Pengenalan Kaidah Koding INA CBG & Teknis Audit Klaim @ Bintan Lagoon Resort, Lagoi, 4-6 Nov 2015

1. PEDOMAN PENCATATAN /
PEREKAMAN INFORMASI
DIAGNOSTIK
Lily Kresnowati

2. PEDOMAN PEREKAMAN INFORMASI
DIAGNOSTIK UNTUK SINGLE-CONDITION
ANALYSIS DATA MORBIDITAS *
1. General :
praktisi asuhan kes. yg bertgg jwb atas asuhan
pasien  Pilih kondisi utama dan kondisi lain.
Informasi ini harus disusun secara sistematis
menggunakan metode perekaman standar
2. Detail & spesifisitas:
Tiap pernyataan diagnostik harus se-informatif
mungkin agar dapat mengklasifikasi sesuai
kategori spesifik
* Cara mencatat diagnosis dalam rekam medis

3. Contoh-contoh pernyataan diagnostik yang spesifik
antara lain :
• Transitional cell carcinoma of trigone of bladder
• Acute appendicitis with perforation
• Diabetic cataract, insulin-dependent
• Meningococcal pericarditis
• Antenatal care for pregnancy-induced
hypertension
• Diplopia due to allergic reaction to antihistamine
taken as prescribed

4. 3. Simptom, Diagnosis Tak Pasti
Bila sampai akhir episode pelayanan tak ada
diagnosis pasti, maka perlu rekam informasi
dengan spesifisitas tertinggi dan kondisi yg
diketahui perlu diperiksa atau dirawat. Hal ini
dapat dilakukan dengan menyatakan gejala,
temuan abnormal atau masalah, daripada
menyatakan diagnosis sbg
 possible, questionable, atau suspected
manakala telah dipertimbangkan, namun
belum dapat ditegakkan
*akan dijelaskan pd Pedoman Koding

5. 4. Kontak dengan pelayanan kesehatan utk
alasan non-morbid
Untuk episode dimana seseorang yang tidak
(dlm keadaan) sakit membutuhkan atau
menerima pelayanan terbatas.
Bab XXI menyediakan kategori yg sangat luas
untuk mengklasifikasi keadaan tersebut ;
referensi pada bab tsb menunjukkan rincian
yg dibutuhkan utk dapat mengklasifikasi
sesuai kategori
*akan dijelaskan pd Pedoman Koding

6. Berikut contoh diagnosis yang ‘non-morbid’
• Monitoring of previously treated conditions
• Immunization
• Contraceptive management, antenatal and
post-partum care
• Surveillance of persons at risk because of
personal or family history
• Examinations of healthy persons, e.g. for
insurance or occupational reasons
• Requests for advice by persons with social
problems

7. 5. Kondisi Ganda
 Pilih kondisi yg paling parah, atau
yang membutuhkan sumber daya paling
besar, atau paling dominan sbg “main
condition”, yang lain sebagai “other
condition”
 bila tdk ada yg predominan, gunakan
istilah “multiple fractures, multiple head
injuries atau HIV disease resulting in
multiple infections “ diikuti dengan
daftar kondisi (rinciannya)

8. 6. Kondisi akibat sebab luar
Bilamana suatu kondisi berupa cedera,
kecelakaan atau akibat dari sebab luar
terekam, adalah penting untuk
menggambarkan keduanya secara utuh; baik
kondisi cedera-nya maupun keadaan yang
menyebabkannya.
 kode ganda; kode utama untuk cedera atau
keracunan yang diderita, dan kode tambahan
utk menjelaskan sebab luar, meliputi jenis
sebab luar, tempat kejadian (place of
occurence) dan aktivitas saat kejadian.
 epidemiologi guna upaya pencegahan dan
penanggulangan cedera dan keracunan.
 reimbursement asuransi untuk kecelakaan
kerja, atau lalu lintas.

9. Contoh-contoh diagnosis cedera dan sebab
luarnya :
• “fracture of neck of femur caused by fall due
to slipping on greasy pavement”
• “cerebral contusion caused when patient lost
control of car, which hit a tree”
• “accidental poisoning – patient drank
disinfectant in mistake for soft drink”
• “severe hypothermia – patient fell in her
garden in cold weather”

10. 7. Sequelae
 Bila pengobatan yang diberikan adalah
untuk gejala sisa dari suatu penyakit (misalnya
stroke/cerebrovascular accident), maka
dinyatakan sbg sequelae of .... disertai bukti
atau keterangan bahwa penyakitnya sendiri
telah sembuh.
 Bilamana sekuelae multipel, sdg
pengobatan atau pemeriksaan tidak secara
predominan ditujukan pada salah satu dari
sekuela tersebut, maka, pernyataan “sequelae
of cerebrovascular accident” atau “sequelae of
multiple fractures” dapat diterima.

11. Contoh penulisan sequelae:
• “deflected nasal septum – fracture of nose in
childhood”
• “contracture of Achilles tendon – late effect of
injury to tendon”, atau
• “infertility due to tubal occlusion from old
tuberculosis”