Koding ICD-10 melibatkan proses translasi diagnosis, prosedur, dan pelayanan ke dalam kode numerik dan alfanumerik untuk pelaporan statistik dan pembayaran klaim asuransi. Hal ini memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis dan bahasa Inggris yang memadai. Proses koding melibatkan analisis dokumen medis, mengidentifikasi diagnosis utama, dan menggunakan Volume 1 dan 3 ICD-10 untuk menentukan kode yang tepat. Pedoman koding m

1. LEAD TERM & TATA CARA
KODING ICD-10
Lily Kresnowati

2. KODING
• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa
maupun pelayanan ke dalam kode numerik
dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan
statistik dan reimbursement.
• Membutuhkan pengetahuan tentang
terminologi medis menyangkut diagnosis, dan
prosedur untuk dapat mengalokasikan kode
secara akurat
• Bahasa Inggris yang memadai, terutama
terkait letak anatomik dan istilah2 medis

3. PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
– Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding

4. ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat
diagnosis
Bagian RM yang dianalisis :
• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
• Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)

5. PEDOMAN SEDERHANA DALAM
KODING
1. Identifikasi tipe pernyataan
yang akan di-kode
2. Lihat lead term  Vol 3
3. Baca seksama & ikuti petunjuk
catatan yang muncul di bawah
lead term

6. PENGGUNAAN Volume 3
(ALPHABETICAL INDEX)
1.Perhatikan struktur diagnosis 
lead term
2.Tentukan penggolongan lead term
dalam bagian yg sesuai (Vol.3)
3.Perhatikan catatan & cross-
reference (Vol.3)

7. PEDOMAN SEDERHANA DALAM
KODING
4. Baca istilah yg terdapat dlm tanda
kurung “( )” sesudah lead term
5. Ikuti secara hati-hati setiap ‘cross -
references’ dan perhatikan ‘see’ & ‘see-
also’ yg ada dlm indeks
6. Lihat daftar tabulasi (Vol.1) untuk
melihat kode yg paling tepat. Bila ada .-
 cari karakter ke-4
7. Ikuti ‘inclusion’ dan ‘exclusion’ Kode

8. Apakah Lead term ?
Lead Term atau Main Term adalah kata
kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera,
dll) utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan

9. Letak Anatomik bukan ‘lead term’
• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik
sebagai ‘lead term’ maka akan muncul
istilah ‘see condition’ yang berarti coder
harus merujuk pada kondisi si pasien dan
bukan letak anatomiknya.
• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda

10. Cerebral — see condition
Cerebritis — see Encephalitis
Cerebrohepatorenal syndrome Q87.8
Cerebromalacia (see also Softening, brain)
G93.8
Cerebroside lipidosis E75.2
Cerebrospasticity (congenital) G80.0
Cerebrospinal — see condition
Cerebrum — see condition
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Alphabetical index , C.

11. LEAD TERM
Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat
dirujuk menggunakan istilah ‘congestive’ ataupun
‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaitu
I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term –
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

12. Congestive Heart Failure
Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - - acute pulmonary edema — see Failure,
ventricular, left
- - - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

13. Congestion, congestive (chronic) (passive)
- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

14. I50 Heart failure
Excludes: complicating:
• abortion or ectopic or molar pregnancy (O00–O07, O08.8)
• obstetric surgery and procedures (O75.4)
• due to hypertension (I11.0)
• with renal disease (I13.-)
• following cardiac surgery or due to presence of cardiac
prosthesis (I97.1)
• neonatal cardiac failure (P29.0)
I50.0 Congestive heart failure
Congestive heart disease
Right ventricular failure (secondary to left heart failure)
– Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory
system.

15. Cara Menggunakan ICD-10
Diagnosis
Utama
(Lead Term)
Volume 3
ICD-10
Volume 1
ICD-10
Kode Penyakit

16. INGAT KONVENSI TANDA BACA
• Inclusion term
• Exclusion term
• Glossary descriptions
• Tanda kurung/ Parentheses ( )
• Kurung besar/ Square brackets [ ]
• NOS (Not Otherwise Specified)
• NEC (Not Elsewhere Classified)
• And & Point Dash (.-)
• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)