Downloaded 15 times
Тема_3_блок_3
- 1. Вывихи локтевого сустава Вывихилоктевого сустава – вторые по частоте после вывихов плеча и фаланг пальцев. Они бывают закрытыми и задними. Вывих локтевого сустава без перелома называется «простым», с переломом – «сложным». Вывихи локтевого сустава классифицируются согласно направлению смещения, называясь: задний, заднелатеральный, заднемедиальный, латеральный, медиальный и дивергирующий (расходящийся). Ключевым моментом в диагностике является отношение вывиха к «простому» или «сложному». Чаще встречается задние вывихи (рис.22). Медиальная коллатеральная связка, состоящая из передней косой и задней косой связок, является главным стабилизатором локтевого сустава, обеспечивая 54% его вальгусной стабильности. В то время как костное сочленение обеспечивает 33% стабильности. Головка лучевой кости является самым важным вторичным стабилизатором. При вывихе происходит разрыв капсулы сустава, разрыв медиальной коллатеральной связки, разрыв латеральных связочных структур, разрывы различной протяжѐнности мышц пронаторов и плечевой мышцы. Механизм травмы. Задний вывих локтевого сустава обычно является результатом падения на руку при разогнутом локтевом суставе. Анатомический морфотип полулунной вырезки может предрасполагать к вывиху предплечья. Установлено, что центральный угол полулунной вырезки значительно больше в группе пациентов, которые имели вывихи локтя в сравнении с нормальной группой. Диагностика. Закрытые задние вывихи локтевого сустава редко сопровождаются повреждениями сосудов. В то время как открытые и/или передние вывихи чаще сопровождаются сосудистыми повреждениями. При открытых вывихах плечевая артерия повреждается вследствие форсированного чрезмерного разгибания. Этому повреждению часто сопутствует травма срединного нерва. Нейропраксия возникает в 20% случаев и обычно вовлекает локтевой или срединный нервы. Повреждения локтевого нерва отмечаются в 14% всех вывихов локтя у взрослых, и значительно чаще наблюдаются при аналогичной травме, сочетающейся с переломом медиального надмыщелка плеча, у детей. Когда нормальный локтевой сустав находится в положении полного разгибания, верхушки локтевого отростка, медиального и латерального надмыщелков плеча формируют прямую линию (линия Гютера). При сгибании нормального локтевого сустава под углом 90, локтевой отросток находится в оси с мыщелками, однако его верхушка располагается несколько кзади от плоскости, образованной надмыщелками плечевой кости. При задних вывихах можно пальпировать вогнутость полулунной вырезки. Увеличение степени сгибания локтевого сустава усиливает выстояние локтевого отростка (рис.23). Если при пальпации оба надмыщелка и кончик локтевого отростка находятся на одной плоскости и треугольник Гютера сохраняет равнобедренность, у больного, скорее всего, имеется надмыщелковый Рис.23 Рис.22
- 2. перелом. В товремя как при заднем вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от этой плоскости и треугольник Гютера потеряет равнобедренность Передние вывихи встречаются значительно реже задних. Это повреждение возникает при ударе по согнутому локтю, приводящему к смещению локтевого отростка кпереди. При этом вывихе повреждение проходящих вблизи сустава сосудов и нервов происходит намного чаще, чем при заднем, что делает его более тяжелым повреждением. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. Локтевой сустав обычно полностью разогнут. Часто сзади удается пальпировать ямку локтевого отростка на дистальном отделе плечевой кости. Рентгенография (рис.24). Необходимо сравнить рентгенограммы до- и после вправления вывиха, чтобы исключить сопутствующие переломы. Способ вправления заднего вывиха. Пациент лежит на кушетке лицом вниз. Согнутая в локтевом суставе рука свешивается с края стола. Врач выполняет осторожную тракцию за запястье по длине предплечья в течение нескольких минут. Как только локтевой отросток начинает смещаться книзу, врач оказывает давление на локтевой отросток для того, чтобы переместить его дистально и кпереди, что позволяет добиться репозиции (рис. 25). Оценка стабильности производится проверкой пассивного объѐма движений в суставе из полного разгибания до 30 сгибания. Отсутствие при этом подвывиха говорит о стабильном вправлении. Во время репозиции плечевая артерия, срединный и локтевой нервы особенно уязвимы и могут ущемляться. Отсутствие пульса на лучевой артерии не исключает попытки закрытого вправления. Однако если артериальный кровоток не восстанавливается после репозиции и перфузия кисти неудовлетворительная, больного необходимо готовить к операции восстановления артериального кровотока с помощью трансплантата из большой подкожной вены. Если перфузия предплечья и кисти значительно снижена из-за отѐка, показана передняя фасциотомия для снижения риска ишемической контрактуры Фолькмана. Причиной неудачи закрытой репозиции могут быть: ущемление в суставе фрагмента медиального надмыщелка, хрящевого или костно-хрящевого фрагмента. Контрольная рентгенография и оценка стабильности. Обычно локтевой сустав стабилен при 90 и более сгибания. Является важным, остаѐтся ли он стабильным после вправления при 30 сгибания. Если нестабильность возникает после репозиции при 30сгибания, необходимо перевести предплечье в положение максимальной пронации, что усилит напряжение медиальной коллатеральной связки, препятствующей постеро-латеральной Рис. 24 Рис. 25
- 3. сублюксации. В этомположении конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети плеча. На контрольных рентгенограммах через гипсовую повязку необходимо исключить возможные признаки подвывиха в суставе: расширение и неровность суставной щели, несоответствие осей костей, образующих локтевой сустав. Упорная нестабильность при простых вывихах может указывать на интерпозицию мягких тканей или костно-хрящевого фрагмента. Дальнейшее лечение. Иммобилизацию продолжают в течение 10-14 дней, после чего разрешают движения в локтевом суставе, желательно в брэйсе, снижающем нагрузку на медиальный отдел сустава. Более продолжительная иммобилизация вызывает значительные флексионные контрактуры. Осложнения: вальгусная нестабильность, заднелатеральная нестабильность и повторяющиеся вывихи, выраженные контрактуры, гетеротопические оссификаты, артроз локтевого сустава. ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ Подвывих головки лучевой кости из еѐ ложа, образованного кольцевидной связкой, является довольно распространѐнной травмой среди детей от 2 до 6 лет. За рубежом его называют «повреждением, причинѐнным, няней». Предрасположенность этот возраста к подобным повреждениям объясняется сферической формой и хрящевой консистенцией головки. Механизм травмы. Подвывих головки лучевой кости является, главным образом, результатом внезапной тяги за руку, например, чтобы предотвратить падение ребѐнка. Головка лучевой кости подвывихивается при форсированной тракции за руку, разгибании локтевого сустава и пронации предплечья. Кольцевидная связка либо разрывается, либо соскальзывает с головки лучевой кости, позволяя головке подвывихнуться. После прекращения тяги за руку, связка остаѐтся интерпонированной между головкой лучевой кости и головочкой плечевой кости. Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать травматический подвывих головки лучевой кости у детей от еѐ врождѐнного вывиха и от повреждения Монтеджи (поднадкостничный перелома диафиза локтевой кости и вывих/подвывих головки лучевой кости). Клиническая картина. Предплечье травмированной конечности находится в положении пронации и слегка согнуто. Определяется болезненность по его переднемедиальной поверхности над проекцией головкой лучевой кости. Рентгенография. Рентгенография при подозрении на подвывих головки лучевой кости необходима, главным образом, для исключения сопутствующих переломов (повреждение Монтеджи). При подвывихе головки лучевой кости на рентгенограмме в боковой проекции не будет нарушений во взаимоотношениях осей головочки плеча и центральной оси лучевой кости. Взаимное расположение локтевой и лучевой костей будет указывать на пронационное положение предплечья. Способ вправления (рис 28). Интерпонированная кольцевидная связка может быть переведена в нормальное положение обычной супинацией предплечья при разгибании локтевого сустава. Локтевой сустав ребѐнка сгибается до угла 90. Одна рука врача захватывает предплечье выше лучезапястного сустава. Рука ассистента Рис 28
- 4. фиксирует нижнюю третьплеча для предотвращения ротации плечевого сустава. Большой палец другой руки врача размещается в области головки луча для еѐ пальпации и давлении на неѐ в заднем направлении, при настойчивой супинации и разгибании предплечья. После того, как рука ребѐнка переводится в положение полной супинации, может быть слышен щелчок вправления. Ребѐнок должен сразу почувствовать прекращение боли. Этот способ как бы «ввинчивает» головку лучевой кости в кольцевидную связку. Лечение после вправления. При первом случае подвывиха иммобилизацию руки можно не проводить. Если вправление осуществлялось более чем через 12 часов после возникновения вывиха, необходима иммобилизация локтевого сустава шиной до верхней трети плеча при сгибании локтевого сустава до 90и полной супинации предплечья в течение 10 дней. Если у ребѐнка было 3 повторяющихся подвывиха, необходима иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3 недель.