto bandāžu •Īpaši adipozajiem •Pacientiem, kas veiks fizisko slodzi •Citiem pacientiem ar paaugstināto risku
- 41. Klīniskais gadījums Rīgas AustrumuKlīniskā Universitātes slimnīca Stacionārs Gaiļezers Neatliekamās un Vispārējās ķirurģijas klīnika
- 42. 42 Pacients P.F. Vīrietis,58 gadi Dzīves vieta: Salaspils nov. Darba sfēra: rūpniecība, viegls fizisks darbs Iestāšanas datums: 06.08.12 Izrakstīšanas datums: 25.08.12 Pacientu nosūtīja: RAKUS • Status praesens subjectivus: • Strutainie izdalījumi no pēcoperācijas brūces “jau dažus” mēnešus • Anamnesis morbi: • Pacientam pirms 1 gada veikta vidējā augšējā laparotomija, brūce slēgta ar PP tīkliņu • Pēc “dažiem” mēnešiem – ap pēcOP brūci sāka veidoties izspilējums, kas pieauga izmērā un sāka vilkt staigājot • “Jau dažus” mēnešus strutainie izdalījumi no pēcOP brūces
- 43. 43 Anamnesis morborum 1. Operācijas: 1.kuņģa pārciālā rezekcija sakara ar čūlas perforāciju, augšējā mediānā laparotomijas brūce slēgta, izmantojot PP tīkliņu (vasara 2011.) 2. Nopietnas endogēnās, infekcijas, ST slimības, traumas noliedz 3. Medikamentu lietošanu vai nepanesamību, hemotransfūzijas noliedz • 07.08.12 – EGDS – kuņģa stumbra eritematozā gastropātija •Smēķē >30 gadus, 2-3paciņas/dienā
- 44. 44 Objektīvi iestāšanas brīdī •Kontakts adekvāts,apziņa skaidra •Hemodinamiski stabils •AT 110/90mmHg •P-80x/min, labā pildījuma, ritmisks •Elpo brīvi 13x/min, auskultatīvi abpusēji novājināta vezikulāra elpošana bez trokšņiem •Āda sausa, silta Vēders mīksts, palpatori nesāpīgs Peristaltika izklausāma Peritoneum kairinājuma simptomi negatīvi Muskuļrezistences nav Izpilējums vēdera priekšējā sienā •Gļotādas labi caurasiņotas •Mēle valga, aplikta •Perifērās tūskas nav •L/m nepalpē •Virspusējo tromboflebītu nekonstatē •Nieru rajons apklauvējot – nesāpīgs Pēc pacienta vārdiem – vēderizeja vakar
- 45. 45 Izspilējums objektīvi Formaun novietojums: Centrāli novietots, aizņem prakstiski visu vēderu Apaļīga forma, stāvot – veidojums vilkts uz leju 23cm Ø Virsma Brūce pēc augšējās mediānās laparotomijas Iekaisums: apsārtums, redzams asinvadu zīmējums Baltās nesmaržīgas strutas, kas nāk no 3 fistulas atverēm Konsistence Pildīts ar nereponējamiem mīkstiem audiem un asinsvadiem Perkutori lokāli timpanīts, auskultatīvi tajā zonā – vāja peristaltika un palpējama izmainīta konsistence Trūces vārti neidentificējami Uz klepu un Valsalvanga paņēmienu reakcijas nav.
- 46. 46 Uzņemšanas nodāļā –06.08.12 Pilna asins aina ↑ Leu – 9.85 (10e3/mkL) ↑ Mo – 1.04 (10e3/mkL) Bioķīmiskie testi ↑ CRO – 218.8 mg/L ↑ AST – 39 U/L Er – 4.58 (10e6/mkL) Hb – 12.8g/dL ↓ Kreatinīns – 46 mkmol/L ↑ Glikoze – 6.35mM ↓ Ht – 38.3% MCV – 83.6 fL Kopējais bilirubīns – 6.4 mkmol/L Tiešais bilirubīns – 3.8 mkmol/L Tr – 347 (10e3/mkL) Kālijs – 3.69mM EKG Asinsgrupa Sinusa ritms, 83x/min A (II) Traucēta i/v vadīšana Rh(D) pozitīvs USG abdominis Visu priekšējo sienu aizņem milzīgā trūce Maisā – zarnu cilpas, starp kurām brīvs šķidrums AntiEr antivielas nav atrastas
- 47. 47 Darba diagnoze Herniapostoperativa ex laparotomiam medianam superioram purulenta irreponibilis incarcerata Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā
- 48.
- 49.
- 50. 50 Izmēklējumi Asins uzsējums– 07.08.12 Aerobā m/f nav augusi Anaerobā m/f nav augusi Urīna izmēklēšana – 07.08.12 Bez izmaiņām Brūces (fistulas atveres) izdalījumu m/b izmeklēšana – 08.08.12 Staph.aureus 500 000 kvv/ml Rezistences pret a/b nav EGDS – 07.08.12 BV gļotāda sārta, kardija neslēdzas. Kuņģis pēc rezekcijas Billroth II Stumbra gļotāda vielgi pastoza Anastamoze ar viegli hiperēmētu gļotādu Pāreja pa pievadošo un novadošo cilpu brīva Slēdziens: kuņģa stumbra hiperēmiskā gastropātija Pat.histoloģiskais slēdziens: aktīvs iekaisums kuņģa stumbrā. HP negatīvs
- 51. 51 Zarnu pasāža ar Rtg– 13.08.12 Slēdziens: •Lielā vēdera priekšējās sienas trūce, kas satur tievo zarnu cilpas •Pasāža pa tievām zarnām nav traucēta 9.00 •Pārskata – gaisa/šķidruma līmeņus neredz. BV, kardijas pasāža brīva. Stāvoklis pēc Billroth II rezekcijas. Kuņģa stumbrs neliels, krokojums saglabāts, peristaltika redzama. Evakuācija caur anastamozi nav traucēta. Daļēji pildas pievadošā cilpa. Novadošas cilpas un tievās zarnas pasāža netraucēta. Lielā vēdera priekšējās sienas trūce, kur atrodas zarnu cilpas. 11.00 •Kuņģis iztukšojies. Tievās zarnas pildījušas līdz ileum cilpām. Atsevišķas cilpas trūces maisā – šaurākas, ar reducēto peristaltiku. Pārliecinoši t.z.salipšanu neredz 14.20 •Kontrastviela līdz tievo zarnu distalājām cilpām, no kuram daļā – trūces maisā. Iekrāsojas ileocekālā pāreja, caecum, daļa no col.tranversum.
- 52. 52 Indikācijas operācijai: Terapija Režīms – nodaļas Diēta – 1 Medikamenti: I/v šķidruma–elektrolītu terapija I/v a/b terapija Sol.Augmentini Sol.Metronidasoli Tab.Tavegyl Absolūtas Inficēts implants ar Staph.aureus– tīkliņš vēderdobuma priekšējā sienā No abscesa 3 fistulas ar purulentu eksudāciju Milzīga irreponibla ventrālā postOP trūce ar inkarcerāciju Iekaisums trūces maisā – brīvs škidrums starp zarnu cilpām Liels sepses risks Infekcijas perēklis svešķermenī CRO 218.8→57.8, prokalcitonīns 0.09 Plānveida steidzamības kārtā
- 53. Operatio – 16.08.12 10.35-14.00 Herniolaparotomia. Tīkliņa,fistulu un ligatūru ekscīzija. Trūces vārtu malu ekscīzija visa garumā. Herniorāfija ar Parietex 30x20cm tīkliņu. Zemādas drenāža
- 54. 54 Preoperatīvi Premedikācija: 20.00i/v Tab.Midozolami 7.5mg Tab.Phenazepami 0.5mg Tab.Tavegyli 1mg 7.00 i/v Tab.Midozolami 7.5mg Tab.Tavegyli 1mg 30` pirms OP Sol.Promedoli 2% 1ml i/m Sol.Cephtriaxoni 2g i/v Anestēzija: Vispārējā jauktā Kontrastēšana: Caur virspusējām fistulu atverēm ievadīts metilēnzilais 30ml
- 55. 55 Operācijas apraksts Pozicionēšana Apgriezta Trandelenburga pozīcija Operācijas lauka apstrāde 0.5% Hlorheksidīns 3 reizes Incīzija Veselu audu robežās virs trūces maisa Ekscidē audus veselu audu robežās kopā ar fistulām virs trūces Ienāk vēderdobumā virs trūces maisa mediāni, to revidē: Serozs eksudāts, evakuē Zarnas tūskainas, dzīvotspējīgas Starp zarnu cilpām – metilēnzilais Identificē PP tīkliņu Daļēji iekapsulēts Redzams metilēnzilais Redzama fistulas izeja vēderdobumā Redzams strutains eksudāts
- 56. 56 Ekscīzija •Ekscidē trūces maisukopā ar tīkliņu veselu audu robežās •Trūces saturu – tievās zarnas cilpas un lielo omentu – reponē •Trūces vārti ap 30cm Polypropele tīkliņš
- 57. 57 Atkārtota dezinfekcija Atkārtotimazgā vēderdobuma sienu Nomaina sterilo veļu Nomaina instrumentu komplektu Atkārertota roku mazgāšana sterilam personālām Brūces malu dezinfekcija ar Hlorheksidīnu 0.5% Rūpīgā trūces vārtu malu hemostāze
- 58.
- 59. 59 Parietex tīkliņš 30x20cm Kompozīttīkls Invaginētas malas 3D Polyester – izturība Kolagēns – hidrofīls, pret adhēzijām un apgrūtina implantāciju infekcijai Fiksē ar Vicryl 0 un 2 divās kārtās pie laterāliem muskuļiem
- 60.
- 61.
- 62.
- 63.
- 64.
- 65. 65 Brūces slēgšana Hemostāzezemādai 2 aktīvās aspirācijas drenas zemādai Šuves zemādai Prolene Šuves zemādai Dafilon Sterils pārsējs, bandāža Slimnieks stacionēts nodaļas intensīvajā palātā
- 66.
- 67. 67 Pēcoperācijas diagnoze Herniapostoperativa parietis anterioris abdominis. Suppuratio vulnuris cum fistulae ligaturae. Prolēna tīkla suppurācija
- 68. 68 Perioperatīvi OP Rādītajs 06.08.12 15.08.12 17.08.1218.08.12 20.08.12 24.08.12 Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑13.7 ↑23.9 ↑21.7 ↑10.0 ↑12.1 Er 10e6/mkL 4.58 4.41 5.16 4.1 3.67 3.99 g/dL 12.5 12 14.1 11.2 ↓9.98 ↓10.8 ↓38.3% ↓37.3% 43.7% ↓34.1% ↓30.6% ↓33.5% 83.6 84.6 84.6 83.3 83.4 83.9 ↑17.5% ↑17.0% ↑15.9% ↑16.2% ↑17.8% ↑18.2% 347 ↑587 ↑607 ↑523 398 ↑431 Hb Ht MCV fL RDW Tr ESR 10e3/mkL mm/st ↑82
- 69.
- 70. 70 Postoperatīvi 1.pēc OPdiena: Serozā eksudācija no drenām dx 250ml un sin 120ml Sāpes nelielas Staigā, diēta – 0, visu laiku bandāžā, daudz smēķē Infūzā, pretsāpju (t.s.Promedol), a/b terapija 2.pēc OP diena Serozā eksudācija no drenām dx 400ml, no sin nav Sāpes noliedz Staigā, diēta – tume, ļoti daudz smēķē Pievienots Clonazepam – miega traucējumi 4.pēc OP diena Serozā eksudācija no drenām dx 10ml, no sin nav – drenas izņemtas 1.pārsiešana: brūce dzīst primāri, ĶI pazīmju nav Sāpes noliedz Staigā, diēta – 1a, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē Pievienots: Senada, Bisacodyl
- 71. 71 Postoperatīvi 5.pēc OPdiena: Sūdzību nav Pirmā vēderija Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē 6.-12.pēc OP diena Nestimulēta vēderizeja katru dienu Regulāra pāsrsiešana – brūces dzīst primāri, ap 8.dienu – minimālā serozā eksudācija no brūces apakšējās malas – m/b Staph.epidermidis 10000 kvv/ml, eksudācija spontāni pazūd ap 10. pēcOP dienu Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē 13.pēcOP dienā – izrakstīts no stacionāra apmierinošā stāvoklī
- 72. 72 Ambulatori Rekomendācijas: Regulārākontrole nodaļā un pārsiešana Šuves noņemt pēc nedēļas nodaļā Atteikties no fiziskās slodzes 1 gadu Ievērot saudzējošo diētu 2 mēnešus Nēsāt bandāžu Atrasties ģimenes ārsta kontrolē Lietot: Tab.Amoxyclavi
- 73. 73 Apkopojums un secinājumi Slimība plaši izplatīta un bieži sastopama ķirurģiskā profila nodaļās Vienīga efektīvā ārstēšana – ķirurgiska, slimībai tieksme progresēt Pacienti bieži nevēršas pēc med.palīdzības sākumetapos Nav universālās tehniskās pieejas, katra operācija ir individuāla Nav “ideāla” implanta Liels recidīvu risks, īpaši vēlīnajos gadījumos Lielas izmaksas
- 74. 74 Izmantoto avotu saraksts RAKUS Gaiļezers materiāli Lekcijas Prof.Gardovska lekcijas RSU MF4, 2012 Prof.Kolīša lekcijas RSU MF3, 2011-2012 Grāmatas: Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, 1128-1136 Burkitt e.a. – Essential Surgery, 3 international ed., 2002, Churgchill Livingstone, 636-637 Cuschieri e.a. – Clinical Surgery, 1ed., 1996, Blackwell Science, 198-200 Ethicon – Wound Closure Manual, 1ed., 2005, Ethicon, 2-8 Lafferty e.a. – Concise Surgery, 1ed., 1998, Arnold, 312-313 Pieknik – Suture and Surgical Hemostasis A Pocket Giude, 1ed., 2006, Saunders, 1-42 et 123-170 Sherris e.a. – Essential Surgical Skills, 2ed., 2004, Saunders, 10-18 Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 28-34 et 438-444 Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 2 изд., 1996, 203-226 Internetresursi http://www.covidien.com/autosuture/pagebuilder.aspx?topicID=157720/, 07.10.12 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421016/, 05.10.12 http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview, 06.10.12
- 75. Diskusija Paldies par uzmanību AleksandrsŠapovalovs, RSU MF4